1. Gua de Prctica ClnicaDeteccin y Diagnstico de Enfermedad Hipertensiva del EmbarazoEvidencias y RecomendacionesCatalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-058-08

2. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoAv. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludEsta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacinaqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias yrecomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Lasvariaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las empleacomo referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momentode la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prcticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del SistemaNacional de SaludDeber ser citado como: Gua de Practica clnica para Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. Mxico:Secretaria de Salud; 2008.Esta Gua puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite 2 3. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoO10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperioO11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria AgregadaO13 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] Sin proteinuria Significativa O14 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] Con proteinuria Significativa Gua De Prctica ClnicaDeteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoAutoresPolita del Rocio Cruz Cruz Ginecologa y obstetricia Instituto Mexicano el Seguro SocialUMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza. Mxico DF./ Jefe deDepartamento Clnico de PeritatologaSilvia Snchez AmbrzMedicina Familiar Instituto Mexicano el Seguro SocialUMF nmero 5. D. F. Mex/ Mdico FamiliarJoaquin Renato Snchez Santana Instituto Mexicano el Seguro SocialUnidad de Medicina Familiar (UMF) 1 Cd. Obregn, Sonora/ Medicina FamiliarCoordinador de Atencin MdicaMara Luisa Peralta PedreroMedicina Familiar Instituto Mexicano el Seguro SocialCUMAE, Divisin Excelencia Clnica/ Coordinadora deProgramas MdicosCarolina Ramrez MotaMedicina Familiar Instituto Mexicano el Seguro SocialUMF nmero 92 Edo. Mex./ Mdico FamiliarNorma Octavia Zavaleta VargasMedicina Familiar Instituto Mexicano el Seguro SocialUMF nmero 27 Villahermosa, Tabasco./ Mdico FamiliarValidacin Interna:Alma Luisa Lagunes EspinosaMedicina Familiar Instituto Mexicano el Seguro SocialUMF nmero 52. Mx. D.F./ Coordinadora Clnica deEducacin e Investigacin en SaludGabriela deLourdes Lpez Ginecologa y obstetricia Instituto Mexicano el Seguro SocialUMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza/ Mdico no familiar,departamento GinecoobstetriciaCisnerosBrenda Ros Castillo Ginecologa y obstetricia Instituto Mexicano el Seguro SocialUMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza/ Mdico no familiar,adscrito a la Unidad de TococirugaValidacin Externa:Jess Carlos Briones Garduo Ginecologa y obstetriciaVctor Vargas HernndezGinecologa y obstetriciaAcademia Mexicana de Ginecologa y ObstetriciaJuan Verdejo Paris Ginecologa y obstetricia 3 4. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazondice:Pg.1. Clasificacin ..................................................................................................................................... 52. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................. 63. Aspectos Generales ......................................................................................................................... 73.1 Justificacin................................................................................................................................... 73.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................... 83.3 Definicin ...................................................................................................................................... 94. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................... 104.1 Medicin de la Presin Arterial ................................................................................................. 114.2 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo ....................................................... 144.3 Prediccin de Preeclampsia ....................................................................................................... 154.4 Prevencin de Preeclampsia en Medicina Familiar.................................................................. 184.5 Sntomas y signos de Preeclampsia........................................................................................... 224.6 Diagnstico de Hipertensin Arterial........................................................................................ 234.7 Diagnstico y significancia clnica de la proteinuria ................................................................ 254.8 Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas en el Embarazo................................................ 274.9 Criterios de referencia ............................................................................................................... 294.10 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron con EnfermedadHipertensiva del Embarazo ............................................................................................................... 305 . Definiciones Operativas............................................................................................................... 346. Anexos............................................................................................................................................ 356.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................... 357. Bibliografa ..................................................................................................................................... 408. Agradecimientos ........................................................................................................................... 419. Comit Acadmico ........................................................................................................................ 4210. Directorio..................................................................................................................................... 4311. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 44 4 5. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 1. Clasificacin Registro: IMSS-058-08PROFESIONALES DE LA SALUDMaestros en Ciencias, Mdicos Familiares, GinecoobtetraCLASIFICACIN DE CIE10: 0.149, 0.14, 0.13 LA ENFERMEDADGRDPrimer nivel de atencin CATEGORA DE GPCDiagnstico Tratamiento USUARIOS POTENCIALES Mdico familiar, Mdico general, Enfermera Materno Infantil, Enfermera de Medicina Preventiva, Enfermera de Atencin Mdica Continua. Instituto Mexicano del Seguro Social TIPO DE ORGANIZACINUMAE: HGO 3 CMN La RazaDESARROLLADORA Unidad de Mdicina Familiar: nmero 1 Cd. Obregn Sonora, nmero 5 D.F., nmero 92 Edo. de Mx. nmero 27 Villahermosa, Tabasco, nmero 52 D.F., POBLACIN BLANCO Mujeres embarazadas que acuden a control prenatal en Medicina Familiar.FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro SocialPATROCINADOR Reduccin de errores al medir la Tensin Arterial Utilizacin de equipo apropiado para medir la tensin arterial. INTERVENCIONES YPrediccin de Preclampsia: Estratificacin con enfoque de riesgo.ACTIVIDADES CONSIDERADAS Acciones de prevencin de preeclampsia en embarazadas con nivel de riesgo bajo Diagnstico de Trastornos Hipertensivos del Embarazo Deteccin de complicaciones posterior a un embarazo que curs con Trastornos Hipertensivos del Embarazo Incremento del nmero de embarazadas con hipertension crnica o gestacional, y alto riesgo de desarrollar preeclampsia, referidas a ginecoobstetricia en su primer consulta independientemente de la edad gestacional. Incremento en el nmero de embarazadas con riesgo bajo de desarrollar preeclampsia identificadas y con control prenatal por el mdico familiar.IMPACTO ESPERADO EN SALUDIncremento en el nmero de embarazadas sin factores de riesgo para desarrollar preeclampsia con control prenatal por la enfermera materno infantil. Incremento de actividades de prevencin de preeclampsia en pacientes con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia. Incremento en el nmero de citas de puerperio maximo una semana posterior del egreso hospitalario, para pacientes que cursaron con Traatornos Hipertensivos del Embarazo Incremento en la deteccin de complicaciones tardas de Trastornos Hipertensivos del Embarazo Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsquedaRevisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2Guas seleccionadas: 2 del perodo 2004-2008 actualizaciones realizadas eneste perodoRevisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizados METODOLOGA1Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica deMxico Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas coninformacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacinRespuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contextonacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura ygradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones * Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos MTODO DE VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia Los autores y colaboradores que participaron en la adaptacin de la GPC para atencin prenatal de rutina declaran que no tienen ningn conflicto de inters que pueda influir en lasCONFLICTO DE INTERES recomendaciones emitidasREGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-058-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos1Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5 6. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo2. Preguntas a responder por esta gua1. Cmo debe clasificarse a la mujer embarazada hipertensa?2. Cmo se pueden disminuir los errores en la medicin de la tensin arterial?3. De que forma se puede identificar a las mujeres que con mayor probabilidad pueden desarrollarpreeclampsia?4. Cul es la conducta que el mdico familiar debe seguir cuando sospecha o identifica pacientes conun Trastorno Hipertensivo del Embarazo?5. Existen actividades preventivas de Preeclampsia que pueda llevar a cabo el mdico familiar?6. Cules son las actividades que el mdico familiar debe realizar durante el puerperio en unapaciente que curs con un Trastorno Hipertensivo del Embarazo? 6 7. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo3. Aspectos Generales 3.1 JustificacinLa hipertensin ocurre aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades Hipertensivasdel Embarazo y en especial la Preeclampsia son la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal ymaterna en Mxico y segunda en pases desarrollados. (Zareian Z, 2004; Villanueva-Egan, 2007).La preeclampsia es la ms frecuente de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, su incidencia a nivelinternacional y nacional es similar; en pacientes sin factores de riesgo de 3 al 8%, en pacientes con factoresde riesgo de 15-20% pero la mortalidad es 9 veces mayor en pases en vas de desarrollo. (Sibai B, 2005)En Mxico, es responsable de ms de un tercio del total de muertes maternas.(SPM, 1999)En general es posible realizar prevencin primaria cuando los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedadse conocen y es posible manipular los determinantes involucrados en su etiologa. En la preeclampsiaaunque se conocen elementos claves de la fisiopatologa, como la invasin citotrofoblstica endovascularde las arterias espirales y la disfuncin endotelial, se desconoce lo que da lugar a estos eventos,probablemente por esto, no se ha podido prevenir. (Dekker G, Sibai B, 2001) Se han identificadoimportantes factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento, algunos de los cuales podran sermanipulados y en teora disminuir la probabilidad de desarrollar este sndrome; pueden ser tiles tambinpara identificar grupos de riesgo para realizar tamisaje en Primer Nivel de Atencin Mdica. (Milne F,2005;Dukitt K, 2005)La prevencin secundaria, es posible cuando, adems de conocer los mecanismos fisiopatolgicos, existenmedidas de intervencin y correccin de estos cambios y si se dispone de mtodos de deteccin temprana.En la preeclampsia los criterios diagnsticos aceptados son la proteinuria y la hiperetensin arterial y se hademostrado que aparecen semanas o meses despus de la invasin trofoblstica anormal y daoendotelial, que por el momento, marcan el inicio del sndrome, por lo tanto el diagnstico temprano depreeclampsia todava no es posible (Dekker G, Sibai B, 2001)Ante la carencia de recursos mdicos para diagnstico temprano de pre-eclampsia, se han realizandomltiples estudios de investigacin con el objetivo de predecir su ocurrencia. (Conde-Agudelo A, 2004;Villar J, 2004)Sin duda, un apropiado control prenatal es lo ms importante en la prevencin terciaria. Se debe efectuarun esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin prenatal que den un seguimiento ms estrecho y gil a lasmujeres con alto riesgo de desarrollar este sndrome.JustificacinLas enfermedades hipertensivas son la complicacin mas frecuente durante el embarazo; comparando laspacientes con embarazo no complicado con aquellas que presentan hipertensin crnica la frecuencia depreeclampsia se incrementa 10 veces. En pacientes con hipertensin crnica que no desarrollanpreeclampsia la muerte perinatal se produce en 0.3% de los casos, en cambio si desarrollan preeclampsia seproduce en 10% de los casos.Con base en que, hasta el momento, el diagnstico temprano de preeclampsia es imposible, la importanciade identificar a las mujeres que con mayor probabilidad desarrollarn este sndrome se incrementa; as lasrutas crticas, guas prctica clnica y propuestas de deteccin que se han publicado, inician recomendadoidentificar los factores de riesgo; el problema es que no existe una forma estandarizada para evaluarlos. En7 8. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazola GPC precog proponen una estratificacin del riesgo, y con base en esto se norma la conducta delprofesional de la salud en relacin a las actividades que deben realizarse en el control prenatal y los criteriosde referencia. En la presente adaptacin de esta GPC, se analiz esta propuesta y se modific con elobjetivo de incrementar su utilidad y aplicabilidad. As con un enfoque de riesgo se busca determinar, desdela primera consulta, independientemente de la edad gestacional el nivel de riesgo de cada paciente,estableciendo conductas a seguir, por parte del personal de salud.PropsitoEl propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar la deteccin de los TrastornosHipertensivos del Embarazo en primer nivel de atencin mdica.ObjetivoFacilitar que el mdico familiar identifique los Trastornos Hipertensivos del Embarazo, que identifique yestratifique, con enfoque de riesgo para preeclampsia a todas las embarazadas, para que realice laderivacin oportuna a ginecoobstetricia y urgencias de ginecoobstetricia.3.2 Objetivo de esta GuaLa Gua de Practica Clnica Para Deteccin y Diagnstico de enfermedades Hipertensivas delEmbarazo Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, elcual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdocon las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en lamejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: deteccin ydiagnstico de las enfermedades hipertensivas del embarazo.Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo deesta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la raznde ser de los servicios de salud. 8 9. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 3.3 DefinicinPreeclampsia leve:1. Presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90mmHg en una mujer previamente normotensa. Se requieren por lo menos 2 tomas con diferencia de 6horas entre cada una con la paciente en reposo en un lapso no mayor de 7 das.2. Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira reactivade por lo menos 30 mg/dL (1+) en 2 muestras de orina tomadas al azar con diferencia de 6 horas entrecada una, pero en un lapso no mayor de 7 das, sin evidencia de infeccin de vas urinarias.Preeclampsia severa: La preeclampsia se considera severa cuando la paciente presenta uno o ms de lossiguientes criterios:1. Presencia de tensin arterial sistlica mayor o igual 160 y/o diastlica mayor o igual de 110 mmHg en 2ocasiones por lo menos con un mnimo de diferencia de 6 horas entre uno y otro registro.2. Proteinuria de 2 gramos o ms en orina de 24 horas o bien 3+ en examen semicuantitativo con tirareactiva en una muestra de orina tomada al azar.43. Oliguria: diuresis menor de 500 ml en 24 horas.4. Creatinina srica > 1.2 mg/dl.5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes.7. Edema agudo pulmonar.8. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen9. Disfuncin heptica con elevacin al doble de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) o de latransaminasa glutmico pirvica (TGP) sobre las cifras basales previas o elevacin de TGO o TGP > 70 UI.10. Trombocitopenia (100,000mm3)11. Coagulacin intravascular diseminada12. Cianosis.13. RCIU debido a insuficiencia teroplacentaria9 10. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 4. Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacinobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y lasrecomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponibleorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipode resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de formanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron deacuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel deevidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, lassiglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la citabibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:Evidencia / RecomendacinNivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva (GIB, 2007)superior al juicio clnico del personal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueronelaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayosclnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendacionesde estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes laescala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente elnombre del primer autor y el ao como a continuacin:Evidencia / RecomendacinNivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de lasIacomplicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en [E: Shekelle]20% en nios con influenza confirmadaMatheson, 2007Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en elAnexo 6.1.10 11. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoTabla de referencia de smbolos empleados en esta guaE EvidenciaR Recomendacin/RBuena prctica4.1 Medicin de la Presin ArterialEvidencia / RecomendacinNivel / GradoLa tcnica para medir la presin arterial debeser estandarizada:Antes de tomar la tensin arterial, la pacientese debe permanecer en reposo, sentada almenos 5 minutosLa paciente debe estar sentada; la posicindecbito dorsal puede causar hipotensin, laposicin lateral izquierda da valores inferiores aE los reales. Cualquier diferencia brazo-brazo IIIdebe ser registrada y en el brazo donde se JOGC, 2008registre la mayor, deber medirse en las visitassubsecuentes. 11 12. