HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

GUARDIA B.

DEFINICION. Es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la

elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras >140/90 mm/Hg.

Es una enfermedad crónica, progresiva, frecuente, asintomática durante gran parte de su evolución, fácil de detectar.

es un síndrome cardiovascular progresivo que se presenta a partir de etiologías complejas y correlacionadas.

Cuanto mayor sean las cifra distolicas y sistólicas mayor será la morbilidad y la mortalidad de los individuos

ETIOLOGIA

Primaria 90-95%

Secundaria

CLASIFICACION PRIMARIA SECUNDARIA

1. RENAL2. ENDOCRINOLOGICA3. COARTACION DE AORTA4. INDUCIDA POR

EMBARAZO5. ESTRÉS AGUDO6. HPOVOLEMIA7. ALCOHOL8. HIPERTENSION

SISTOLICA

JNC 7 ACTUALIZADO 2011

CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

FACTORES DE RIESGO. Raza ( >negros que en blancos): Mayor riesgo de evc y iam hipertensión acelerada o maligna.

Hombres vs mujeres (entre los 45-65 años de edad y se iguala después de los 65)

Obesidad: Se ha obsrvado que una prdida de peso de 9.5kg sin restricion sódica puede determinar una

reducción de de la presión de unos 20mmhg en paciente con hipertensión arterial sistémica primaria.

Ingesta excesiva de sal: La restricción salina moderada en la población hipertensa reduce la presión arterial, mas la

sistólica que la diastólica sobre todo en los hipertensos de mas edad debidoa que representan el grupo depaciente mas sencibles a la ingesta de sal.

Consumo excesivo de alcohol Sedentarismo DM Dislipidemia Herencia :agrupación familiar de la hipertension Tabaquismo.

fisiopatología Presion arterial: gasto cardiaco y resistencia vascular al flujo

de sangre resistencias periféricas. Cantidad de sangre impulsa el corazón (gasto cardiaco)

Depende del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y de la frecuencia cardiaca

Sobre el gasto cardiaco influiría:

el retorno venoso,la estimulación simpática,estimulación vagal y la fuerza del miocardio.

Fisiopatología Resistencia vascular a flujo de la sangre

Depende del diámetro del vaso

Son las pequeñas arterias y arteriolas, diámetro inferior 1 mm.

Son las que ofrecen mayor resistencia.

Baroreceptores arteriales Responden a la distención de la pared vascular

Aumentan la frecuencia de descarga

Produciendo efecto inhibitorio sobre

Centros vasomotores medulares

Los cuales controlan la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios

Estos receptores se encuentran principalmente en corazón, grandes arterias y arteriolas aferentes del riñón.

Sistema renina angiotensinaEs una enzima proteolitica que es liberada por las células yuxtaglomerulaes:

Renina

Actúa sobre el angiotensinogeno transformándolo en angiotensina I

Entran en acción la enzima convertidora de angiotensina

Transformandola en angiotensina II (octapéptido)

Esto poduce vasoconstricción y aumento de la presión arterial.

PREVALENCIA.

OBJETIVOS.

RECOMENDACIONES.

GUIA EUROPEA 2013

ANTIHIPERTENSIVOS

DIURETICOS

BETA BLOQUEADORES

INHIBIDORES DE LA ACCION DE

ANGIOTENSINA.

ANTAGONISTA DEL CALCIO.

BLOQUEANTES ALFA ADRENERGICOS.

VASODILATADORES

MECANISMO DE ACCION

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS ( Según eficacia )Máxima eficacia Asa de Henle

Media eficacia Tiazidas o Hidrotiazidas

Ligera eficacia Ahorradores de potasio Inhibidores de anhidrasa carbónica Agentes osmóticos

• DIURETICOS DE ASA Inhiben la proteína cotransportadora Na+ , K+, 2 Cl- Impiden transporte de iones

Rama ascendente del asa de Henle

De esta manera el sodio es eliminado atraves de túbulo colector junto con una gran cantidad de agua

REACCIONES ADVERSAS : hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipovolemia retracción del volumen extracelular , hipotensión, hiponatremia, hiperuricemia FUROSEMIDA, BUMETANIDA Y PIRETANIDA

Furosemida La dosis de Furosemida es de 20 – 180 mg por día la vía de

administración puede ser oral o intravenosa; por vía oral se obtiene una respuesta a los 30minutos y por vía intravenosa a los 15 minutos el tiempo de acción es de 3-4 horas , durante el cual se obtiene una diuresis de 1.5 a 2.0 litros.

