Hipertension y embarazo

DESORDENES HIPERTENSIVOS

EN EL EMBARAZO

BRIAN VALDERRAMA YTOKAZU

INTERNO DE MEDICINA DEL HMC

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO DEFINICION:

Grupo heterogéneo de entidades cuyo denominador común es la HTA durante el embarazo.

American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregancy ACOG, 2013

CLASIFICACION SEGÚN FIGO

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

HTA CRONICA (Preexistente)

HTA CRONICA CON HIE SUPERPUESTA

HTA GESTACIONAL

A) Preeclampsia

B) Eclampsia

C) Sd. HELLP

Precede a la gestación o antes de las 20 sdg

Persiste después del termino del embarazo

Gralmente: No proteinuria, No edemas Efectos no tan graves como HIE

↑↑ del flujo sang. <40%↑↑ de la RVPArterioesclerosis hiperplasica uteroplacentario

Proteinuria y/o edema

Convulsiones y/o coma

HELLP Forma grave P-E

HTA crónica que se exacerba luego de las 20 sdg

+ proteinuria y/o edema ----- ECLAMPSIA

Sin proteinuria ni edema

Final del embarazo, parto o puerperia

Luego desaparece

American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG, 2013

EPIDEMIOLOGIA

La preeclampsia es la complicación médica más frecuente del embarazo, ha sido encontrada en 5 a 12% de los embarazos. En el Peru la preeclampsia fue encontrado en los siguientes valores: 4,8%, 5,36%, 6,6%, hasta 7,31%, en gestantes que acuden a hospitales. La eclampsia ha sido hallada en 0,038%, 0,09% y hasta 0,8%

EPIDEMIOLOGIA

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - PREECLAMSIA

PRESION ARTERIAL PROTEINURIA

TROMBOCITOPENIA

INSUFICIENCIA RENAL O DOLOR ABD

FALLA HEPATICA

EDEMA PULMONAR

SINTOMAS CEREBRALES O VISUALES

≥140mmHg PS o ≥ 90mmHg PD, en 2 ocasiones con 4 horas de separación después de las 20 sdg en mujeres normotensas

≥ de 300mg/24hIndice Proteina/creatinina ≥ 0.3 mg/dl1+ en tira reactiva

<100,000/mclt

Cr ≥1.1 mg/dl o 2x de lo normal

2x elevación de transaminasas

Y

ELEMENTOS DE SEVERIDAD

≥160mmHg PS o ≥ 110mmHg PD, en 2 ocasiones con 4 horas de separación o si requiere terapia antihipertensiva

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - ECLAMSIA

Convulsiones TONICO – CLONICAS y/o COMA

NO causadas por enfermedad neurológica coincidente en una gestante que cumple criterios de preeclamsia

Las convulsiones NO correlacion directa con la HTA, “sorpresivas”. En el puerperio 1/3 de los casos

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - HELLP

HELLP

Hemolisis

Elevacion de Ez. Hepaticas

Plaquetopenia

FORMA GRAVE DE ECLAMPSIA Y PREECLAMSIA

Se complica con RCIU: feto edematoso y con trombocitopenia

Mortalidad neonatal ALTISIMA

Posibilidad de Muerte maternaTerminar Gestacion

Suele confundirse con: Higado graso, apendicitis, diabetes insípida, colecistopatía, gastroenteritis, etc

1. Exposicion primera a vellosidades coriónicas (PRIMIPARAS JOVENNES O AÑOSAS)

2. Exposicion a superabundancia de vellosidades coriónicas (ENF. TROFOBLASTICA O GEMELOS)

3. Enfermedad renal o cardiovascular

4. Predispocicion genética

5. ↑↑↑ sens. A la angiotensina II

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – RIESGO

OTROS:Bajo nivel socioeconómicoMalnutricionObesidadBaja estaturaHTA preexistenteProteinuria significativaDM2Colagenopatias.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - FISIOPATOLOGIA

TRASTORNO DE 2 ETAPAS

ETAPA

1

WILLIAMS, obstetricia. 23ª edicion


ESTADO HIPOXIMO / NORMOXICOLIBERACION DE DETRITOS PLACENTARIOS

DISFUNCION CELULAR ENDOTELIAL

ESTADO EXTREMO DE ACTIVACION DE LEUCOCITOS

TNFa Interleucinas

Estrés Oxidativo

Radicales libres y sustancias oxigeno reactivas

Peroxidos lipídicos que se propagan por si mismos


Generacion de radicales SUPERTOXICOS

DESEQUILIBRIO. Liberacion de oxido nítrico y prostaglandinas

ATEROSIS

TROMBOCITOPENIA

ACTIVACION DE CASC. COAG

↑↑↑TBX A2

↓↓↓PROSTACICLINAS

CID 10%


VASOCONSTRICCION GENERALIZADA

SUMADO A FACTORES INTRINSECOS


PERDIDA DE PROTEINAS

EDEMAS

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – ANATOMIA PATOLOGICA

EDEMA CEREBRALHEMORRAGIA PETEQUIALHIPEREMIAISQUEMIA TROMBOS


NECROSIS HEMORRAGICA PERILOBULILLARTROMBOS DE FIBRINA EN VASOSEXUDADOS Y HEMORRAGIAS CON DISTENCION DE CAPSULA DE GLISSONADEMAS RUPTURAHEMOPERITONEO MASIVO


