Hipnosis en Niños Sometidos a Tratamiento Dental. (ESP)

8/19/2019 Hipnosis en Niños Sometidos a Tratamiento Dental. (ESP)

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Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dentalSharifa Al-Harasi, Paul F Ashley, David R Moles, Susan Parekh, Val Walters

Cómo citar la revisión:

Al-Harasi S, Ashley P, Moles D, Parekh S, Walters V.

Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dental (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database

of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD007154. DOI: 10.1002/14651858.CD007154



Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dental

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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Resumen

Antecedentes

El manejo de los niños es un reto al que se enfrentan muchosdentistas. Se han desarrollado muchas técnicas no farmacoló-gicas para manejar la ansiedad y los problemas conductualesen los niños, como por ejemplo: “decir, mostrar y hacer”, mo-tivación, simulación e hipnosis. El uso de hipnosis en generales un área que no se tiene en cuenta, por lo cual es necesariorealizar esta revisión.

ObjetivosEsta revisión sistemática intentó responder a la pregunta:¿Cuál es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación) pa-ra el tratamiento conductual en los niños que reciben atencióndental para permitir la completitud exitosa del tratamiento?Hipótesis nula: La hipnosis no tiene ningún efecto sobre el re-sultado del tratamiento dental en los niños.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del GrupoCochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), CEN-TRAL, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO.Se realizaron búsquedas electrónicas y manuales mediante vo-cabulario controlado y términos de texto libre sin restriccionesde idioma. Fecha de la última búsqueda: 11 de junio de 2010.

Criterios de selecciónTodos los niños y adolescentes de hasta 16 años de edad. Ni-ños bajo tratamiento dental, por ejemplo: tratamiento restau-rativo simple con o sin anestesia local, extracciones simples otratamiento del traumatismo dental.

Obtención y análisis de los datosDos revisores extrajeron de manera independiente y por du-plicado la información sobre los métodos, los participantes,las intervenciones, las medidas de resultado y los resultados.Se estableció contacto con los autores para solicitarles detallesde la asignación al azar y los retiros, y se realizó una evalua-ción de calidad. La calidad metodológica de los ensayos con-trolados aleatorios (ECA) fue evaluada utilizando los criteriosdescritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Siste-máticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systema-tic Reviews of Interventions) 5.0.2

Resultados principalesSólo tres ECA (con 69 participantes) cumplieron los criteriosde inclusión. No fue posible realizar el análisis estadístico niel metanálisis debido al número insuficiente de estudios.

Conclusiones de los autoresAunque hay un número considerable de informes anecdóticosque indican los beneficios de utilizar hipnosis en la odontolo-gía pediátrica, sobre la base de los tres estudios que cumplie-ron con los criterios de inclusión para esta revisión, todavía nohay pruebas suficientes para sugerir sus efectos beneficiosos.

Resumen en términos sencillos

Hipnosis en niños sometidos a tratamiento dentalLos niños suelen estar ansiosos o ser poco dóciles durante el

tratamiento dental. Las pruebas anecdóticas, así como los ar-tículos publicados indican que la hipnosis puede usarse con

gran efecto en la terapia conductual pediátrica. Por lo tanto,el objetivo de esta revisión era constatar qué pruebas existenpara apoyar el uso de hipnosis en niños y adolescentes some-tidos a procedimientos dentales. Sólo tres ensayos controlados

aleatorios (con 69 participantes) cumplieron los criterios deinclusión para esta revisión. Dos de estos tres estudios infor-maron resultados positivos a favor de la hipnosis, sin embargo,no fue posible realizar el análisis estadístico ni el metanálisisdebido a que no hubo estudios suficientes que cumplieran conlos criterios de inclusión.

AntecedentesEl tratamiento de los niños constituye a menudo un desafíopara los dentistas. Se han desarrollado muchas técnicas paraayudar a los niños a afrontar el tratamiento dental y reducirel estrés que se padece. Parte de la solución es comprenderlas razones detrás del comportamiento indeseado (p.ej., temora lo desconocido) y luego considerar dichos temas mediantetécnicas como “decir, mostrar y hacer” o de motivación (Fayle

2003). Sin embargo, debido a la variación en las personalida-des de los niños, una técnica de tratamiento conductual puedefuncionar con algunos niños, pero no con otros. Por lo tanto,al adquirir más conocimiento acerca de otras técnicas disponi-bles y de cómo aplicarlas prácticamente, se logrará más efec-tividad para ayudar a los niños a afrontar el tratamiento dental.Las alternativas a las técnicas estándar no farmacológicas in-cluyen sedación o incluso anestesia general (AG). Dichas téc-nicas tienen su lugar, aunque pueden asociarse con morbilidado incluso mortalidad. Otra alternativa posible a las técnicasestándar no farmacológicas es el uso de hipnosis.