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoUn brazalete pequeo sobreestima la presinsistlica en 7-13 mmHg y la presin diastlicaen 5-10 mmHg. El brazalete nunca se debeE colocar sobre ropa.La fase V de los ruidos de Korotkoff deben serII-2usados para determinar la presin arterial JOGC, 2008diastlica ya que es ms confiable.Los aparatos anaerobios debern calibrarsecada 2 aos comparando sus lecturas conesfigmomanmetro de columna de mercurio.Losesfigmomanmetro automatizados,pueden subestimar la presin arterial en unpromedio de 5 mmHG en la presin sistlica ydiastlica.El monitoreo ambulatorio serial de la presinarterial por 24 horas puede identificar a lamujer con hipertensin aislada en elconsultorio. Comparando mujeres embarazadas II-2E con hipertensin aislada (hipertensin de bata JOGC, 2008blanca) con mujeres embarazada conhipertensin persistente las primeras tienenbajo riesgo de complicaciones maternas yperinatales.No existe suficiente evidencia cientfica paradeterminar el impacto en resultados perinatalesy maternos de los diferentes mtodos paratomar la tensin arterial en pacientesambulatorias.La presin arterial debe ser medida con lamujer embarazada en posicin sentada con elbrazo al nivel del coraznR Inicialmente medir la tensin arterial en ambosBbrazos, si en uno de ellos es ms alta, repetir la JOGC, 2008medicin, si persiste ms alta; en ese brazo, setomar en todas las visitas subsecuentesUna tamao apropiado del brazalete debe serutilizado (por ejemplo la longitud debe ser 1.5R veces la circunferencia del brazo) ALa fase V de los ruidos de Korotkoff debe serJOGC, 2008utilizado para designar a la presin arterialdiastlica 12 13. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo La presin arterial puede ser medida usando un esfigmomanmetro de mercurio calibrado o un aneroide calibrado. Los aparatos digitalesARpara medir la presin pueden sobreestimar la JOGC, 2008 presin arterial, en la embarazada con preeclampsia, se sugiere la comparacin de las lecturas utilizando el esfigmomanmetro de mercurio Las pacientes embarazadas deben ser capacitadas en la tcnica para medicin de BRpresin arterial si ellas estn llevando a cabo el JOGC, 2008 monitoreo en su domicilio Aunque se ha recomendado el monitoreo de la presin arterial ambulatoria (por 24 horas medidas en casa) para detectar hipertensin II-2Eaislada (efecto de la bata blanca); en una JOGC, 2008 revisin Cochrane donde se comparan mtodos ambulatorios con mtodos convencionales se concluy que no existen ensayos clnicos aleatorios que evalen el monitoreo ambulatorio, y considerando que los aparatos digitales para medir la presin arterial la pueden sobreestimar, el monitoreo de las cifras tensinales de preferencia debe realizarse en los centros de salud o Unidades de Medicina Familiar. La tensin arterial deber ser medida con esfigmomanmetro de preferencia de columna de mercurio mvil para que permita ser ubicado a la altura del corazn de la paciente, para la lectura, los ojos/R del observador quedarn al nivel de la columna de mercurio. Utilizar el brazalete de acuerdo al dimetro del brazo de la paciente. Buena Prctica La tensin arterial deber tomarse despus de por lo menos 5 minutos que la paciente permanezca sentada en el sitio donde se le medir; portando ropa sin manga y evitando incluir debajo del brazalete la capsula del estetoscopio. Si la paciente tom caf o t una hora o menos antes de la toma de la tensin arterial, la lectura no es confiable. Si es necesario tomar en dos o ms ocasiones la presin arterial en el mismo sitio, realizarlo con un intervalo de tiempo al menos de 5 minutos.13 14. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo4.2 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del EmbarazoEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa Enfermedad Hipertensiva del Embarazo seclasifica en: Hipertensin crnica Preeclampsia agregada ahipertensin crnica Preeclampsia Hipertensin gestacional(anexo 2)Las mujeres con hipertensin crnica tienen unriesgo de 10 a 20% de desarrollarpreeclampsia.Las mujeres con enfermedad renal preexistenteo diabetes mellitus preexistente tienen unriesgo alto para desarrollar preeclampsia.II-2 ELas mujeres con hipertensin gestacional coninicio antes de las 34 semanas es ms probableJOGC, 2008que desarrollen preeclampsia con probabilidadde 35%.Existe un mayor riesgo cardiovascular endiabetes tipo I o II (pero no en la gestacional),enfermedades del parnquima renal oenfermedad vascular renal o enfermedadescerebro vasculares.Aunque existen varias clasificaciones para laEnfermedad Hipertensiva en el embarazo, laBuena Prctica /R que se presenta en esta GPC es aceptada por laOrganizacin Mundial de la Salud y por elColegio Americano de Gineco obstetrasLa presencia o ausencia de preeclampsia deberestablecerse ya que esta demostrada la relacinque tiene con resultados adversos maternos yperinatales.En mujeres con hipertensin preexistente, lapreeclampsia se identifica como una Rhipertensin resistente,aparicin o Bempeoramiento de proteinuriaJOGC, 2008En mujeres con hipertensin gestacional,cuando aparece proteinuria se considerapreeclampsia.14 15. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo El trmino de hipertensin inducida por elD embarazo deber ser abandonado, ya que su R JOGC, 2008 significado es confuso en la prctica clnica 4.3 Prediccin de PreeclampsiaEvidencia / RecomendacinNivel / GradoAunque toda mujer embarazada es susceptiblede desarrollar preeclampsia, se hanidentificado varias caractersticas (factores deriesgo) que aumentan la probabilidad dedesarrollar preeclampsia. Cada una de estas IIbE caractersticas proporciona una probabilidad PRECOG, 2004diferente; por ejemplo se ha observado que enlas mujeres sin factores de riesgo lapreclampsia se presenta en 3 a 6 % de loscasos, mientras que en pacientes conhipertensin arterial crnica la preeclampsia sepresenta en 10 a 30 % de los casos. El riesgose incrementa notablemente cuando coexistems de un factor de riesgo.Los factores de riesgo que proporcionanmayor probabilidad para el desarrollo depreeclampsia son:Gestacin MltipleCondiciones mdicas subyacentes (co-morbilidad): Hipertensin Arterial preexistente o presion diastlica 90 mmHg Nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una ocasin oEcuantificada 0.3 g/24 hrs) Diabetes Mellitus tipo I o II IIa preexistentePRECOG,2004 Sndrome deanticuerpos antifosfolipidos (SAF), Trombofilia Preeclampsia en cualquier embarazo previo Lupus eritematoso sistmico Edad reproductiva 40 aos o ms IMC 35 15 16. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo Los siguientes factores porporcionan una menor probabilidad para el desarrollo de la preeclampsia, en comparacin con los mencionados antes; sin embargo la probabilidad se incrementa cuando seIIb presentan 2 o ms de ellos en una paciente. PRECOG,2004 Primer embarazo, edad menor de 20 aos. 10 aos o mas de intervalo intergensico Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana. Presin diastlica al inicio del embarazo de 80 a 89 mmHg. Considerar que toda mujer embarazada puede desarrollar preeclampsia, pero ser ms probable si presenta factores de riesgo y la probabilidad se incrementa cuando presenta ms de un factor de riesgo./R Durante la primer consulta prenatal el Buena Prctica mdico familiar debe investigar todos los factores de riesgo mencionados. Las pacientes sin ningn factor de riesgo continuarn su atencin con base en las recomendaciones de la GPC de Atencin Prenatal de Rutina con la enfermera maternoinfantil. Las pacientes con uno o mas factores de riesgo se clasificarn como sigue: Las pacientes con uno o ms de los factores de riesgo que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollo de este sndrome debern ser enviadas a segundo Nivel de Atencin Mdica para su control prenatal. Las pacientes con 2 o ms factores de riesgo asociados con una menor probabilidad de desarrollar el sndrome (por ejemplo las primigestas o con antecedentes familiares de preeclampsia) tambin debern de ser derivadas a segundo Nivel de Atencin Mdica. Las pacientes con solo uno de estos factores deber continuar su atencin prenatal con el Mdico Familiar con vigilancia estrecha de la tensin arterial y determinaciones frecuentes de protena en orina, ej primigestas o con un familiar directo con preeclampsia, sin otros factores de riesgo para preeclampsia (anexo 4).16 17. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoEl envo de pacientes con alto riesgo dedesarrollar preeclampsia ser antes de las 20SDG.Todas las mujeres embarazadas deben saberque despus de las 20 sdg pueden desarrollarR preeclampsia, inclusive en los lapsos entreCcada consulta prenatal y deben estarPRECOG, 2004capacitadas para identificar la necesidad deacudir a urgencias de ginecoobstetricia encualquier momento.Riesgo de desenlaces adversos de acuerdo aedad gestacional:Las muertes maternas asociadas conpreeclampsia y eclampsia generalmente sonIIIE pretrmino. PRECOG, 2004Existe mayor riesgo de abrupto placentario,sindrome Hellp, y falla renal en pacientes conpreeclampsia severa antes de las 32 sdg, encomparacin con las pacientes conpreeclampsia severa con mayor edadgestacional.Las pacientes con solo un factor de riesgoasociado comparativamente a menorprobabilidad de desarrollo de preclampsiadebern ser citados con los siguientesR intervalos de consulta en medicina familiar: BDe las 24 a 32 sdg se debe citar cada 3 PRECOG, 2004semanas o antes.Despus de las 32 sdg se debe citar cada 2semanas o antes.En ambos casos ajustado a las necesidadesindividuales de la paciente y cambios duranteel embarazo. 17 18. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo4.4 Prevencin de Preeclampsia en Medicina FamiliarEvidencia / RecomendacinNivel / GradoEn 7 ensayos clnicos se observ disminucinde preeclampsia con la suplementacin decalcio de al menos 1 gr al da; RM 0.68 (0.49-0.94). En cuatro ensayos clnicos se presentmenor disminucin de preeclampsia; RR .81IE (0.67-0.99). En un ensayo clnico se reportdisminucin de muerte materna RM 0.80JOGC,2008(0.65-0.97). En un ensayo clnico conembarazadas de bajo riesgo con adecuadaingesta de calcio no se observ tal disminucin.No se han documentado efectos adversos conla administracin de calcio en mujeresembarazadas. En mujeres con deficiente ingesta de calcio ( 90JOGC, 2008mmHg; obtenida de un promedio, de mnimodos mediciones con al menos 5 minutos dediferencia, en el mismo brazo y en la mismaconsulta.La mujer embarazada con una presin arterialsistlica > 140 mmHg debe ser seguidaestrechamente por el peligro de desarrollarhipertensin diastlicaLa hipertensin arterial severa debe serdefinida como una presin sistlica > 160mmHg o una diastlica de > 110 mmHg. Debeconfirmarse con una segunda medicin 15minutos despus de la primera toma, en elmismo brazo.Si la elevacin de la tensin arterial no essevera, se requiere registrar una serie de tomasde tensin arterial para confirmar eldiagnstico. La hipertensin aislada (efecto bata blanca),debe ser definida como una presin arterialdiastlica de > 90 mmHg en el consultorio, sinembargo en casa la presin arterial 600UI, elevacin al doble de TGO y TGP),creatinina srica >1.2 mg/dl, trombocitopenia(plaquetas < 150 000 cel/mm3,), restriccindel crecimiento uterino.Medir y registrar la tensin arterial al inicio delembarazo y en cada cita de atencin prenatal.En el segundo trimestre del embarazo sepresenta un descenso fisiolgico, en el ltimoR trimestre asciende a cifras habituales previas aCla gestacin o de las primeras semanas de la (sistema de clasificacin PRECOG)misma, por lo que deber vigilarse la evoluciny de esta manera observar si tienen tendencia ala elevacin.28 29. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo4.9 Criterios de referenciaEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoDesde la primera consulta de Atencin Prenataldebern enviarse a Segundo Nivel de AtenciMdica las pacientes con uno o mas de lossiguientes factores de riesgo:Gestacin MltipleCondiciones mdicas subyacentes (co-morbilidad): Hipertensin Arterial preexistente opresion diastlica90 mmHg encualquier momento de la gestacin yen las primeras 6 semanas posparto. Nefropata preexistente o proteinuria( 1+ en ms de una ocasin ocuantificada 0.3 g/24 hrs) Diabetes Mellitustipo I o IIBuena Prctica /R preexistente Sndromedeanticuerposantifosfolipidos (SAF) Trombofilia Preeclampsia en cualquier embarazoprevio Lupus eritematoso sistmico IMC mayor de 35 Edad mayor o igual a 40 aosAntes de las 20 SDG debern enviarse aSegundo Nivel de Atencin Mdica laspacientes con dos o mas de los siguientesfactores de riesgo:Primer embarazo, edad menor de 20 aos10 aos o mas de intervalo intergensicoAntecedentes de preeclampsia en madre ohermana.Presin diastlica al inicio del embarazo de 85-89 mmHg o ms.Las pacientes con hipertensin severa debenser enviadas a urgencias de gineco-obstetriciaen ambulanciaCualquier paciente en que se diagnostique oexista una fuerte sospecha de preeclampsiaenviar a gineco-obstetricia urgente enambulancia.29 30. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo4.10 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron conEnfermedad Hipertensiva del EmbarazoEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa hipertensin puede desarrollarse al iniciodel puerperio inmediato, con mayor frecuenciaIIIE entre el 3er y 6to da debido a la movilizacinJOGC, 2008de lquido extracelular acumulado durante elembarazo. Despus de un embarazo complicado conEtrastorno hipertensivo del embarazo, en el 50II-2 % de los casos la hipertensin puede persistir. JOGC, 2008 Tienen mayor riesgo en las pacientes que cursaron con preeclampsia, principalmente, las multparas, cuando existi parto pretrmino, pacientes cuyos niveles de acido rico o urea en sangre estuvieron elevados durante el embarazo. Adems en el puerperio la hipertensin, la proteinuria o ambas pueden agravarse; sobre IIIEtodo en los primeros das de puerperio, JOGC, 2008 principalmente cuando la preeclampsia fue severa. El monitoreo en el puerperio es conveniente, la disfuncin de rgano blanco debe ser identificada y tratada oportunamente. III No existe evidencia suficiente que oriente si laJOGC, 2008Eterapia antihipertensiva debe se continuada en el puerperio, ni cual antihipertensivo es el mejor; lo que si es claro es que existe un deterioro post parto en mas del 25% de las mujeres que cursaron con preeclampsia, por lo que un estrecho monitoreo es indispensable. Aunque existe gran variabilidad entre las pacientes; las que cursaron con preeclampsia requieren continuar con antihipertensivos por un periodo mas largo (2 semanas en promedio) en comparacin con las que cursaron con hipertensin gestacional (una semana en promedio). 