DIURÉTICOS TiazídicosBloquean  el  transportador    de  na+/cl.

actuan  en  el  tubulo  contorneado  distal

Pero secrtetade potasio

Indicacion: pacientes con hta le ve y moderadedema secundario a iccdaño hepáticolitiasis renal(oxalato de calcio).

contraindicacion: hiperpotasemia hiponatremia hipercalcemia diabetes mellitus(hiperglicemia)

Representantes  :   hidroclorotiazida,   altizida,  bendroflumetiazida    mebutizida;   sus  derivados  son  clopamida,  clortalidona,  indapamida,  xipamiday

 quinetazona

• Hidroclorotiazida   precauciones  :  informar  alteración  hidroelectrolítica  (  calambre  ,  fatiga  ,  

taquicardia  )  , alteración  gastrointestinal  ,  hiperuricemia    (  cuidado  artritis   gotosa  )

Ahorradores de Potasio Actuan  sobre    ultima  porcion  tcd  y  primera  del  tc tipos  :

bloqueantes  de  canales  de  sodio  (amilorida  y  triamtereno) antagonistas  de  la  aldosterona  (  espironolactona  )

• Indicaciones  :     • Ahorradores  potasio  :  se  usan  junto  a  tiacidas,  diureticos  de  asa    en   icc  ,

 hta  • Antagonistas  aldosterona    :  hiperaldosteronismo.   Contraindicaciones:   interactuan  con   inhibidores   de la eca y por

ello riesgo de  hiperpotasemia , no administrar en ir   Espironolactona efectos no deseados  :  

ginecomastia  ,  impotencia  ,  alt.   menstruales

Agentes osmóticos Actúan  en  el  túbulo  proximal.•Provocan    disminucion  de  la  reabsorcion  de  agua    y  por  ello  disminución  de reabsorcion  de  sodio.  •Indicaciones  :  

•Tratamiento  hipertension  intracraneana,  ira   (patologías  donde    es  urgente  eliminar  fluídos  )  •Contraindicaciones  :  icc  y  edema  pulmonar efecto  adverso  :  escalofrios  ,  fiebre representante  :  manitol  ,  isosorbide

BETABLOQUEADORES Son fármacos que antagonizan a la catecolamina:

Noradrenalina  a nivel de sus  receptores. SE DIVIDEN EN:

ALFA 1

ALFA 2

B1

BETABLOQUEDORES ALFA 1: Localizados en el sistema simpático a nivel post-sináptico entre la neurona pre y- post

ganglionar y entre la terminación  de la neurona post-sináptica y el órgano efector. La estimulación de los receptores alfa 1, aumenta la actividad simpática produciendo   Vasoconstricción periférica ·  Aumento de la resistencia vascular ·  Aumento de la Presión arterial

ALFA 2: Son receptores pre-sinápticos que  recapturan la noradrenalina y la escinden

químicamente desactivándola, por tanto la activación de los receptores alfa 2 adrenérgicos inhiben la actividad simpática.

B1: Se encuentran especialmente a nivel del miocardio, cuya estimulación produce 

aumento de las cinco propiedades del corazón. ·       Cronotropismo ·       Batmotropismo ·       Inotropismo ·       Dromotropismo ·       Lusitropismo

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS

NO SELECTIVOS

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS  A dosis farmacológicas solo actúan sobre receptores  B1, los más usados

son:   Atenolol (Tenormin): Tabletas: 50-100mg Metoprolol (Betalock) Tabletas: 50-100 mg Bisoprolol: Tabletas: ( 1.25- 25 – 10 mg)

A dosis terapéuticas solo actúan sobre B1, si aumenta la dosis son capaces de bloquear a receptores B2.