Heap and Aravind (Heap 2002) definen la hipnosis comouna interacción en la cual los hipnotizadores utilizan escena-rios sugeridos ("sugerencias") para ayudar a que el foco deatención de la persona se dirija hacia experiencias internas pa-ra influir en las percepciones, los sentimientos, el pensamientoy el comportamiento del paciente. Generalmente, la respuestaque experimenta el paciente a la sugerencia hipnótica es unasensación de falta de voluntad o de esfuerzo (Fromm 1992). Lahipnosis, utilizada como un procedimiento complementario enla medicina, la odontología y la psicología aplicada, puedemejorar la eficacia de diversas intervenciones de tratamiento(Kirsch 1995). En cuanto al reconocimiento de la necesidadde usar hipnosis como complemento de los tratamientos esta-blecidos, muchos profesionales de la salud consideran que lasdenominaciones “hipnoterapia” e “hipnoterapeuta” son inúti-les y potencialmente confusas, ya que indican que la hipnosises una forma de tratamiento o terapia por sí misma (Vingoe1987).

Las técnicas hipnóticas pueden usarse para tratar un rangode problemas comunes relevantes a la odontología como laansiedad dental, la fobia dental específica, el control del doloren el tratamiento conservador y las extracciones, una mejortolerancia de los aparatos ortodónticos, como complemento dela sedación por inhalación, o como parte de la inducción deAG y la modificación de los hábitos orales no deseados comola succión del pulgar, el bruxismo, la dificultad en el habla yel tabaquismo (Patel 2000; Reid 1988; Simons 2007).

En la bibliografía, se han mencionado varias ventajas deluso de hipnosis en la odontología que incluyen lo siguiente:

• Ausencia de la necesidad de instrumental especial• El paciente permanece despierto• Un abordaje no farmacológico, por lo tanto, sin efectos

secundarios ni contaminación ambiental asociada

• Combina adecuadamente con la sedación por inhala-ción de óxido nítrico (Rosen 1983)

• Es segura.






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Las técnicas hipnóticas son particularmente efectivas cuan-do se usan con niños de entre ocho y 12 años de edad, aunqueniños de cuatro años de edad pueden responder a la hipnosis(Olness 1996); no obstante, la hipnosis se subutiliza general-

mente como complemento de los procedimientos dentales pe-diátricos, por lo cual, se necesita realizar esta revisión.

ObjetivosEsta revisión sistemática intentó responder a la siguiente cues-tión: Cuál es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación)para el tratamiento conductual de los niños que reciben aten-ción dental para permitir la completitud exitosa del tratamien-to.

Hipótesis nula:La hipnosis no tiene ningún efecto sobre el resultado del tra-tamiento dental en los niños.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para esta

revisión

Tipos de estudiosSe incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeato-rios. Los estudios de casos y controles no fueron incluidos pa-ra evitar el sesgo.

Tipos de participantes- Todos los niños y adolescentes de hasta 16 años de edad. Lasedades se subdividieron según las bandas etarias utilizadas enel British National Formulary (Formulario Nacional Británi-

co) (BNF 2007):• menores de cinco años de edad• seis a 12 años• más de 12 años hasta 16 años de edad.

- Niños sometidos a cualquier tratamiento dental como: Tra-tamiento restaurativo simple con o sin anestesia local (AL) oextracciones simples o tratamiento de traumatismos dentales(p.ej., reposicionamiento de un diente, ferulización, extraccióndel nervio del diente) y tratamiento ortodóntico. Los niños fue-ron incluidos independientemente de la ansiedad inicial.

Tipos de intervencionesGrupo de prueba: Cualquier técnica hipnótica con o sin algúnagente sedante (la sedación podía ser por inhalación, oral o

intravenosa). Grupo control: Ninguna intervención hipnóticao agente sedante solo.

Tipos de medida de resultado(1) Cumplimiento del tratamiento (sí/no). (2) Medidas de com-portamiento entre los grupos de prueba y de control (las es-calas usadas pueden variar entre los estudios). (3) Diferenciaen la ansiedad posoperatoria entre los grupos de prueba y decontrol (las escalas usadas pueden variar entre los estudios).(4) Eventos adversos.

