Presenta. Dr. Oscar F. Herrera Cruz

Asesor.  Dr. Francisco Gabino Zúñiga Rodríguez

HIPERURICEMIA Y GOTA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“Dr. Manuel Velasco Suarez”

• El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas.

• En condiciones normales, el nivel de ácido úrico sérico se mantiene <7 mg/dl en hombres y <6 mg/dl en mujeres.

• Por encima de esta cantidad se considera hiperuricemia.

Cruz Niesvaara D, Leiva Aranda I, Ibero Villa JL, Blanco López B. Revisión y actualización de la hiperuricemia, centro de salud valterra. 2006.

ETIOLOGIA

• PRIMARIAS O SECUNDARIAS

1. AUMENTO EN LA SINTESIS DE ÁCIDO URICO.

2. EXCRECION RENAL DISMINUIDA.

1.- Incremento de la síntesis de acido úricoPRIMARIADos vías:

• Vía de Novo

Síntesis de purinas y posteriormente de acido úrico a partir de precursores no purinicos

• Vía de Rescate

Mecanismo por el que bases purinicas libres, se utilizan para la síntesis de nucleótidos de purina

adenina fosforribosiltransferasa

hipoxantina guanina fosforribosil transferasa

Fosforribosilpirofosfato

Acidos nucleicos ---- Nucleotidos ---nucleosidos (nucleosido + Pi) -- ribosa-1-P -----isomerizada ----ribosa-5-P

• 1.- Incremento de la síntesis de acido úricoSECUNDARIA Alcohol (CERVEZA) contiene guanina acido urico,

tambien produce una disminución de la excreción del mismo.

• 2.- Excrecion renal disminuida

Glomérulo filtra el acido úrico circulante

Reabsorbe casi por completo en túbulo proximal (80%)

Secreción tubular

Pequeña fracción es reabsorbido y secretado por la nefrona distal y finalmente excretado por la orina

En cuál de los pasos reside la alteración? aún no está claro. IDIOPATICO

2/3 se eliminan por el riñón y un

tercio por vía digestiva.

Excreción normal. 300 -600mg/24hrs

• Hiperuricemia asintomática.

Se indicará tratamiento uricosúrico solo en tres supuestos:

• Hiperuricemia >10 mg/dl.• Uricosuria de 24 horas > 700 mg.• Pacientes con neoplasia que

vayan a recibir quimioterapia y tengan riesgo de presentar síndrome de lisis tumoral (prevención de la nefropatía aguda por ácido úrico).

• Hiperuricemia sintomática.

• GOTA• NEFROLITIASIS• FRACASO RENAL

AGUDO• NEFROPATIA

GOTOSA.

GOTA• La gota deriva del

latín “gutta” (gota) • Reflejando la

creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que “goteaba” en articulaciones debilitadas.

The Gout by James Gillray. May 14th 1799.

Dr. Alfredo Andrés González. MANEJO DE LA GOTA: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 131 – Septiembre 2003

• Es la causa más común de artritis inflamatoria• Mas frecuente en sujetos del sexo masculino• Relación 8:1 (México) 5:1 otros países • En la etapa mas productiva de la vida (30-50

años).• Infrecuente antes de los 30• Mujeres posmenopáusicas• Prevalencia en México de 0.4-0.7 % de la

población general (2010)• Comorbilidades asociadas.

Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de México. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6, Dic. 2003.

• Alrededor de un 20% de los individuos hiperuricémicos desarrollarán gota.

• La aparición de la artritis está en relación con los niveles de uricemia aunque esta relación no es absoluta.

• En un estudio (Framinghan, et al) 9 de 10 hiperuricémicos de 9 mg/dl desarrollaron gota al cabo de 14 años de seguimiento, en tanto que sólo lo hicieron 10 de 40 hiperuricémicos de 8 mg/dl seguidos por el mismo período.

EVOLUCION

1) Hiperuricemia asintomática

2) Artritis gotosa aguda

3) Gota intercrítica

4) Gota tofácea crónica

Remite espontánemente

Meses o años

Mas de 10 años de evolución

FISIOPATOGENIA• A un pH de 7.4, más del 90% del ácido úrico se encuentra

disociado en forma de urato monosódico.

• Con niveles séricos de 8 mg/dl o mayores, la eliminación de acido urico se satura, y hay mayor probabilidad de que el urato monosódico precipite en tejidos en forma de cristales de urato monosódico.