Bloqueo de B2  a nivel Bronquial: Bronco constricción

Bloqueo  de B2 a nivel de hígado: disminuye la actividad hepática, por tanto hay disminución del desdoblamiento de glucógeno, que conlleva a una hipoglucemia grave.

Bloqueo B2 a nivel de Útero: La contractibilidad aumentada  que hay, puede  llevar a un parto pretérmino si se aumenta la dosis hasta mas de 100 mg de Atenolol por dia.

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS Propanolol: Bloquea indistintiblemente B1 y B2.

Ha sido recientemente sacado al mercado, su efecto dañino es la hipoglucemia.

Carvedilol: Bloquea los receptores B1- B2  y alfa 1, tiene como ventaja que disminuye las propiedades del corazón y al mismo tiempo produce vasodilatación periférica.

Al bloquear los receptores B1: disminuye las propiedades del corazón

Al bloquear los receptores B2 produce Bronco constricción,no debe usarse el los asmáticos, pero tiene la ventaja de disminuir la resistencia periférica y disminuir la presión arterial.

INHIBIDORES  ACTIVIDAD  ANGIOTENSINA

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ECA)• ENALAPRIL , CAPTOPRIL , LISOPRIL , RAMIPRIL• MECANISMO ACCION: inhiben la ECA reduce angiotensina II

reduce aldosterona Vasodilatación• INDICACIONES : HTA, ICC, post IAM ( inicio antes 24 horas) • EFECTOS ADVERSOS : TOS , HIPOTENSIÓN , MAREO Y

CEFALEAS,DIARREA, CALAMBRES• CONTRAINDICACION : EMBARAZO , ENFERMEDADES RENALES

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

• LOSARTAN , CANDESARTAN , IRBESARTAN• MECANISMO ACCION: inhiben el receptor Angiotensina II

vasodilatación reduce resistencia Periférica• INDICACIONES : HIPERTENSION• EFECTOS ADVERSOS : TOS ( MENOR A IECA ) , HIPOTENSION

ORTOSTATICA, MAREO,CEFALEA,FATIGA,HIPERPOTASEMIA, RASHCUTANEO

• CONTRAINDICACION : EMBARAZO

ANTAGONISTAS DEL CALCIO• Además de sus efectos antiarritmicos y antianginosos los bloqueadores de los canales

del Ca++ producen Hipotensión arterial al dilatar las arteriolas (inhibe la entrada de Ca++ al músculo liso arterial)

• VERAPAMILO , DILTIACEM, NIFEDIPINO • INDICACIONES : PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ANGINA E HIPERTENSION CONTRAINDICACIONES : shock cardiogénico - Nifedipino : contraindicado en estenosis aórtica - Verapamilo y diltiacem : insuficiencia cardíaca ,uso de b-

bloqueantes EFECTOS ADVERSOS :• Verapamilo, diltiacem : hipotensión ,bradicardia , ICC, estreñimiento• Nifedipino : hipotensión , taquicardia, edema periférico , rubefacción , mareo

BLOQUEANTES  ALFA  ADRENERGICOS

• BLOQUEAN SELECTIVAMENTE EL RECEPTOR ADRENÉRGICO ALFA 1 SIN AFECTAR EL ALFA 2.

-Prazosína -Terazocina -Doxazocina• MECANISMO ACCION : INHIBEN VASOCONSTRICCION MEDIADA POR

RECEPTORES ALFA ADRENERGICOS REDUCE LA RVP Y LA PRESION VENOSA

• INDICACIONES : ICC, hiperplasia prostática

• EFECTOS ADVERSOS : astenia, cefalea , hipotensión ortostática, mareos , somnolencia

HIPOTENSORES  DE  ACCION  CENTRAL

• CLONIDINA, METILDOPA , MOXONIDINA ( fármacos de 2o o 3o línea )

• MECANISMO ACCION: son AGONISTAS de receptores alfa 2 adrenérgicos.

