HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIALPROBLEMA DE SALUDPROBLEMA DE SALUD

FACTOR DE RIESGO FACTOR DE RIESGO

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Dr. . Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDr. . Jorge Osvaldo Mandina Llerena Especialista de 1er Grado Medicina Especialista de 1er Grado Medicina

InternaInterna Dr. Ronni AguilarDr. Ronni Aguilar Medico ELAMMedico ELAM jmandina@infomed.sld.cujmandina@infomed.sld.cu

Autores:

La La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los de las condiciones que afectan la salud de los

individuos y las poblaciones en todas partes del individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una mundo. Representa por sí misma una

enfermedad, como también un factor de riesgo enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, importante para otras enfermedades,

fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro

Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye

significativamente a la Retinopatíasignificativamente a la Retinopatía

La Hipertensión Arterial es definida como La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 presión arterial diastólica (PAD) de 90

mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas desaparición de los ruidos), o ambas

cifras inclusive. Esta definición es cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están aplicable a adultos. En los niños están

definidas, según su edad, otras cifras de definidas, según su edad, otras cifras de

presión arterialpresión arterial

Hipertensión Sistólica AisladaHipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65 más frecuente en personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la

PA diastólica es < de 90 mmHg.PA diastólica es < de 90 mmHg.Hipertensión de la Bata BlancaHipertensión de la Bata Blanca : Se : Se

consideran con este tipo de hipertensión consideran con este tipo de hipertensión a las personas que tienen elevación a las personas que tienen elevación

habitual de la PA durante la visita a la habitual de la PA durante la visita a la consulta del medico, mientras es normal consulta del medico, mientras es normal

su PA en el resto de la actividades .su PA en el resto de la actividades .

Hipertensión Refractaria o ResistenteHipertensión Refractaria o Resistente: Es : Es aquella que no se logra reducir a menos aquella que no se logra reducir a menos

de 140/90 mmHg con un régimen de 140/90 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogas en adecuado terapéutico con tres drogas en

dosis máximas, siendo una de ellas un dosis máximas, siendo una de ellas un diurético.diurético.

Hipertensión MalignaHipertensión Maligna: Es la forma mas : Es la forma mas grave de HTA ; se relaciona con necrosis grave de HTA ; se relaciona con necrosis

arteriolar en el riñón y otros órganos. arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y Los pacientes tiene insuficiencia renal y

retinopatía hipertensiva grado II –IV.retinopatía hipertensiva grado II –IV.

. CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL(SEGÚN CIFRAS)

PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAS *(Según VII Reporte del JNC-2003)

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Normal Menos de 120 y Menos de 80

Prehipertensión 120-139 o 80-89Hipertensión**

Grado 1 140-159 o 90-99

Grado 2 160 o mas o 100 o

Estadio 1 Estadio 1 (discreta)(discreta)

140 – 159140 – 159 90 – 9990 – 99

Estadio 2Estadio 2

( moderada)( moderada)160 – 179160 – 179 100 – 109100 – 109

Estadio 3 Estadio 3 (severa)(severa)

180- 209180- 209 110 – 119110 – 119

Estadio 4 Estadio 4

(muy (muy severa)severa)

210 y más210 y más 120 y más120 y más

Hipertension EstadiosHipertension Estadios

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTAEN PACIENTES CON HTA

Tabaquismo Tabaquismo DislipidemiasDislipidemias Diabetes mellitus.Diabetes mellitus. Edad: Por encima de 55 años (hombres)Edad: Por encima de 55 años (hombres) Por encima de 65 anos (mujeres) Por encima de 65 anos (mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular Historia familiar de enfermedad cardiovascular

(Mujeres por debajo(Mujeres por debajo de 65 y hombres por debajo de 55 años). de 65 y hombres por debajo de 55 años). Inactividad física ( Sedentarismo)Inactividad física ( Sedentarismo) Microalbuminuria o filtrado glomerular < 60 ml/mtoMicroalbuminuria o filtrado glomerular < 60 ml/mto Obesidad (IMC = o > 30) Obesidad (IMC = o > 30)

Manifestaciones de enfermedad Manifestaciones de enfermedad de órganos diana.de órganos diana.

CardiacoCardiaco --Evidencia clínica, ECG Evidencia clínica, ECG ó radiológica de enf. ó radiológica de enf. Coronaria.Coronaria.