NECROSIS SUBENDOCARDICA


GLOMERULO ENDOTELIOSISPATOGNOMONICOREVERSIBLE

• SINTOMAS

– Cefalea.– Alteraciones visuales.– Epigastralgia.

• SIGNOS

– EDEMA– Hiperreflexia.– Excitación motora.– Alteraciones de la conciencia.– Súbito deterioro.– Cianosis.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – CLINICA

CONVULSIONES

SINTOMAS PREMONITORIOS

1. Hipertensión (75 por ciento)

2. Dolor de cabeza (frontales persistente o dolores de cabeza o dolores de cabeza occipital trueno) (66 por ciento)

3. Alteraciones visuales (escotomas, pérdida de la visión [ceguera cortical], visión borrosa, diplopía, defectos del campo visual [por ejemplo, hemianopsia homónima], fotofobia) (27 por ciento)

4. cuadrante superior derecho o dolor epigástrico (25 por ciento)

5. asintomática (25 por ciento)

6. Clonus del tobillo es también un hallazgo común

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – CLINICA

CLINICOY

LABORATORIO

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – DX

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO

MANEJO

• Identificación de la Enfermedad.

• Clasificación en Leve o Severa.

• Determinación de Edad Gestacional.

• Evaluación de Madurez Fetal.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO - PREECLAMPSIA

1. Reposo estricto.2. Vigilancia fetal activa.3. Vigilancia materna activa.

Hasta...

- Labor espontánea.- Bishop favorable.- Maduración pulmonar.- Deterioro materno-fetal.


Reposo enCama

Epinefrina Norepinefrina

Flujo Plasmático renal

Más Na en Riñon

Filtración glomerular

Promueve la diuresisde Sodio

Reactividadcardiovascular

Presión Arterial

Incremento del flujo sanguineo

Promueve el crec. fetaly el bienestar


1. Prevención de convulsiones.2. Control de hipertensión.3. Interrupción del embarazo.

A cualquier Edad Gestacional:

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD

1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES

• SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO

LA DROGA DE ELECCIÓN.

• SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS

DE PRE-ECLAMPSIA.


MANEJO FARMACOLOGICOANTICONVULSIVO CON MgSO4

INTRAMUSCULAR(Solución 50%)

INTRAVENOSA(Solución 10%)

• 10 cc (5 gr) en cada glúteo, profundo

1) Bolos de 6 Gramos en 15 min (Diluído en 100 cc)

2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas 2) 2 Gramos por hora en infusión continua.

Dosis de Mantenimiento

Dosis Inicial


VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIOVIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO

Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L

Somnolencia Mayor 6 mEq/L

Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L

Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L

TOXICIDAD Niveles séricos de MgSO4


- Reflejos patelares presentes.

- Frecuencia respiratoria mayor de 12.

- Diuresis mayor a 30 cc / hr.

Laboratorio: Niveles terapeuticos

4 - 8 mEq / L.

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIOVIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO


DROGA ADMINISTRACION

- HIDRALAZINA

- LABETALOL

- NIFEDIPINA 10 mg vía oralRepetir en 30 min.Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

5 mg I.V. repetir en 10 min.Luego 10 mg I.V. c/20 min.

5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min

CONTROL DE LA HIPERTENSION


CONSECUENCIAS MATERNAS

- Control de la pre-eclampsia.

CONSECUENCIAS NEONATALES

- Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable.

- Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.

- Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable

INTERRUPCION DEL EMBARAZO


Manejo Trans-convulsión• Administrar Sulfato de Magnesio.• Mantener vía aérea materna.• Prevenir daño físico materno.• Esperar por abatimiento de la convulsión y,

recuperación materna.• Esta será seguida de recuperación fetal.• Examen neurológico si se considera

necesario

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – ECLAMPSIA

Manejo Post-convulsión• Evitar la cesárea inmediata.• Estabilizar madre y feto.• Revalorar terapia con MgSO4.• Determinar estrategia de parto, dando

preferencia a la vía vaginal.• En los casos que requieran cesárea debe,

previamente, normalizarse la coagulación.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – ECLAMPSIA

MARCADORES PRECOCES ENDOGLINAS

NOCH

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