Hipoglucemia Neonatal

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142 An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51 Actualización Puntos clave La hipoglucemia es frecuente en el neonato pero es controvertida su trascendencia fisiopatológica en el niño asintomático. En el periodo de transición a la vida extrauterina, las cifras bajas de glucosa desencadenan mecanismos contrarreguladores. No se han definido valores de glucosa críticos o duración de los mismos que conlleven efectos adversos en el recién nacido asintomático. Posiblemente, la provisión de sustratos alternativos para el cerebro sea determinante. La causa más frecuente de hipoglucemia neonatal es una alteración en el proceso fisiológico de transición metabólica. Se debe controlar la glucemia en los recién nacidos de grupos de riesgo (prematuros tardíos, pequeños para la edad gestacional e hijos de madre diabética), en los sintomáticos (la clínica es inespecífica) y en los que presentan otra condición que aumente el riesgo. Las recomendaciones sugieren intervención en el niño asintomático si la glucemia plasmática es < 36 mg/dl, aumentando el aporte enteral. En niños sintomáticos, con cifras < 20-25 mg/dl o hipoglucemia recurrente se indicará tratamiento iv. Hipoglucemia neonatal África Pertierra Cortada e Isabel Iglesias Platas Servicio de Neonatología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España. [email protected]; [email protected]

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  • 142 An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51

    Actualizacin

    Puntos clave

    La hipoglucemia es frecuente en el neonato

    pero es controvertida su trascendencia fisiopatolgica en el nio asintomtico.

    En el periodo de transicin a la

    vida extrauterina, las cifras bajas de glucosa desencadenan mecanismos contrarreguladores.

    No se han definido valores de glucosa

    crticos o duracin de los mismos que conlleven efectos adversos en el recin nacido asintomtico. Posiblemente, la provisin de sustratos alternativos para el cerebro sea determinante.

    La causa ms frecuente de

    hipoglucemia neonatal es una alteracin en el proceso fisiolgico de transicin metablica.

    Se debe controlar la glucemia en los

    recin nacidos de grupos de riesgo (prematuros tardos, pequeos para la edad gestacional e hijos de madre diabtica), en los sintomticos (la clnica es inespecfica) y en los que presentan otra condicin que aumente el riesgo.

    Las recomendaciones sugieren intervencin

    en el nio asintomtico si la glucemia plasmtica es < 36 mg/dl, aumentando el aporte enteral. En nios sintomticos, con cifras < 20-25 mg/dl o hipoglucemia recurrente se indicar tratamiento iv.

    Hipoglucemia neonatalfrica Pertierra Cortada e Isabel Iglesias PlatasServicio de Neonatologa. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Universidad de Barcelona. Esplugues de Llobregat. Barcelona. [email protected]; [email protected]

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    Actualizacin Hipoglucemia neonatal

    A. Pertierra Cortada e I. Iglesias Platas

    Lectura rpida

    A pesar de que la hipoglucemia es una de las alteraciones metablicas ms frecuentes en el neonato existen muchas controversias al respecto.

    IntroduccinLa hipoglucemia es una de las alteraciones me-tablicas ms frecuentes en el neonato1 y resulta de un desequilibrio entre el aporte de glucosa y su utilizacin. A pesar de la gran cantidad de literatura sobre este tema, persisten muchas controversias respecto a la definicin, el mtodo y el lugar de obtencin de la muestra, la sin-tomatologa, el significado de la hipoglucemia asintomtica, las indicaciones del tratamiento y su posible efecto en el neurodesarrollo2.En esta actualizacin describiremos principal-mente las novedades con respecto a las reco-mendaciones de monitorizacin y tratamiento del recin nacido con riesgo de hipoglucemia durante el perodo transicional. De forma ms escueta, nos referiremos a otras afeccio-nes menos prevalentes, cundo sospecharlas y qu terapias especficas pueden requerir.

    Homeostasis de la glucosa

    Definiciones3-5

    La homeostasis de la glucosa es un proceso complejo, regulado por sistemas hormonales y enzimticos. Para poder entender los cambios metablicos que tienen lugar en el recin na-cido, conviene recordar algunas definiciones sobre metabolismo energtico:

    Gluconeognesis: es la ruta metablica por la que se sintetiza glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos, principalmente el lactato (formado en msculo), el glicerol (que proviene de la degradacin de triglicridos) y casi todos los aminocidos (de la dieta o la degradacin de protenas en msculo), a ex-cepcin de leucina y lisina. Es una ruta muy importante para mantener la glucemia en los periodos de ayuno. Glucogenlisis: es la ruta metablica por la que se obtiene glucosa a partir del glucgeno que se almacena a nivel heptico. La segunda fuente importante de almacenamiento de glu-cosa es el glucgeno del msculo esqueltico, pero este no est disponible para otros tejidos, debido a que el msculo carece de la enzima glucosa-6-fosfatasa. Glucogenognesis: es la va metablica que se encarga de la sntesis de glucgeno a partir de la glucosa y que se realiza mediante la accin de la enzima glucgeno-sintasa. Gluclisis: es la ruta de degradacin de la glucosa mediante la oxidacin. Mediante esta va, la glucosa se convierte principalmente en piruvato (gluclisis aerobia), que podr entrar

    en el ciclo de Krebs que tiene lugar en la mi-tocondria. As pues, es una va de obtencin de energa, que consigue hasta 38 molculas de trifosfato de adenosina (ATP) de cada molcula de glucosa.