-Hipertrofia ventricular -Hipertrofia ventricular izquierda por ECG ó izquierda por ECG ó por Eco cardiografía.por Eco cardiografía.

-Disfunción ventricular -Disfunción ventricular izquierdaizquierda

-Insuficiencia cardiaca.-Insuficiencia cardiaca.

Cerebro VascularCerebro Vascular -A T I-A T I

-Trombosis ó -Trombosis ó Hemorragia cerebralHemorragia cerebral

Vascular Vascular periféricaperiférica

-Ausencia de uno o -Ausencia de uno o más pulsos mayores más pulsos mayores en extremidades en extremidades (excepto la dorsal (excepto la dorsal del pie), con o sin del pie), con o sin claudicación claudicación intermitente.intermitente.

- Aneurisma.- Aneurisma.

RenalRenal -Creatinina sérica -Creatinina sérica = ó mayor de 130 = ó mayor de 130 mcm/l(1,5 mg/dl).mcm/l(1,5 mg/dl).

-Proteinuria (1 ó -Proteinuria (1 ó más)más)

-Microalbuminuria-Microalbuminuria

RetinopatíaRetinopatía -Hemorragias o -Hemorragias o exudados, con o exudados, con o sin papiledemasin papiledema

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.CONDUCTACONDUCTA

-Estadio 1-Estadio 1

(140 – 159/ (140 – 159/ 90 – 99)90 – 99)

Estadio 2,3 Estadio 2,3 y 4 y 4 (160/100)(160/100)

ModificModifica ción a ción de Est. de Est. De vida De vida (por 12 (por 12 meses)meses)

Tto. Tto. FarmacFarmacoló - oló - gico y gico y Mod. Mod. De Est. De Est. De vidaDe vida

Modifica Modifica ción de ción de Est. De Est. De vida (por vida (por 6 meses)6 meses)

Tto. Tto. FarmacoFarmacoló -gico y ló -gico y Mod. de Mod. de Est. De Est. De vidavida

Tto Tto farmacolfarmacológico y ógico y Mod. De Mod. De est. de est. de vidavida

Tto. Tto. FarmacoFarmacoló -gico y ló -gico y Mod. de Mod. de Est. De Est. De vidavida

CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

A.- HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL O PRIMARIA (90 A 95 % )

B.- HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA (5 A 10 %)

De causa secundaria

RENAL:RENAL:GlomerulonefritisGlomerulonefritisPielonefritisPielonefritisNefritis intersticialNefritis intersticialNefropatía diabéticaNefropatía diabética

OBSTRUCTIVAS:OBSTRUCTIVAS:HidronefritisHidronefritisRENOVASCULARRENOVASCULAR::ArterioesclerosisArterioesclerosisDisplasia fibromuscularDisplasia fibromuscularTrombosis ó emboliaTrombosis ó embolia

ADRENALESADRENALES MINERALOCORTICOIDES:MINERALOCORTICOIDES: Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario Aldosteronismo idiopáticoAldosteronismo idiopático DesoxicorticosteronismoDesoxicorticosteronismo 18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo Síndrome de deficiencias de hidroxilaciónSíndrome de deficiencias de hidroxilación FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING SINDROME ADRENOGENITALSINDROME ADRENOGENITAL

OTRAS ENDOCRINOPATIAS:OTRAS ENDOCRINOPATIAS: HipertiroidismoHipertiroidismo MixedemaMixedema HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo AcromegaliaAcromegalia 4.-COARTACION DE LA AORTA4.-COARTACION DE LA AORTA 5.-TOXEMIA DEL EMBARAZO5.-TOXEMIA DEL EMBARAZO

HIPERTENSION NEUROGÉNICA:HIPERTENSION NEUROGÉNICA: Aumento de presión intracraneal Aumento de presión intracraneal

IsquémicaIsquémica NeuroblastomaNeuroblastoma Neuropatía (porfiria, intoxicación por Neuropatía (porfiria, intoxicación por

plomo)plomo) Sección medularSección medular EncefalitisEncefalitis Poliomielitis bulbarPoliomielitis bulbar Síndrome diencefálico (Page)Síndrome diencefálico (Page) Porfiria agudaPorfiria aguda Intoxicación por plomoIntoxicación por plomo

HIPERTENSION POR DROGAHIPERTENSION POR DROGA Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales Inhibidores de monoamino-oxidasa Inhibidores de monoamino-oxidasa

con tiraminacon tiramina Simpaticomiméticos Simpaticomiméticos

(descongestionantes nasales)(descongestionantes nasales) EsteroidesEsteroides AINESAINES CiclosporinaCiclosporina Antidepresivos tricíclicos. Antidepresivos tricíclicos.