30 31. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoExiste un gran nmero de medicamentosantihipertensivos que no interfieren con laE lactancia materna. Existe un consenso de queIIIla hipertensin severa debe ser tratada durante JOGC, 2008el embarazo o en el puerperio, en el caso dehipertensin no severa se carece de evidencia.No se ha estudiado el efecto de losantihipertensivos durante la lactancia maternaen nios pretrmino y nios con bajo peso alnacer.Se ha demostrado que, en general, losanalgsicos y antiinflamatorios no esteroideos(AINES) pueden exacerbar la hipertensin, por IIIE lo cual es posible que tengan un papelJOGC, 2008importante que contribuya a falla renal o aincremento en la creatinina en pacientes enpuerperio de embarazo complicado conpreclampsia.La preeclampsia es un marcador de riesgo paratrombo embolismo en el puerperio, otros sonIE obesidad, reposo en cama por ms de cuatroJOGC, 2008das preparto y la resolucin del embarazo vacesrea, no existen evidencia de la utilizacinde profilaxis para trombo embolismo en estoscasos.Se debe monitorear diariamente la tensinarterial por lo menos la primera semana pos BR parto.La terapia antihipertensiva debe continuarse enel pos parto principalmente si la paciente cursIcon preeclampsia severa y principalmente siR present tambin parto pretrmino.La hipertensin severa pos parto debe sertratada con antihipertensivos conservando BR tensin arterial menor de 160/110 mmHg.31 32. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo El tratamiento farmacolgico puede ser utilizado para la hipertensin no severaIRprincipalmente en mujeres con co-morbilidad. Los antihipertensivos que se pueden utilizar con la lactancia materna son la nifedipina, BRlabetalol, metildopa, captopril y enalapril Confirmar que el dao a rgano blanco se encuentra resuelto. BR Los AINES no debern prescribirse en el pos B parto si existe hipertensin de difcil control,Roliguria, elevacin de creatinina o disminucin de plaquetas. Considerar la profilaxis de trombo embolismoRen pacientes con preeclampsia, particularmenteI pos cesrea y con reposo en cama por ms de 4 das (envo a segundo nivel) Evaluacin clnica en medicina familiar, dentro de los siete dias posteriores a egreso hospitalario, orientada a deteccin de dao a organo blanco y complicaciones para envo oportuno a Segundo Nivel de Atencin Mdica. En la primera cita realizar lo siguiente: Toma de tensin arterial con tecnica adecuada e instrumentos calibrados./R Bsqueda de sntomas y signos deBuena Prctica compromiso pulmonar Exploracin neurolgica (bsqueda de nistagmus, valorar reflejos osteotendinosos y pares craneales) Involucin uterina Edema Proteinuria Plaquetas Urea 32 33. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoCreatininaAcidouricoDescartar oliguria por interrogatorio.Durante el puerperio determinar la continuidado suspecin de los farmacos antihipertensivos.El evento obsttrico (parto o cesarea nojustifica la prescripcin de AINES)Si es una paciente con hipertensin crnica, eltratamiento debe seguir los lineamiento de laGPC para Hipertensin Arterial SistmicaEn pacientes que cursaron con hipertensingestasional sin preeclampsia continuarantihipertensivos por una semana y valorarretiro gradual, en caso de hipertensingestacional con preeclampsia continuartratamiento por 2 semanas y valorar retiro deantihipertensivos. 33 34. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 5. Definiciones OperativasAborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o provocado.Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas ydas completos.Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con elparto y el nacimiento del producto a trmino.Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos ocondiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la saludde la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo demorbilidad o mortalidad materno-perinatal.Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das de laterminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida porcualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales oincidentales.Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y susanexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto.Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producirborramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37semanas.Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menosde 37 semanas de gestacin.bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la expulsin o suextraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de la duracin del embarazo.34 35. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 6. Anexos6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacinEl concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas yepidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster enCanad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejorevidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de lamejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero etal, 1996)La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segncriterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudiosdisponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de unaintervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico deldiseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de lascuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimientomdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de lacalidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para laadopcin y adaptacin de las recomendacionesCuadro I Pre-Eclampsia Community Guideline (precog, 2004)Niveles de evidenciaNivel SignificadoIa Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos AleatoriazadosIb Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico AleatorizadoIIaEvidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referenciaIIbEvidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso control35 36. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoIIIEvidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casosIV Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de expertos Cuadro II. Fuerza de la recomendacinGrado SignificadoA Directamente basados en nivel I de evidenciaB Directamente basado en nivel II de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I deevidenciaC Directamente basado en nivel III de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I, IIde evidenciaD Directamente basado en nivel IV de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I,II, III de evidenciaGPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)Cuadro III. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC, 2008)Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**Nivel Significado Grado SignificadoI Evidencia procedente de Meta anlisis de A Existe adecuada evidencia para recomendarEnsayos Clnicos Aleatoriazadosacciones preventivasII-1Evidencia procedente de al menos un BExiste evidencia aceptable para recomendarEnsayoClnicoControladonoacciones preventivasAleatorizado bien diseadoII-2Evidencia de Estudios de Cohorte bien CLa evidencia existente es conflictiva y nodiseados (prospectivos o retrospectivos)permite hacer una recomendacin para unaoEstudiosdeCasoControl,accin preventiva, sin embargo hay otrospreferentemente por ms de un centro o factores que pueden influir en la toma degrupo de investigacin decisin.II-3Evidencia obtenida de comparacin entre DHay evidencia aceptable para no recomendartiempos o lugares con o sin intervencin.la accin preventivaResultados dramticos en experimentosno controlados.III Opiniones de autoridades respetadas, E Existe evidencia adecuada para nobasadas en experiencia clnica, Estudios recomendar la accin preventiva.Descriptivos o reportes de comitsexperimentadosILa evidencia es insuficiente (en calidad o cantidad) para hacer recomendaciones; sin embrago otros factores pueden influenciar la toma de decisin. 36 37. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo *La cualidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la Evidencia descritos en Canadian Task Force on Preventive Care **Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las recomendaciones de los criterios descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care Clasificacin de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoPaciente em barazada con presin sangunea m ayor o igual 140/90Antes de 20 sem anasDespus de las 20de gestacinsem anas de gestacin Aparicin deSin proteinuria o conproteinuria o Aparicin de Sin proteinuria proteinuria estable increm ento de la ya proteinuria existente Hipertensin crnicaHipertensinHipertensin crnica com plicada conPreeclam psiagestacionalpreeclam psia 37 38. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoMeta-anlisis de factores de riesgo FACTOR DE RIESGORiesgo Relativo IC95%En embarazos previosPre-eclampsia7.2 5.9-8.8Anticuerpos9.7 4.4-21.8antifosfolpidosDiabetes 3.4 2.5-5.0Obesidad 2.5 1.7-3.7Embarazo actual Obesidad 1.6 1.3-1.9>1 producto2.9 2.0-4.2Primi-gesta2.9 1.3-6.6> 40 aos (multparas) 2 1.3-2.9>80mmhg TAD1.381.0-1.9Antecedente familiar de3 1.7-5PEA partir de estudios de cohorte, casos y controles y observacionales que no fueron adecuados para el meta-anlisis, las mujerescon los siguientes factores presentaron mayor riesgo de desarrollar preeclampsia:10 aos de intervalo intergensico (precog, 2004; IIa/b)Hipertensin preexistente (precog, 2004; IIa/b, III)Enfermedad renal preexistente (precog, 2004; IIa, IIITensin arterial diastlica de 80 mmHg o mas(precog, 2004; IIb, III)Proteinuria temprana (precog, 2004;III) 38 39. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoCuadro IV. Estratificacin con base en la magnitud del riesgo de desarrollar Preeclampsia. Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de Actividades en la atencin desarrollar preeclampsiaprenatalGestacin MltipleCondiciones mdicas subyacentes:Pacientes con uno o ms de estosHipertensin Arterial preexistente o presion diastolica 90 factores de riesgo se derivarn a mmHg Ginecoobstetricia Nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24 hrs) Diabetes Mellitas tipo I o II preexistente Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF)Preeclampsia en cualquier embarazo previoEdad 40 aos msIMC 35Factores de riesgo asociados con menor probabilidad de desarrollarpreeclampsia comparativamente a los mencionados arribaPrimer embarazoPacientes con dos o ms de estos factores de riesgo se derivarn a10 aos o mas de intervalo intergensico Ginecoobstetricia.Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana. Uno de estos factores continuarPresin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89 mmhg atencin en medicina familiar conEdad materna menor de 20 aosvigilancia estrechaEn ausencia factores de riesgo para preeclampsia y otros padecimientos (GPC atencin prenatal IMSS) laatencin prenatal se proporcionar por enfermera materno infantil.PRECAUCIN: Las medidas indicadas en la GPC para deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo sonun complemento a la GPC de atencin prenatal y no substituyen sus recomendaciones.39 40. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 7. Bibliografa1. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening test for pre-eclampsia. Obstet Gynecol 2004;104:1367-1391.2. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001;357(9251):209-215.3. Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008;30(3):s1-s48.4. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia al antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565-562.5. Estadsticas de mortalidad relacionada con la salud reproductiva. Salud Pblica de Mex 1999;41:138-146.6. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-24257. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.8. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-20979. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-74311. Lara Gonzlez AL, Ulloa Galvn G, Alpuche G, Romero Arauz JF. Factores de riesgo para preeclampsia. Gin Obs Mx 2000;68:357-36112. Milne F, Redman Ch, Walter J, Baker P, Bradley J, Cooper C et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how toscreen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005;330:576-480.13. Peralta-Pedrero ML, Guzman Ibarra M de L, Basavilvazo Rodrguez MA, Sanchez Ambriz S, Cruz Avelar A, Lemus Rocha R MartinezGarcia M del C. Elaboracin y validacin de un ndice diagnstico de pre-eclampsia. Ginecol Obstet Mex 2006;74(4):205-1414. Peralta-Pedrero ML, Guzmn Ibarra M de L, Basavilvazo Rodrguez MA, Snchez Ambrz S, Cruz Avelar A, Martinez-Garca M del C.Utilidad para establecer el diagnostico y severidad de los signos y sntomas mas frecuentes en pre-eclampsia. Gac Med Mex2004;140(5):513-51715. Pre-eclampsia Community Guideline (precog, 2004). [acceso26de junio de2008]Disponibleenhttp://www.apec.org.uk/pdf/guidelinepublishedvers04.pdf16. