Hipertensión Pulmonar

HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN PULMONARN PULMONARDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dulce Guerra EstévezFIR 1 – Abril 2013Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar

HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar

� Diagnóstico diferencial complicado, pudiendo transcurrir hasta 2 años desde la aparición de éstos hasta el diagnóstico definitivo.

� Síntomas más frecuentes: fatigabilidad y disnea de esfuerzo, síncope o presíncope, edema de las extermidadesinferiores, dolor de tipo anginoso, palpitaciones y ronquera.

� Ante la sospecha clínica de HP por anamnesis, electrocardiograma y radiografía de tórax, se confirma el diagnóstico mediante electrocardiograma.

Presión arterial pulmonar media >25 mmHg en reposo o >35 mmHg con ejercicio

ClasificaciClasificacióón de la n de la NewNew York York HeartHeartAssociationAssociation (NYHA) y la OMS(NYHA) y la OMS

� Clase I: actividad física ordinaria no causa fatiga ni disnea. Sin limitación en la actividad física.

� Clase II: síntomas con actividad ordinaria. Leve limitación de la actividad física.

� Clase III: Síntomas con actividad mínima, menor a la ordinaria. Marcada limitación de la actividad física.◦ Clase IIIa: sin disnea en reposo.◦ Clase IIIb: disnea en reposo.

� Clase IV: síntomas en reposo.

HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar

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Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar

Medidas generalesMedidas generales

� Dieta hiposódica.� Evitar sobreesfuerzos y grandes altitudes.� Empleo de diuréticos, digitálicos o inotropos durante las

fases de descompensación.� Empleo de oxigenoterapia cuando sea necesario.� Vacunaciones.� Control de factores agravantes como la anemia, las

infecciones respiratorias o el hipertiroidismo. � El embarazo debe evitarse por la alta tasa de

morbimortalidad que conlleva.

AnticoagulaciAnticoagulacióónn

� El uso de ACO se relaciona con un aumento de la supervivencia, así como con una disminución de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.

� El tratamiento con ACO mejora la supervivencia, especialmente en los pacientes «no respondedores» en el test agudo de vasorreactividad.

RESPONDEDORESAquellos pacientes a los que el test de vasoldilatación induce un descenso de la PAP ≥ 10 mmHg y que alcanza un valor absoluto ≤ 40 mmHg con conservación

del GC.

Test de Test de vasorreactividadvasorreactividadFármaco Vía Dosis inicial Incremento Estadio Dosis máxima

Epoprostenol IV 2 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 minutos 16 ng/kg/min

Adenosina IV 0,001mg/kg/min

0,01-0,02mg/kg/min

10 minutos 0,05 mg/kg/min

Óxido Nítrico Inhalado 10 ppm 20 ppm 15 minutos 80 ppm

Se considera que un test de vasorreactividad es positivo si se verifica que se dan las siguientes condiciones :

- Descenso de PAPm de al menos 10 mmHg quedando la PAPm por debajo de 40 mmHg.- Gasto cardiaco sistémico mantenido o que experimenta un aumento.

Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio

Bloqueo de la entrada de calcio

↓ la contractibilidad

↓resistencias vasculares periféricas

Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio

� De elección en pacientes respondedores (10-15%) clase I-II.� Se emplean a dosis altas:

Diltiazem (120-900 mg/día) Nifedipino (120-240 mg/día)

� Inconvenientes:◦ Escaso número de pacientes candidatos.◦ Efectos adversos del tratamiento a largo plazo

� Hipotensión sistémica, disminución de la contractilidad miocárdica, edema

ProstanoidesProstanoides

� La prostaciclina es un potente vasodilatador y antiagregante derivado del ácido araquidónico que se produce en el endotelio.

� Parece tener también efectos citoprotectores y antiproliferativos.

� Los derivados sintéticos de la prostaciclina utilizables en clínica son epoprostenol (EPP), iloprost (IP), treprostinil(TRP) y beraprost.

� Comparten las mismas propiedades farmacodinámicas, aunque difieren en su farmacocinética.

EpoprostenolEpoprostenol� Indicado en pacientes con HAP en clase funcional IV.

� Inestable a temperatura ambiente (8 horas) y sensible a la luz.

� Debe ser preparado justo antes de realizarse la infusión intravenosa ya que tras su preparación pierde progresivamente sus propiedades.

� Su vida media es de unos 3 minutos y la duración de sus efectos inferior a 30 minutos.

Administrarlo mediante bombas de infusión continua conectadas con una vía central.

� Dosis inicial de 2 ng/kg/minuto con incrementos progresivos, hasta lograr el efecto óptimo sin que aparezcan efectos indeseables.

� D. max: 16 ng/kg/minuto

dolor mandibular, enrojecimiento, náuseas, cefalea, diarrea, hipotensión, dolor abdominal y en los miembros y,

raramente, hipotensión

IloprostIloprost� Análogo de la prostaciclina químicamente estable que no se

degrada a temperatura ambiente ni es sensible a la luz, por lo que no es necesaria su preparación inmediata ni su refrigeración.