Inhibidores de la M.A.OInhibidores de la M.A.O

OTRAS HIPERTENSIONESOTRAS HIPERTENSIONES HipercalcemiaHipercalcemia Síndrome carcinoideSíndrome carcinoide Apnea del sueñoApnea del sueño

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSOEVALUACION CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO La evaluación de cada paciente hipertenso estará La evaluación de cada paciente hipertenso estará

dirigida a :dirigida a : Clasificar al paciente según cifra de TA (Tabla No. 1) Clasificar al paciente según cifra de TA (Tabla No. 1)

Identificar las causas de la presión arterial.Identificar las causas de la presión arterial.

Precisar y evaluar la presencia órganos diana dañados Precisar y evaluar la presencia órganos diana dañados y extensión del mismo si lo hubiera, así como la y extensión del mismo si lo hubiera, así como la respuesta a la terapéutica si estuviera impuesta.respuesta a la terapéutica si estuviera impuesta.

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que ayuden a definir un enfermedades asociadas que ayuden a definir un pronóstico y una terapéutica más adecuadapronóstico y una terapéutica más adecuada

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EXÁMENES DE LABORATORIO.EXÁMENES DE LABORATORIO. Hemoglobina, hematocrito Hemoglobina, hematocrito

Glicemia Glicemia Análisis de orina (sedimento) Análisis de orina (sedimento)

Creatinina y ácido úrico Creatinina y ácido úrico Potasio sérico y sodio sérico Potasio sérico y sodio sérico

Colesterol total, Colesterol total, triglicéridos y HDL triglicéridos y HDL

OTROS EXÁMENES OTROS EXÁMENES

Electrocardiograma. Electrocardiograma. Rayos X de tórax. Sobre todo si el paciente Rayos X de tórax. Sobre todo si el paciente

tiene larga historia de fumador o enfermedad tiene larga historia de fumador o enfermedad pulmonar. pulmonar.

Ultrasonido renal y suprarrenal. Ultrasonido renal y suprarrenal. Principalmente en menores de 40 años y con Principalmente en menores de 40 años y con daño orgánico. Ecocardiograma: En daño orgánico. Ecocardiograma: En pacientes con factores de riesgo múltiples o pacientes con factores de riesgo múltiples o en pacientes en Grado 2 y más de 10 años en pacientes en Grado 2 y más de 10 años de evolución. de evolución.

Estos son los exámenes básicos, a ellos se Estos son los exámenes básicos, a ellos se añadirán los necesarios cuando se sospeche añadirán los necesarios cuando se sospeche una hipertensión arterial secundaria o se una hipertensión arterial secundaria o se necesite precisar daños de órganos diana necesite precisar daños de órganos diana

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

TA elevadaTA elevada CefaleaCefalea Zumbido de oídoZumbido de oído InsomnioInsomnio PalpitacionesPalpitaciones VértigosVértigos Trastornos de la visiónTrastornos de la visión

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Cardiacas Cardiacas VascularesVasculares EncefálicasEncefálicas RenalesRenales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO No farmacológicoNo farmacológico:: - Modificación en el estilo - Modificación en el estilo

de vidade vida Tratamiento Tratamiento

farmacológico por etapasfarmacológico por etapas::--Etapa 1Etapa 1: Comenzar siempre por una : Comenzar siempre por una

droga(monoterapia) y con la dosis droga(monoterapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en 2 ó 3 mínima. Si no se controla en 2 ó 3 semanas pasar a la etapa II.semanas pasar a la etapa II.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Etapa IIEtapa II:Elevar la dosis del :Elevar la dosis del medicamento, sustituirlo o agregar medicamento, sustituirlo o agregar otro medicamento.otro medicamento.

Etapa IIIEtapa III: igual a la anterior. Si el : igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos,(1 de asociación de 3 medicamentos,(1 de ellos diuréticos), interconsulta ellos diuréticos), interconsulta especializada de referenciaespecializada de referencia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDICAMENTOMEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAX.MAX.

DOSIS MIN.DOSIS MIN.

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

HidroclorotiaziHidroclorotiazidada

5050 12,512,5

ClortalidonaClortalidona 7575 2525

FurosemidaFurosemida 120120 2020

IndapamideIndapamide 55 1,251,25

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

BETABLOQUEADOBETABLOQUEADORES.RES.