Resultados y Discusión

Resumen de los resultados principales

El interrogante principal considerado en esta revisión fue de-terminar la efectividad de la hipnosis (con o sin sedación) encuanto al tratamiento conductual en niños que reciben aten-

ción dental para permitir la completitud exitosa del tratamien-to.

A pesar del interés creciente en la hipnosis clínica pediátri-ca, se han realizado pocos estudios controlados (Milling 2000)

y sólo tres estudios que investigan la eficacia de la hipnosisdental pediátrica cumplieron con los criterios de inclusión pa-ra esta revisión. Aunque Braithwaite 2005 y Gokli 1994 en-contraron que la hipnosis tiene algún efecto beneficioso en eltratamiento conductual durante la administración de anestesialocal (AL) en los niños (rango de edad: 4,5 a 15 años), no fuetan efectiva durante la extracción de un diente. La mayoría delos niños del estudio Braithwaite prefirieron la sedación porinhalación con óxido nítrico y oxígeno en lugar de la hipno-sis. Trakyali 2008 mostró que la hipnosis presenta una mayorprobabilidad de mejorar la cooperación del paciente ortodón-tico. Ninguno de los estudios mencionó efectos adversos conrespecto a la hipnosis.

Diferencias en el tiempo de tratamiento con o sin

hipnosisGokli 1994 no consideró el tiempo necesario con o sin hipno-sis. Sin embargo, en la discusión se mencionó que el proce-dimiento de hipnosis sí requirió algunos ajustes en la rutina:"se necesita un ambiente relativamente tranquilo para capturarefectivamente y mantener la atención del niño. Además, debeconsiderarse el tiempo necesario para presentar la sugerenciahipnótica al paciente y aunque sea relativamente breve, repre-senta un compromiso de tiempo adicional para el paciente".

Braithwaite 2005 no encontró ninguna diferencia significa-tiva en el tiempo total de tratamiento entre la sedación porinhalación y la “hipnorrelajación”, es decir, la “hipnorrelaja-ción” demandó poco tiempo adicional para completar la aten-ción.

Trakyali 2008 mencionó que la motivación verbal realizada

por el ortodoncista duró 15 minutos y que la hipnosis realizadapor el hipnotista llevó 20 minutos en cada visita.

Sin embargo, aunque el tiempo de tratamiento se extendierarazonablemente, podría justificarse que al final el tratamientose completa con éxito, ya que muchas visitas pueden desper-diciarse en un intento de modificar el comportamiento de unniño que no coopera y lograr la aceptación del tratamiento.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Rango de edad utilizadoEn todos los estudios, el rango de edad fue aplicable a la odon-tología pediátrica, es decir, hasta 16 años de edad. Sin embar-go, es apropiado confinar los estudios a rangos de edad limi-

tados o incluir números suficientes de niños de diversos gru-pos etarios para permitir un análisis con el poder estadísticoadecuado dentro de las categorías etarias (Olness 1996).

Calidad de la evidencia

Diseño de los estudiosDos de los estudios fueron ensayos cruzados (cross-over) yuno paralelo. En los estudios de hipnosis, se prefieren los es-tudios paralelos para evitar el efecto de arrastre desde el pri-mer período en el grupo de control que puede ocurrir en losestudios cruzados (cross-over). Es interesante destacar que enBraithwaite 2005, el efecto de la visita uno sobre la visita dosno fue significativo.

Cálculo del tamaño de la muestra






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No se mencionó ningún cálculo del tamaño de la muestra, aun-que en todos los estudios se mencionó que sus tamaños mues-trales fueron pequeños. Braithwaite 2005 mencionó específi-camente que no fue posible realizar un cálculo del tamaño

muestral debido a la falta de estudios anteriores. Obviamente,sin un cálculo de la muestra, es difícil formular observacionessobre el tamaño de estos estudios. Sin embargo, existe el ries-go de que tengan poco poder estadístico.

Observaciones sobre los estudios con respecto al uso

de los manuscritosGokli 1994 agrupó muchos procedimientos de inducción deacuerdo a lo mencionado en "Características de los estudiosincluidos". Sin embargo, no se mencionó qué técnica de trata-miento conductual se utilizó en el grupo no hipnótico.

