SANTIAGO MORRO MORA R1 MEDICINA INTERNA ROTATORIO ATENCIÓN PRIMARIA

v  Definición v  GOT v  GPT v  FA v  GGT

v  Patrones Anormales v  Evaluación inicial y pruebas complementarias v  Algoritmo elevación transaminasas

v  H. vírica v  H. Inmunitaria v  H. Alcohólica v  H. Grasa v  Hemocromatosis v  Enfermedad de Wilson v  Otras Causas

v  Elevación fosfatasa alcalina v  Colestasis extrahepáticxa v  Colestasis intrahepática

v  Cuando biopsiar v  Bibliografía

v  Situado en Hipocondrio Derecho debajo del diafragma v  Dos lóbulos principales v  Enzimas que catalizan la reacción de transferencia del grupo amino de un

aminoácido a un α –cetoácido v  Elevación de los valores de transaminasas > 6 meses

v  Presente en hígado y otros órganos (músculo, riñón, cerebro)

Valores

Normalidad: H: 10-40 UI/L M: 9-32 UI/L

Valores

Normalidad: H: 29-33 UI/L M: 15-25 UI/L

v  Presente en hígado

v  Marcador mas específico de lesión celular hepatocelular

v  Correlación con el grado de adiposidad abdominal àAjustar valore a genero e IMC

v  Origen hígado y huesos

v  DD elevación: Ver valores GGT

v  Situaciones especiales v  3º Trimestre embarazo v  Bebes y niños pequeños v  DM v  Forma familiar benigna

Valores Normalidad:

H: 45-115 UI/L M: 30-100UI/L

v  Origen: v  Hepatocitos v  Células epiteliales biliares v  Riñón v  Vesículas seminales v  Páncreas v  Bazo v  Corazón v  Cerebro

v  Elevada en Recién nacido

Valores

Normalidad: H: 8-61 UI/L M: 5-36 UI/L

Patrón Hepatocelular

v ééé ALT y AST v  FA y GGT N/ é v  Bilirrubina N/é

v  Función hepática alterada

Patrón Colestásico

v ééé FA y GGT v  ALT y AST N/ é v  Bilirrubina é

v  Función hepática alterada

HISTORIA CLÍNICA: v  Historia familiar v  Alcohol / tóxicos v  Medicamentos v  Viajes v  Clínica

EXPLORACIÓN FÍSICA:

v Obesidad v  Alteraciones musculares v  Arañas vasculares v  Eritemas v  Ascitis v  Hiperpigmentacion v  Artritis v  Tamaño / consistencia

hepática v  Síntomas neurológicos

v  Analisis sangre: v  Hemograma v  Bioquímica v  Niveles fármacos hepatotóxicos (causa aguda) v  Serologías virus hepatotropos

v  IgM (VHA) v  HBsAg v  Ac-VHB IgM v  Ac VHC v  Ac VHD (si B+) v  Ac VHE (área endémica)

v  Marcadores de autoinmunidad v  ANA v  Ac anti músculo liso v  Ac microsomales y antimitocondriales v  Ac antitransglutaminasa

v  Niveles ceruloplasmina v  CK y Aldolasa sérica v  Función tiroidea v  Cortisol v  Cobre urinario

Historia clínica + Exploración física

Serología vírica

(+) diagnóstico Negativa

Autoinmunidad

(+) diagnóstico Negativo

Causa No hepática

§  Pruebas de imagen: Siempre que sean necesarias

§  Biopsia hepática: Dx no concluyente o valoración afectación hepática

v  Es la causa más frecuente de hipertransaminasemia

v  GPT > GOT àElevaciones leves-moderadas

v  Funcionalidad hepática Normal

VHB HBsAg Anti-Hbs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe ADN ALT

Replicativa + - IgG + - ++ ++ Mutante + - IgG - + ++ ++

VHC

v  Anti- VHC à + v  RNA VCH à +

VHD (VHB +)

v  Anti- VHD à +

v  Elevación leve-moderada de las transaminasas de forma crónica

v  Pueden estar normales en algunos casos

v  Elevación marcada en las crisis

v  Frecuente en mujeres: Pubertad y 40-60 años

v  Síntomas inespecíficos: Astenia, anorexia, artralgias, prurito, dolor HD

v  Elevación IgG ( Los titulos de Ac NO se correlaciona con la gravedad)

v  10% Ac negativos AC (>1:40) Ac antinucleares ANA

Ac anti musculatura lisa AML

Ac anti microsomas hepatorrenales

Anti-LKM

Ac anti Ag hepáticos solubles Anti- LC1

Consumo de riesgo

à ≥ 40g/dia varones à ≥ 20 g/dia mujeres Durante más de 2a Factores de Riesgo:

v  Mujer v  Desnutrición v  Obesidad v  Tabaquismo v  Fuera de las comidas v  Genéticos v  VHC y alcohol sinergismo