• Al activarse inhibe liberacion de adrenalina VASODILATACION• INDICACIONES : METILDOPA uso en EMBARAZO• EFECTOS ADVERSOS : sequedad bucal, galactorrea , disfunción

sexual masculina• CONTRAINDICACION : DEPRESION, DAÑO HEPATICO

VASODILATADORES PERIFERICOS• Arteriales : HIDRALAZINA, MINOXIDIL ; arterial y

venoso :NITROPRUSIATO• MECANISMO ACCION: HIDRALAZINA : interfiere acción IP3

musculo liso vascular disminuye RVP Disminuye PA• INDICACIONES : hipertensión moderada , embarazo • EFECTOS ADVERSOS :taquicardia , retención de líquido ,

naúseas , vómitos• CONTRAINDICACION : lupus o taquicardia

MECANISMO ACCION: MINOXIDILO: antagoniza acción ATP intracelular en canales de Potasio disminuye entrada calcio vasodiltación disminución PA VIA

INDICACIONES : hipertensión grave EFECTOS ADVERSOS :hirsutismo, retención sodio y agua,

taquicardia CONTRAINDICACION : feocromocitoma

TERAPIAS COMBINADAS.

COMBINACIONES.

GUIA EUROPEA 2013

TRATAMIENTO INICIAL.

METAS DE TRATAMIENTO

COMPARACION DE GUIAS PARA TRATAMIENTO

VENTAJAS CON EL EMPLEO DE COMBINACIONES.

COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS ACTUALIZADA.

TRATAMIENTO Y CONTROL En el primer nivel de atención se atenderá HAS de bajo y

mediano riesgo.

Casos de alto y muy alto riesgo serán referidos a segundo nivel de atención.

La meta principal de tratamiento consiste en lograr una PA menor de 140/90.

En pacientes diabeticos o enfermedad cardiovascular es mantener una PA menor de 130/80.

Metas complementarias: IMC menor de 25. Colesterol total menor 200mg/dl. Suprimir el tabaquismo. Disminuir la ingesta de sodio y alcohol.

Tratamiento.

Recomendaciones de JNC 8

COMBINACIONES DE SEGUNDA LÍNEA

Dosis basadas en evidenciasMedicamento antihipertensivo

Dosis diaria inicial

Dosis meta en los estudios revisados

Numero de dosis al día

Inhibidores ECACaptopril 50 150-100 2Enalapril 5 20 1-2Lisinopril 10 40 1Bloqueadores de receptor de angiotensina Eprosartan 400 600-800 1-2Candesartan 4 12-32 1Losartan 50 100 1-2Valsartan 40-80 160-320 1Irbesartan 75 300 1B -bloqueadoresAtenolol 25-50 100 1Metoprolol 50 100-200 1.2

Medicamento antihipertensivo

Dosis diaria inicial

Dosis meta en los estudios

revisados mg

Numero de dosis al día

Bloqueadores de canales de calcioAmlodipina 2.5 10 1Diltiazem de lib.prolongada

120-180 360 1

Nitrendipina 5 10 1Diureticos tipo tiazidasBendroflumetiazida

5 10 1

Clortalidona 12.5 12.5-25 1Hidroclorotiazida

12.5-25 25-100 1-2

Indapamida 1.25 1.25-2.5 1

Medicamentos del Cuadro Básico de IMSSPrincipio activo Dosis

recomendadaPresentación

Hidroclorotiazida 12.5 a 100 mg/dia Tab 25mgCortalidona 25-50 mg /dia Tab 50 mgCaptopril 25 a150 mgs/dia Tab 25 mgEnalapril 10 a 60 mgs Tab 10 mgNifedipino 30 a 60 mgs Tab 30 mgVerapamil 80 a 480 mgs Tab 80 gClorhidrato de propanolol

20 a 240 mgs Tab 10 y 40 mgs

Tartrato de metoprolol 50 a 300 mgs Tab 10 mgsPrazocin 1 a 6 mgs Tab 1 y 2 mgs

Losartan potásico 50 a 200 mgs Tabs 50 mgs

Felodipino 5 a 10mg Tabs 5 mgs

Hidralazina 50 a 100 mgs Tabs 10 a 50 mgs