Braithwaite 2005 había desarrollado un manuscrito paraambas técnicas de tratamiento conductual que debía seguirsedurante la sedación por inhalación con óxido nítrico, ya que lasedación sin que el dentista acompañe con tranquilización no

es tan efectiva (Rosen 1983).Sin embargo, el manuscrito de “hipnorrelajación” en el es-

tudio Braithwaite utilizó imágenes muy específicas asociadascon estar en un jardín. Las imágenes que no se han negociadoanteriormente con el paciente pueden no comprometer com-pletamente al niño y además, pueden aumentar el riesgo deuna respuesta negativa a la sugerencia. Por lo tanto, la efica-cia general de la intervención de Braithwaite puede haber sidoreducida por el manuscrito utilizado.

Aunque el uso de un manuscrito permite una mejor compa-rabilidad y estandarización entre los pacientes, posiblementela hipnosis habría sido más efectiva si las técnicas usadas seadaptaran a las necesidades y preferencias de cada paciente enlugar de usar la misma técnica para cada paciente como partede un protocolo de investigación (Milling 2000).

Se ha demostrado que la denominación de los procedimien-tos como la hipnosis aumenta la respuesta por encima del mis-mo procedimiento sin dicho nombre (Gandhi 2005). Molinero2000 ha recomendado que los médicos usen el término hipno-sis con los niños, ya que este hecho puede aumentar la eficaciade las intervenciones hipnóticas. Sin embargo, a los pacientesque participaron en el estudio de Braithwaite no se les infor-mó que la intervención utilizada era la hipnosis y este hechopuede haber reducido su efectividad.

Análisis de datosBraithwaite 2005 mencionó que dos pacientes del grupo dehipnosis recibieron óxido nítrico para proporcionar ansiolisisdurante extracciones dificultosas y fueron incluidos en el aná-

lisis final. Aquí es donde los datos de todos los pacientes fue-ron incluidos en el análisis y los datos se analizan de acuer-do a qué brazo se había asignado al azar a los pacientes origi-nalmente, aunque no finalizaran o intercambiaran los brazos(análisis de intención de tratar). Se considera la manera menossesgada y más justa de evaluar la efectividad de una interven-ción. Braithwaite 2005 informó lo anterior claramente.

Sin embargo, un paciente del grupo de sedación por inhala-ción fue excluido antes de completar el tratamiento, que pos-teriormente fue finalizado bajo anestesia general (GA) (razónproporcionada: "niño autista que se volvió poco cooperativo").¿Fue apropiado incluir a un niño autista en un ensayo hipnó-tico cuando la hipnosis depende de que los participantes ima-ginen de forma intensa mientras se sabe que los niños autis-tas poseen una capacidad limitada de imaginación? (Deudney

2006). ¿Cuál fue la consecuencia de excluir a un paciente quehabía recibido tratamiento de forma parcial, que probablemen-te, en un principio, se había considerado que cumplía con los

criterios de elegibilidad del estudio y fue asignado al azar a ungrupo de tratamiento? Los pacientes sólo deben ser excluidosde un ensayo antes de la asignación al azar, no después. Eneste caso, eliminar a un paciente poco cooperativo de un brazo

del estudio claramente ha introducido sesgo.Con respecto a Gokli 1994 y Trakyali 2008, no menciona-ron haber enfrentado dificultades en los dos grupos de trata-miento.

Seguimiento de los pacientesNinguno de los estudios realizó el seguimiento de sus pacien-tes. El seguimiento puede ser ventajoso para determinar si elefecto de la hipnosis ha modificado la percepción del pacien-te en cuanto al tratamiento dental. La hipnosis intenta ayudara los pacientes a reestructurar el pensamiento negativo, ideal-mente debe mejorar su capacidad de hacer frente y propor-cionarles expectativas más positivas a partir del tratamiento(Heap 1991; Moore 1990). Por el contrario, es posible que lasactitudes del paciente hacia el tratamiento dental puedan ser

más negativas luego del tratamiento bajo hipnosis. Sin segui-miento, es imposible evaluar cualquier efecto a largo plazo so-bre el comportamiento o las actitudes.

Sesgos potenciales en el proceso de revisiónBraithwaite 2005 intentó que los pacientes no supieran cuálde las dos técnicas de tratamiento conductual iba a usarse. Sinembargo, se describió que en el estudio, dos de los pacientes ysus padres tenían una mayor expectativa en cuanto a la efecti-vidad de la sedación por inhalación y mostró sesgo hacia estetipo de atención dental antes del comienzo de cualquier trata-miento. Este hecho reflejó la experiencia dental anterior delpaciente en cuanto a la sedación por inhalación y pudo haberinfluido en su preferencia sobre la atención. El protocolo deestudio recomendó que los niños con dicha experiencia previa

fueran excluidos para eliminar el sesgo, sin embargo, esto úl-timo no pareció suceder.

