Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)

HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN

OCTOGENARIOS :

EVIDENCIAS

I CURSO TALLER DE GERIATRIA,

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS

DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD

II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA

ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA

1. Magnitud y alcance del problema.

2. Fisiopatología.

3. Evaluación clínica.

4. Manejo farmacológico :

Objetivos de Tratamiento.

Controversias.

5. Conclusiones.

AGENDA

ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

3 V

2 V

1998 20,2% 2008

Actualmente: 1.3% Población mundial

1.1% América Latina y el Caribe

4.4% Población mundial

World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations

World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations

10%

Población

POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES

RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010)

Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos

Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010

EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU

(1950-2100)

Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos

Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010

PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO

(NHANES:2005–2008)

Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220

Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA

a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el

resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente.

Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189

HTA

Stroke

Falla cardiaca

Enfermedad coronaria

Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association

Circulation. 2012;125:e2–e220

PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO

(NHANES:2005–2008)


FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD

PRESIÓN DE PULSO

“RIGIDEZ ARTERIAL”

Bramwell y Hill (1922)


PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS

ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS

Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association

Circulation. 2012;125:e2–e220

GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN

ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008)

GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS

Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España.

Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.

PAS PAD

42% 68%<

EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010

Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012

V 27,1%

M 20,4%

Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y

hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012

Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69

DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA

AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO

Diastólica

Sistólica y diastólica

Sistólica

La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II .

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011

FISIOPATOLOGÌA

Fibras de colágenoCalcificación

Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210

Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205

Compliancia Normal

Aorta Distensible

Flujo Lento PA normal

PP Normal :Onda refleja viene en diástole

ReservorioAbsorbe 50 % del Volumen Sistólico

Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210

AORTA DEL ADULTO JOVEN

Aorta Rígida

Compliancia

No reservorio

Volumen

Sistólico

AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO

Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210

Flujo Rápido PAS alta

PP alta :Onda refleja viene en sístole

PAD baja :Isquemia subendocàrdica

Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412

Volumen Sistólico

Velocidad de onda de pulso (VOP)

Onda Incidente Onda Refleja

Impedancia Aortica

Compliancia Aortica

RVS : Arteriolas

Arterias musculares

Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13

RIGIDEZ AORTICA

IMPEDANCIA AORTICA VOP

PRESIÓN EN SISTOLE

HIPERTROFIA VI

ONDA REFLEJA PRECOZ

P.E . PROLONGADO

DÍSNEA

PRESIÓN EN DIASTOLE

PRESIÓN DE PERFUSIÓN

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

ANGINA

O2

GC

80%

Carótida - Femoral

DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA

Función Barorefleja

Insuficiencia venosaHipotensión ortostatica

ECV

Síncopes

Caídas

Fx.

Hipertensión ortostaticaPAS > 20 mmHg

cambios posturales

Bloqueada por los alfa adrenérgicos

NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos

Renina / Aldosterona


Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:

prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01

ADULTO JOVEN ADULTO MAYOR

RIGIDEZ ARTERIAL

INCREMENTO DE RVP

FX. RENAL DISMINUIDA

RETENCIÒN DE SODIO

ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS

VASOCONSTRICCIÓN

EVALUACIÓN CLÍNICA :

CONSIDERACIONES

HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA

( 20 – 50% )

HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los

3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).

HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber

finalizado la ingesta de alimentos.

JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252.Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:

prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01

HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL

( 24 – 36%)

PSEUDOHIPERTENSIÓN

( 1,7 – 70% )

AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas,

debido a la calcificación y esclerosis de la media,

que son muy difíciles de comprimir.

Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición

del pulso radial luego de que el brazalete se

insufla por encima de la PAS.

¡ Cuestionable la precisión y utilidad !

Medición de la presión intraarterial.


EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB

( > 30% )

EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una

reacción de alerta que puede presentarse en pacientes

con o sin HTA.

HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a,

siendo más frecuente en mujeres.

La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los

objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39

Pickering et al , encontraron que

en 3 a 5 años , un 10 – 30%

evolucionan a HTA.

HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA

( > 40% )

La HTA nocturna y la ausencia de descenso

de la PA durante el sueño (non – dippers) son

marcadores importantes de mal pronóstico

cardiovascular y de mayor valor predictivo de

morbimortalidad CV que la PA diurna.

La prevalencia de non - dippers se incrementa

progresivamente con la edad llegando a ser

> 40% entre los hipertensos mayores y muy

mayores de ambos sexos.


objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

10 – 20%

7% > 70 a.

TRATAMIENTO

¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS

DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?



PACIENTE JOVEN Y ADULTO

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Disminución de morbimortalidad

cardiovascular y renal

PACIENTES > 80 AÑOS

“Prevenir, si es posible, el evento

CV, mantener las expectativas de vida libre

de discapacidad (calidad de vida) y, en su

defecto, la maximización de la función”.

Directrices Afirmaciones

JNC 7 (2003) No menciona a pacientes > 80 años.

BHS (2004)Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años

aún no han sido establecido.

“Ninguna orientación clara pueden ser dadas”

ESH/ESC (2007)En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del

tratamiento antihipertensivo no es concluyente.

ESH/ESC (2009)REVISIÒN

En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto

antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo

de descenderlo < 150 mmHg.

“Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse

individualmente”.

¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?

Directrices Afirmaciones

Guía Latinoamericana

(2010)No menciona a pacientes > 80 años.

ACCF/AHA 2011

(Abril 2011)

Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para

la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80

años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable

Guía NICE

(Agosto 2011)

Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo

de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con

hipertensión tratada.

¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?


¿ ?

¿ ?


Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida

antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser

necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse.

La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

¼ > 80 años.

T

6,5%

> 80a

14%

16%

0%

9.4%


La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

“No hay evidencia de estudios que apoyen la

recomendación de las guías para adoptar objetivos

de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores”

7 ensayos clínicos : 1670 pacientes Edad promedio 83 3 años

70% mujeres PA ~180/84 mmHg Curva J ~ 156/84 mmHg

Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011

Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011

Tratados con indapamida de liberación

sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg)

para llevarlos a PA <150/80.

Punto Final Primario : Stroke Fatal y No

Fatal.

HYVET 3.845 pacientes PAS > 160Seguimiento = 1.8 años

Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo

15.0 / 6.1 mmHg

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

30%

P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg

P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

Heart Failure

21%

23%

39%

64%

Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.

Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y

una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes

tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.

El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el

22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.

El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente

alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo.

REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET


Titulación lenta de dosis (tres meses).

Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo

si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.

El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes

mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.

El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.

El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad

no fueron investigados.

REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET



ESTUDIO JATOS(2001 – 2004)

4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).

OBJETIVOS : Control estricto (PAS < 140)

Control moderado ( PAS < 140-159)

Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima

en los pacientes ancianos o muy ancianos.

Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no

mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la

medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).

En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en

los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los

pacientes > 75 años.



ESTUDIO VALISH(2004 – 2005)

Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202

Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad

en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA.

Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-

analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372

TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :

CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?





“Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA

y con Tto antihipertensivo menos intensos”

2319

17

TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO :

META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS

Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.

La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.

Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs,

Ι²=33%).

Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine

RCTs, Ι²=44%).

CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal

y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los

pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa.

Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a

meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido

crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo.

2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%,

presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica.

3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial,

RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio.

4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA.

5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional

6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.

7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si

es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad

(CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función.

8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las

guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM.

9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90

siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto

secundario (40%) e incomodidad.

10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las

cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.

CONCLUSIONES

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“NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR”

“LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE

MEJOR TOLERE EL PACIENTE”

Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)

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