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ1996;312:71-72.17. Sibai B, Dekker G, Kupfermine. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-799.18. Villanueva-Egan LA, Collado-Pea SP. Conceptos Actuales sobre la preeclampsia-eclampsia. Rev Fac Med UNAM 2007;50(2):57-61.19. Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, Duley L, A Conde-Agudelo A, Merialdi M. Methodological and technical issuer elated tothe diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia.20. Wagner LK. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physicians 2004;70:2317-2421. Zareian Z. Hypertensive disorders of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2004;87:194-198.40 41. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 8. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de estagua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de lasreuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y laconcepcin del documento, as como su solidaridad institucional.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.Srita. Laura Fraire HernndezCoordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.Srita. Alma Delia Garca VidalCoordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica.Sr. Carlos Hernndez BautistaCoordinacin de UMAE AnalistaLic. Cecilia Esquivel GonzlezUMAE HE CMNR Analista Lic. Uri Ivn Chaparro GonzlezUMAE HO CMN SIGLO XXI 41 42. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 9. Comit AcadmicoCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisin de Excelencia ClnicaInstituto Mexicano del Seguro Social/ IMSSDr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta EspecialidadDr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de DivisinDra. Laura del Pilar Torres ArreolaJefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica ClnicaDra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos ClnicosDra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas ClnicosDr. Rodolfo de Jess Castao GuerraEncargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica ClnicaDra. Mara Luisa Peralta PedreroDr. Antonio Barrera CruzDra. Aid Mara Sandoval MexDra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadores de Programas MdicosDra. Agustina Consuelo Medcigo MiceteDra. Yuribia Karina Milln GmezDr. Carlos Martnez MurilloDra. Sonia P. de Santillana HernndezComisionadas a la Divisin de Excelencia ClnicaDra. Mara del Roco Rbago RodrguezDra. Mara Antonia Basavilvazo RodrguezLic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de EnfermeraLic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador 42 43. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo10. Directorio DIRECTORIO SECTORIAL YDIRECTORIO INSTITUCIONALSecretara de SaludInstituto Mexicano del Seguro SocialDr. Jos ngel Crdova VillalobosDr. Santiago Echevarra ZunoSecretario de SaludDirector de Prestaciones MdicasInstituto Mexicano del SeguroDr. Francisco Javier Mndez BuenoSocial / IMSSTitular de la Unidad de AtencinMtro. Daniel Karam ToumehMdicaDirector General Dr. Alfonso Alberto Cern HernndezInstituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades MdicasSociales para los Trabajadores del de Alta EspecialidadEstado / ISSSTELic. Miguel ngel Yunes LinaresDra. Leticia Aguilar SnchezDirector General Coordinadora de reas MdicasSistema Nacional para el DesarrolloIntegral de la Familia / DIFLic. Mara Cecilia Landerreche Gmez MorinTitular del organismo SNDIFPetrleos Mexicanos / PEMEXDr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez GarzaDirector GeneralSecretara de MarinaAlmirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de MarinaSecretara de la Defensa NacionalGeneral Guillermo Galvn GalvnSecretario de la Defensa NacionalConsejo de Salubridad GeneralDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General43 44. Deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo11. Comit Nacional Guas de Prctica ClnicaDra. Maki Esther Ortiz DomnguezPresidentaSubsecretaria de Innovacin y CalidadDr. Mauricio Hernndez vilaTitularSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludDr. Julio Sotelo MoralesTitularTitular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadMtro. Salomn Chertorivski Woldenberg TitularComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludDr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez TitularSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludDr. Octavio Amancio Chassin TitularRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralGral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalContra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos TitularDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de MxicoDr. Santiago Echevarra ZunoTitularDirector de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Carlos Tena TamayoTitularDirector General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoDr. Vctor Manuel Vzquez ZrateTitularSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosLic. Ma. Cecilia Amerena SernaTitularDirectora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDesarrollo Integral de la FamiliaDr. Germn Enrique Fajardo DolciTitularComisionado Nacional de Arbitraje MdicoDr. Jorge E. Valdez GarcaTitularDirector General de Calidad y Educacin en SaludDr. Francisco Garrido Latorre TitularDirector General de Evaluacin del DesempeoDra. Gabriela Villarreal Levy TitularDirectora General de Informacin en SaludM. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente delDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludpresidenteDr. Franklin Libenson ViolanteTitular 2008-2009Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de MxicoDr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009Secretario de Salud del Estado de TabascoDr. Juan Guillermo Mansur ArzolaTitular 2008-2009Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de TamaulipasDr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero TitularPresidente de la Academia Nacional de MedicinaDr. Jorge Elas Dib TitularPresidente de la Academia Mexicana de CirugaAct. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor PermanentePresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor PermanentePresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, ACMtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor PermanentePresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesDr. Roberto Simon Sauma Asesor PermanentePresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.Dr. Luis Miguel Vidal PinedaAsesor PermanentePresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario TcnicoDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud 44