El acceso al estudio completo de Braithwaite puede haberintroducido sesgo del lado de los revisores, ya que había unacantidad muy grande de información disponible para la eva-luación crítica, en comparación con los estudios de Gokli yTrakyali donde se utilizaron artículos de revista.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prácticaExisten pruebas anecdóticas considerables de los beneficiosde la hipnosis en la odontología pediátrica, sin embargo, so-bre la base de los tres estudios que reunieron los requisitos de

inclusión en esta revisión, todavía no hay pruebas suficientespara afirmar que se la apoya empíricamente. Las limitacionesde esta revisión son mencionadas por los revisores.

Implicaciones para la investigaciónEsta revisión destaca la necesidad de realizar ensayos con-trolados aleatorios adicionales sobre el uso de hipnosis en laodontología pediátrica, aun más debido a que el apoyo empí-rico al uso de hipnosis en el tratamiento de los problemas clí-nicos generalmente ha crecido durante la última década. Porejemplo, el apoyo empírico se ha establecido en cuanto al usode hipnosis para controlar el dolor durante un procedimientocon pacientes pediátricos (Accardi 2009; Liossi 2006). Comoel malestar durante un procedimiento con frecuencia se asociaa procedimientos dentales, este hecho es sumamente relevan-

te para los dentistas. Además, las guías del National Institu-te for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional pa-ra la Salud y la Excelencia Clínica) (NICE) del Reino Unido






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recomiendan las intervenciones hipnoterapéuticas para el tra-tamiento del síndrome de colon irritable (SCI) (NICE 2008).Aunque el SCI no es clínicamente relevante a la odontología,los dentistas pueden ser alentados por la aceptación creciente

del uso de hipnosis clínica que demuestra este hecho. Por lotanto, la bibliografía más amplia puede indicar a los dentistasque merece la pena investigar la hipnosis como complementode las estrategias de tratamiento y por otro lado, proporcionaejemplos de la metodología estricta necesaria.

Se proporcionan las siguientes sugerencias de investiga-ción:

• Se necesita el seguimiento de los pacientes para deter-minar si el efecto de la hipnosis ha modificado la percep-ción del paciente sobre el tratamiento dental.

• El diseño del estudio debe ser paralelo para evitar elefecto de arrastre desde el primer período en el grupo decontrol.

• Debe realizarse e informarse el cálculo del tamaño dela muestra.

• Deben considerarse los criterios de exclusión para pre-venir la contaminación con experiencias de tratamientosanteriores p.ej., pacientes con experiencia de sedación porinhalación (Braithwaite 2005) o pacientes que recibierontratamiento anterior con hipnosis (Liossi 2003).

• Cegamiento de los codificadores: A menos que se uti-licen grabaciones en video, el cegamiento del observadores difícil en estas clases de estudios y será consciente dequé niños pertenecen a qué grupo. Por lo tanto, el ses-

go del observador puede influenciar en las calificacionesde la alteración del comportamiento. Las técnicas usadaspor Liossi y cols. (Liossi 2003) pueden permitir la eva-luación del efecto del sesgo del observador. Sugirieron lo

siguiente:• • Pedir a los observadores, después de que hayan

completado las mediciones, que adivinen a qué gru-po pertenece el paciente. Liossi y cols. encontraronque los observadores no podían distinguir entre losgrupos de prueba y de control.

• Verificar los datos autoinformados versus los da-tos de observación. Si el sesgo es mínimo deben sersimilares.

• Mejor informe de los datos para permitir la evaluaciónde la heterogeneidad y el metanálisis entre los estudios enlas revisiones futuras (Uman 2006).

• Debido a las variaciones conocidas del desarrollo en lasugestibilidad, los investigadores pueden querer confinarlos estudios a rangos de edad limitados o incluir números

suficientes de niños de diversos grupos etarios para per-mitir un análisis con el poder estadístico adecuado dentrode las categorías etarias (Olness 1996).

• Hasta el presente, no se encontraron diferencias signi-ficativas entre el sexo masculino y femenino con respectoa la capacidad hipnótica. Sin embargo, el sexo debe estarincluido en la investigación con otras características delpaciente, como la edad para confirmar este hecho en to-dos los grupos etarios.

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