Otros factores que favorecen a la precipitación:• Menor temperatura• Trauma/ Daño articular previo• Menor pH extracelular

Concentraciones elevadas

de acido úrico en la sangre

Precipitación de cristales

de urato monosodico

Quimiotacticos activadores del complemento

Acumulación de

neutrofilos y macrófagos

Fagocitosis de

cristales

C3a y C5aArticulaciones y membranas sinoviales

Radicales libres y

Leucotrienos

Muerte de neutrofilos

libera enzimas lisosomicas

Macrofagos secretan IL1 IL6 IL8 y TNF

Respuesta inflamatoria Sinoviocitos

Cel del cartilago

Fagocitosis de

cristalesLESION

ARTICULAR

Los ataques finalizan por digestión de los cristales por mieloperoxidasas y alteraciones producidas por el aumento de la irrigación sanguínea y el calor. (apolipoproteinas-sitios de union)

Cuadro clínico Artritis gotosa aguda• Dolor local, brusco e intenso • Máxima intensidad de síntomas y signos

inflamatorios en 24h• Afección monoarticular en primeras

etapas.• Podagra

Eritema Factores desencadentantes

• Ataques agudos también se observan en

• Bolsas periarticulares

• Tendones

• Articulaciones perifericas y de manera excepcional a articulaciones proximales (hombros o caderas)

RotulianoCuádriceps femoral

Aquileo

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Gota intercritica

• Las crisis agudas iníciales se resuelven por completo y tras ellas existe un intervalo asintomático

* Puede durar meses o años

Gota tofacea • Deformidades articulares permanentes

• Tofos crónicos dan lugar a deformidades en partes blandas

• Nódulos irregulares y firmes alrededor de las superficies extensoras

• Suelen ser indoloros a pesar de la tendencia a la ulceración

• Aparecen a los 10 años de la enfermedad

Manos, muñecas, bursa olecraneana, rodillas, pies y pabellones articulares

Cuadro clínico

• Grandes depósitos de urato se acumulan en los tejidos subcutáneos o periarticulares.

• Estos depósitos están mezclados con una matriz proteica que contiene inmunoglobulina y pueden estar rodeados por fibrosis y células inflamatorias.

DIAGNOSTICO

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY.

A Presencia de cristales de urato en liquido sinovial o,

B Encontrar cristales de urato por medios químicos o por microscopía de luz polarizada en el tejido de un tofo o,

C La presencia de seis de los siguientes datos clínicos, de laboratorio o radiologicos:1 Inflamación máxiama desarrollada en un día.2 Ataque de artritis monoarticular.3 Enrojecimiento de la articulación.4 Ataque agudo unilateral de la primera metatarsofalángica.5 Ataque agudo y unilateral de la primera metatarsofalángica.6 Ataque agudo del tarso.7 Presencia de tofos.8 Hiperuricemia.9 Aumento de volumen asimétrico de alguna art. Quistes subcondrales sin erosiones a los rayos X.10 Ataque autolimitado.

Cristales.

DIAGNÓSTICO POR

IMAGEN

+ Partes balndas.

Depositos tofáceos.

Erosiones intraarticula

res.

Sacabocados, halo de

esclerosis.

http://www.socreum.sld.cu/bvrmlg_pag_imagen/gota_1.htm

Dx diferencial

Meniscopatías.

Osteocondritis.

Fiebre reumática.

Artritis reumatoide.

PSEUDOGOTA

Tumores de la sinovial.

Tratamiento

Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de México. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6, Dic. 2003.

AINEs• Los AINE en dosis adecuadas hacen

remitir regularmente la inflamación articular en la gota, con una eficacia similar para todos ellos

•La respuesta es tanto más rápida cuanto más precoz sea el

tratamiento.

Como norma general, éste debe iniciarse con las dosis máximas recomendadas del AINE elegido, tras lo cual suele observarse una mejoría clínica evidente en las primeras 24-48 h; luego se puede disminuir la dosis, hasta suspender el tratamiento al cesar la inflamación.

La dosis recomendada de la indometacina es de 50 mg cada 8 h. (150 mg/día), pudiendo llegar a un máximo de 300 mg/día, según necesidad.

La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegara ser graves, sobre todo en los pacientes ancianos. úlcera péptica, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal crónica, pacientes alérgicos , en aquellos con historia de enfermedadulcerosa péptica, A - receptores H2 , un inhibidor de la bomba de protones.

COLCHICINA• La respuesta a este fármaco se ha

considerado como una prueba diagnóstica de gota.

• Menos elegida hoy que el pasado, menos específica (mejora otras enfermedades articulares agudas: pseudogota, sarcoidosis),

La colchicina tiene propiedad antiinflamatoria, pero ninguna actividad analgésica.

si se la administra dentro de las primeras horas de iniciado el ataque cerca de un 90% de los pacientes muestran una respuesta favorable,

pero si el tratamiento comienza después de las 24 horas de la iniciación de la crisis, tan solo un 75% de los pacientes responderán.

La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg cada hora en forma oral, hasta el alivio de síntomas, o la aparición de efectos adversos (náuseas, vómitos o diarrea ), o hasta un total de 6 mg.

GLUCOCORTICOIDESSe usan sólo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga

riesgo por sus efectos indeseables.

•Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/día, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 días (ya que la inflamación puede ser mayor si los esteroides se discontinúan abruptamente)

La prevención de futuros ataques

Generalmente se usan dosis pequeñas de colchicina o AINE.

Siempre deben usarse antes de las terapias destinadas a corregir la hiperuricemia.

La duración de la profilaxis no es clara, pero se aconsejaría hasta un año después que el nivel de la uricemia ha llegado a lo normal.