v  Clínica: Nauseas, pérdida de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia,…

v  EF: Eritema palmar, telangiectasias,

arañas vasculares, hipertrofia parotídea v  AST y ALT éé (200-400 UI/L) Relación 2:1

v  éGGT y FA

v  éVCM

CAUSAS

Metabólicas

•  Obesidad •  DM-2 •  Dislipemia •  Síndrome metabólico •  Hipotiroidismo

Fármacos

•  Amiodarona •  Corticoides •  Estrógenos sintéticos •  AINES •  metotrexate

Qx

•  Cirugía bariátrica •  Resección amplia del

intestino delgado

v  Pandemia S. XXI

v  Elevación persistente y moderada

v  ALT > AST

v  Discreta colestasis (FA y GGT)

v  Ferritina elevada

v  Evolución a Cirrosis à Hepatocarcinoma

•  Autosómica Recesiva •  Gen HFE (cr 6) •  Mut. > frec: C282Y •  Alteración Hepcidina

§  Screening: §  IST (>50%) §  Ferritina >500 µg/L

§  Dx Definitivo: Genético v  95% asintomáticos

v  Elevación moderada GPT > GOT

v  Dolor Hc Derecho, hiperpigmentación, Artralgias, DM, alteraciones cardiacas, Panhipopituitarismo,…

v  Hepatomegalia

Hemocromatosis hepática: tinción de Perls

•  Autosómica Recesiva •  Met. Cobre (cr 13)

v  Hígado órgano > afectado

v  Elevación moderada GPT > GOT

v  Anemia Hemolítica con coombs negativo

v  Anillo Kayser-Feisher

v  Nefrolitiasis

v  Condrocalciniosis

v  Alt. Neurológicas

§  Cupuria 24h (>100µg). §  Ceruloplasmina plasm. <20mg/dl §  Cobre en Sangre disminuido

Paciente < 40años + Hepatopatia +/- clínica neurológica à Cerulopasmina

HIPERTRANSAMINASEMIA

MUSCULAR

v  Clínica muscular v  CPK y aldolasa é

HIPERTIROIDISMO

v  Clínica tipica v  T3-T4é v  Hipertransa. moderada

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

v  Clínica tipica v  Cortisol disminuido v  Hipertransa. moderada

ENF. CELIACA DEL ADULTO

v  Anemia ferropenica v  Astenia v  Hipertransa. Moderada v  IgA. Ac antitransglutaminasa

v  Indica Colestasis

v  1º Confirmar causa hepática con GGT é v  La é de la FA no distingue colestasis extra/intrahepática

v  SI FA <2 veces limite normalidad + parámetros normales + asintomatico à Observar.

v  ECO como prueba de imagen inicial

¿Dilatacion vía biliar en ECO?

SI

NO

Colestasis Extrahepática

Colestasis Intrahepática

v  Coledocolitiasis (> frec)

v  Obstrucción maligna

v  Colangitis esclerosante primaria con estenosis de la via extrahepática

v  Pancreatitis crónica con obstrucción distal

v  Colangiopatia por SIDA

v  Causa Aguda à CPRE

v  Causa Crónica à CPRM o TC

Asociación Española de Ecografía Digestiva

v  Titular : v  Ac. Antimitocondriales (AMA) v  ANA v  Anti- músculo liso

v  Si Ac + (Sobre todo AMA) à Sugestivo Cirrosis Biliar Primaria

v  Si Ac negativos v  Colangitis esclerosante primaria v  Hepatopatia viral v  Mononucleosis infecciosa (serologia VEB y citomegaloirus) v  Embarazo no conocido si edad fértil

v  Siempre que no tengamos diagnóstico tras realización del estudio

v  Si tenemos diagnóstico v  Confirmación de enfermedad v  Estadiaje v  Tratamiento

Ejemplos: v  VHB àHepatocitos en vidrio esmerilado v  VHC àFoliculos linfoides portales con aumento celularidad

sinusiodal v  Autoinmune àRosetas + cels. inflamatorias

v  Acercamiento al paciente con pruebas bioquimicas y funcionales hepáticas anormales. Laurence S Friedman. 2017

v  Paciente con Hipertransaminasemia prolongada. S. Ampurdanes, M. Bruguera. IDM hospital clinic e Barcelona

v  Hígado. Pruebas hepáticas alteradas. L. Cortes. MA. Montoro. Unidad de gastroenterologia y hepatologia H. San Jorge, Huesca

v  Estudio diagnóstico del paciente con elevación de las transaminasas. C. Rodriguez, L. Martín. Medicina guiada. Servicio de digestivo H. Puerta del Mar, Cadiz.

v  Harrison: Principio de medicina interna, 18ª edicion. DL Longo, As Fauci, McGraw Hill, 2011