AtenololAtenolol 150150 5050

PropanololPropanolol 240240 4040

Bloqueadores de Bloqueadores de receptores- alfa receptores- alfa 11

PrasozinPrasozin 2020 1-21-2

TerazosinTerazosin 2020 1 -21 -2

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INHIBIDOR INHIBIDOR DE LA ECADE LA ECA

CaptoprilCaptopril 300300 2525

EnalaprilEnalapril 4040 55

LisinoprilLisinopril 4040 55

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ANTICALCICOSANTICALCICOS

NifedipinaNifedipina 100100 3030

VerapamiloVerapamilo 400400 120120

NicardipinaNicardipina 120120 6060

DiltiazenDiltiazen 360360 9090

AminodipinoAminodipino 1010 2,52,5

FelodipinoFelodipino 2020 2,52,5

Nifedipina Nifedipina retardretard

120120 3030

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

VASODILATADORESVASODILATADORES

HidrazalinaHidrazalina 300300 5050

MinoxidilMinoxidil 8080 2,52,5

Alfa 2 agonistas Alfa 2 agonistas centralescentrales

ClonidinaClonidina 1,21,2 0,10,1

MetildopaMetildopa 20002000 250250

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OTRAS OTRAS DROGASDROGAS

GuanetidinaGuanetidina 6060 1010

ReserpinaReserpina 0,250,25 0,050,05

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Bloqueadores Bloqueadores de receptores de receptores de la de la Angiotensina 2Angiotensina 2

LosartanLosartan 100100 2525

ValsartanValsartan 300300 8080

Cifapresin(reseCifapresin(reserpina 0,25- rpina 0,25- HidroclorotiazidHidroclorotiazida 50a 50

1 tab./día1 tab./día

GRUPOS DE RIESGO ESPECIALES: GRUPOS DE RIESGO ESPECIALES: DROGAS DE ELECCIÓNDROGAS DE ELECCIÓN

ANCIANOSANCIANOS::

Anticálcicos de acción retardadaAnticálcicos de acción retardada

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos

Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA

B- BloqueadoresB- Bloqueadores

NEGROSNEGROS

Diuréticos Diuréticos tiazídicostiazídicos

AnticálcicosAnticálcicos

B – Bloqueadores B – Bloqueadores alfa 1alfa 1

DIABÉTICOSDIABÉTICOS::

Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECAAnticálcicosAnticálcicosDiuréticosDiuréticos

Drogas de 2da línea:-Drogas de 2da línea:-

VasodilatadoresVasodilatadores --Bloqueadores alfaBloqueadores alfa 1 1

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS::

Alfa bloqueadoresAlfa bloqueadoresInhibidores de la ECAInhibidores de la ECABloqueadores de Bloqueadores de receptores de receptores de AngiotencinaAngiotencinaAntagonistas del Antagonistas del calciocalcioAgonistas centrales Agonistas centrales adrenérgicosadrenérgicos

HIPERTROFIA HIPERTROFIA VENTRICULAR VENTRICULAR IZQUIERDA:IZQUIERDA:

B- bloqueadoresB- bloqueadoresAnticálcicosAnticálcicosInhibidores de la ECAInhibidores de la ECA

INSUF. RENALINSUF. RENAL::

Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA

Criterios para definir Criterios para definir paciente como controladopaciente como controlado

Paciente controlado:Paciente controlado:

Aquel que en todas las tomas Aquel que en todas las tomas de PA durante 1 año(4 como de PA durante 1 año(4 como mínimo) ha tenido cifras mínimo) ha tenido cifras inferiores a inferiores a 140/90140/90. O . O adecuadas para grupos de adecuadas para grupos de riesgos. Ej.: Diabéticos riesgos. Ej.: Diabéticos 130/ 130/ 8585 mmhg. mmhg.

Paciente parcialmente controlado:Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de 1 año ha Aquel que en el período de 1 año ha tenido el 60% o más de las tomas de tenido el 60% o más de las tomas de PA con cifras inferiores a PA con cifras inferiores a 140/90140/90 mm mm Hg..Hg..

Paciente no controlado:Paciente no controlado: Aquel que Aquel que en el período de 1año, menos del en el período de 1año, menos del 60% de las cifras de TA hayan60% de las cifras de TA hayan sido sido de de 140/90140/90 ó mayores. ó mayores.