La administración de 0,5-1 mg/día de colchicina (o 0,5 mg a días alternos en los que no la toleran diariamente) consigue la desaparición generalmente total de los ataques de gota.

Esta droga disminuye claramente el índice de recurrencia de los ataques agudos, sea la uricemia

normal o elevada.

En un estudio realizado con 540 pacientes, la colchicina se mostró totalmente efectiva para prevenir los ataques en un 82% de ellos, con respuesta satisfactoria en un 12%, e inefectiva solamente en un 6%.

La colchicina no influye en los niveles de ácido úrico, ni en la precipitación de cristales de

urato monosódico en las articulaciones o la formación de

tofos,

Puede obtenerse idéntico efecto con dosis pequeñas

diarias de AINE (como indometacina, 25 mg/día; piroxicam, 10 mg/día, o naproxeno, 250 mg/día).

probablemente posea menores efectos tóxicos,

y por lo tanto sería la droga de elección.

permite mantener a los pacientes libres de síntomas

mientras se instauran tratamientos destinados a

reducir la uricemia y disolver los cristales ya depositados.

Corrección de la hiperuricemia

La reducción del AU por debajo de su

concentración de saturación facilita la

disolución de los cristales de urato monosódico

una reducción prolongada de la uricemia por debajo de 6 mg./dl determinará con toda probabilidad la

disolución de los agregados intraarticulares

de cristales.

El nivel de uricemia debe caer a 5 mg/dl

para provocar la desaparición de tofos

clínicamente detectables

Los niveles de uricemia pueden reducirse por medio de la

identificación y corrección de la causa de la hiperuricemia o por la

administración de drogas que inhiban la síntesis de uratos o aumenten su

eliminación

Dieta disminuida en purinas(la dieta contribuye en disminuir en l1-1.5

mg/dl a la uricemia) y factores que agraven :

-obesidad-hipertensión

-Consumo de alcohol-medicamentos

Dos tipos de drogas están disponibles:

los uricosúrico

s , • Cuando existe disminución

en la secreción

inhibidores de la xantina-

oxidasa

• bloquean el paso final en la síntesis de uratos

• aumentando obviamente el nivel de sus precursores

• En general estas últimas drogas serían las indicadas cuando hay aumento de síntesis.

URICOSÚRICOS• Son compuestos que pueden interferir el

transporte activo de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal por medio

de intercambio aniónico.

Benzobromarona 50-200 mg/

día

Benciodarona50-200 mg/ día

Sulfinpirazona 100-200 mg c/12 hrs (además

tiene efecto antiagregante plaquetario)

Probenecid 1-2 gr/ día

• MEJORAR HABITOS ALIMENTICIOS

• REDUCIR O SUPRIMIR LA INGESTA DE ALCOHOL

• EJERCICIO (< imc >FACTOR PROTECTOR PARA GOTA)

Janitzia Vazquez-Mellado, et al. El diagnostico y tratamiento de la gota en la ciudad de México. imbiomed, revista de investigacion clinica, vol 55. no. 6, Dic. 2003.

CONCEPTO

• Es el proceso renal asociado al deposito de cristales de urato monosódico en el intersticio de la medula renal, donde a veces forman tofos, precipitados intralubulares o cristales dé acido úrico.

NEFROPATIA GOTOSA

• Es la complicación mas grave de la hiperuricemia y la gota.

• Hasta un 40% sufren nefropatía de grado diverso y generalmente progresiva

• Los pacientes con hiperuricemia pueden presentar tres clases de nefropatía

1. Nefropatía aguda por ácido úrico2. Nefropatía crónica por uratos o

nefropatía gotosa3. Nefrolitiasis

Nefropatía aguda por ácido úrico

• Se debe a al precipitación de cristales de acido úrico en los tubulos renales, sobre todo en los conductos colectores.

• Provoca obstrucción de las nefronas • Seguida de IRA• Esta forma es probable en los pacientes con

leucemias y linfomas

Nefropatía crónica por uratos o nefropatía gotosa

Se observa en pacientes con formas prolongadas de

hiperuricemia.

Las lesiones se atribuyen al deposito de cristales de urato monosodico en el

medio acido de los túbulos distales y colectores así como del intersticio.

Cristales birrefrigerantes en forma de agujas que ocupan las luces tubulares o el intersticio renal

Los uratos favorecen la formación de tofos rodeados de células gigantes, de cuerpo extraño, mononucleares y una reacción fibrosa

Los depósitos producen imágenes histológicas

• La obstrucción produce atrofia y cicatrices tubulares

• Suele haber engrosamiento de las arterias y arteriolas (hipertensión asociada)

Fgura 12. Depósitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropatía crónica por uratos. Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero queda su sombra, las células gigantes multinucleadas que los rodean y la agrupación particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente frecuente en riñones de personas mayores; estos depósitos no suelen producir insuficiencia renal. (Tricrómico de Masson, X400).

CONCLUSIONES

COSTOS PARA EL PX

BUEN DX

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

DESENSIBILIZACION DE ALOPURINOL

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