� Indicado en paciente con HP clase III-IV.� Los efectos secundarios no difieren de los del EPP.� Ventajas frente a EPP:◦ Su vida media en plasma, de 15 a 30 minutos, es sensiblemente más

prolongada. ◦ Su potencia vasodilatadora, con la misma dosis, es aproximadamente

el doble . ◦ Menor desarrollo de la taquifilaxia.

� Dosificación habitual:◦ Vía intravenosa : 1-10 ng/kg/minuto.◦ Vía inhalatoria: 30-200 mcg/día, administrados mediante un

dispositivo especial en 6 o 9 sesiones.

TreprostinilTreprostinil� Análogo estable a temperatura ambiente de la prostaciclina de larga

acción (vida media de 2-4 horas). � Se absorbe rápidamente tras la infusión subcutánea, con una

biodisponibilidad del 100%, y alcanza niveles plasmáticos estables en aproximadamente 10 horas, lo que ha permitido su utilización preferente por esta vía.

� Dosis inicial: 1,25 ng/kg/min, que va aumentando no más de 1,25 ng/kg/minlas primeras 4 semanas y 2,5 ng/kg/min después hasta la situación de mantenimiento, con una dosis máxima de 40 ng/kg/min.

� Un problema inherente es la alta tasa de abandono debida a efectos secundarios (principalmente dolor en la zona de inyección en el 10-23%).

� La utilización de TRP subcutáneo está aprobada en Europa para pacientes en clase III-IV.

BeraprostBeraprost

� Análogo de la prostaciclina utilizable por vía oral, con una vida media de 35 a 40 minutos.

� Autorizado únicamente en Japón desde 1995 para uso clínico.

� Sólo ha resultado útil a corto plazo ya que sus beneficios no se mantienen a los 9 ni a los 12 meses de tratamiento.

Antagonistas de los receptores de la Antagonistas de los receptores de la endotelinaendotelina

� La endotelina-1 (ET-1), producida por el endotelio, es un potente vasoconstrictor.

� Efectos de la ET-1:◦ Incrementa los niveles de calcio intracelular y potencia la contracción

del músculo liso. ◦ Induce la remodelación vascular, la proliferación de fibroblastos, la

hipertrofia de la media y la producción de citocinas inflamatorias.

� Tipos de receptores ET:◦ ET-A → en células musculares lisas → VC y proliferación.

◦ ET-B→ en células musculares lisas → VC y proliferación. en la célula endotelial → activa la síntesis de óxido nítrico (NO) y de prostaciclina → VD

SITAXSENTÁNAMBRISENTÁN

BOSENTÁN

BosentBosentáánn

� Ha sido el primer fármaco oral aprobado para el tratamiento de la HAP en clase III-IV.

� Dosis inicial de 62,5 mg/12h durante 4 semanas para después alcanzar la dosis máxima de mantenimiento de 125mg/12h.

� Farmacocinética:◦ Se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450 y las isoenzimas

CYP2C9 y CYP3A4. ◦ Puede reducir la eficacia de anticonceptivos hormonales y elevar la

toxicidad de la glibenclamida o la ciclosporina. ◦ Interracciona con warfarina y sildenafilo

� Efectos secundarios:◦ hepatotoxicidad (elevación de transaminasas en 5-10% de los pacientes;

de carácter reversible, no se han comunicado casos de fallo hepático fatal) relacionada con la dosis.

◦ anemia, edemas, cefalea y disnea no relacionadas con la HAP. Teratogenia.

Monitorizar función hepática

SitaxsentSitaxsentáánn� Es 6.500 veces más afín para el receptor ET-A que para el

ET-B y su vida media es de 5 a 7 horas.� Farmacocinética:◦ Metabolismo hepático, fundamentalmente por la vía citocromo P-450 y la isoenzima CYP2C9. ◦ Interacciona con la warfarina (eleva su concentración) de forma dosis-dependiente.

� La dosis recomendada para pacientes en clase III es de 100 mg al día VO.

� Dado de baja en Enero de 2011 por haber provocado casos de daño hepático con desenlace mortal.

AmbrisentAmbrisentáánn

� Tiene una una vida media de 9 a 15 horas y una afinidad aproximadamente 260 veces mayor para el receptor ET-A que para el receptor ET-B.

� A diferencia de otros fármacos de este grupo, el AST no interfiere con la warfarina.

� Indicado para el tratamiento de pacientes con HAP clasificados como clase funcional II y III, para mejorar su capacidad para realizar ejercicio.

� Dosis habitual: 5-10mg/día VO.

Inhibidores de la fosfodiesterasaInhibidores de la fosfodiesterasa--5: 5: SildenafiloSildenafilo

� Inhibidor potente de la fosfodiesterasa tipo 5 presente en los pulmones, donde aumenta el efecto del óxido nítrico mediante el aumento del GMPcíclico, mensajero intracelular

efecto vasodilatador selectivo en el pulmón.� Indicado en el tratamiento de pacientes adultos con HAP clase II y III

de la OMS, para mejorar la capacidad de ejercicio.� Dosis: 20mg/8h.� Efectos adversos: diarrea, dispepsia y alteración de la visión de

colores. � Farmacocinética:◦ BST reduce en un 50% los niveles plasmáticos de SDF, mientras que SST

los aumenta muy ligeramente. ◦ Potencia los efectos secundarios de nitratos y de warfarina .

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