    Sistema hormonal4,6

    En la regulacin de la glucosa y de las dife-rentes vas metablicas implicadas, existen diversas hormonas que tienen un papel de-terminante, especialmente la insulina. Su sn-tesis tiene lugar en las clulas de los islotes de Langerhans pancreticos y su secrecin depende, sobre todo, de la glucosa, siendo sus principales efectos anablicos (tabla 1).La principal hormona contrarreguladora es el glucagn, secretado por las clulas de los islotes de Langerhans pancreticos. La libe-racin de glucagn viene determinada fun-damentalmente por los niveles de glucemia (la hiperglucemia la inhibe y la hipoglucemia la estimula) pero otros factores pueden favo-recer su secrecin (aminocidos, adrenalina, estimulacin simptica)7. El principal efecto fisiolgico del glucagn es aumentar la con-centracin de glucosa plasmtica mediante la activacin de la neoglucognesis y la glucoge-nlisis, inhibiendo a su vez la gluclisis; todos estos efectos tienen lugar a nivel heptico. En el adipocito, el glucagn favorece la liplisis mediante la fosforilacin de la lipasa sensible a hormona, la enzima encargada de fraccionar los triglicridos almacenados en diacilglicerol y los cidos grasos libres. Los cidos grasos libres se usan como energa en la mayora de tejidos y para la cetognesis en el hgado, donde el glicerol liberado se puede utilizar tambin para la neoglucognesis8.Otras hormonas que tambin desempean un papel en la regulacin de la glucemia son la hormona de crecimiento (GH), el cortisol, las catecolaminas y la hormona tiroestimulante. Sus funciones se resumen en la tabla 2.

    Transicin metablica a la vida extrauterinaEl perodo posnatal inmediato conlleva una se-rie de cambios dramticos en muchos rganos y sistemas. El mantenimiento de la homeosta-sis de la glucosa depende de mltiples ajustes en los citados sistemas endocrinos y metabli-cos, que permitirn pasar de una fase de aporte continuo de glucosa a otra con perodos de ayuno e ingesta en los que el recin nacido de-be mantener la glucemia utilizando sus propias reservas y mecanismos de regulacin.

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    Con la seccin del cordn umbilical, el aporte continuo de glucosa a travs de la placenta se interrumpe y la glucemia del recin nacido disminuye hasta un nadir en torno a la primera y segunda hora de vida. Como consecuencia, existe un incremento de catecolaminas y glucagn, y se inicia la glucogenlisis y la gluconeognesis para intentar recuperar la normoglucemia.

    En la vida intrauterina, la provisin de glu-cosa hacia el feto es estable y mantenida por el aporte placentario, por lo que el feto no necesita realizar gluconeognesis activa. La glucosa que no se utiliza es almacenada en el hgado fetal en forma de glucgeno. El nivel de glucosa en sangre de cordn ser el punto de partida para el inicio de la transicin metablica9,10. Esta cifra depende de distintos factores, como la ltima ingesta materna, la duracin del trabajo de parto y la va del mis-mo11 o el tipo de fluidoterapia administrada a la madre12. Los valores habituales se sitan entre los 45 y los 55 mg/dl9,10.

    Con la seccin del cordn umbilical, el aporte continuo de glucosa a partir de la placenta se interrumpe bruscamente y se produce una cada de la glucemia, alcanzando el nadir du-rante la primera y segunda horas de vida13. En el recin nacido a trmino con crecimiento intrauterino adecuado, se produce despus un aumento progresivo. Aunque se han des-crito diversos factores que pueden influir en la adaptacin metablica, los estudios ms recientes14 no encuentran diferencias respecto a la analgesia materna, la infusin de glucosa durante el parto o la extraccin por cesrea. Es importante sealar que la recuperacin de

    Efectos metablicos Estimulacin Inhibicin

    Metabolismo de carbohidratos

    Transporte de glucosa a travs de la membrana celular en tejido adiposo y msculo

    Tasa de gluclisis en msculo y tejido adiposos

    Sntesis de glucgeno en tejido adiposo, msculo e hgado

    Rompimiento de glucgeno en msculo e hgado

    ndice de glucogenlisis y gluconeognesis en hgado

    Metabolismo de lpidos

    Sntesis de cidos grasos y triacilglicerol en tejidos

    Captacin de triglicridos sanguneos hacia tejido adiposo y msculo

    Tasa de sntesis de colesterol en hgado

    Liplisis en tejido adiposo

    Oxidacin de cidos grasos en msculo y tejido adiposo

    Cetognesis

    Metabolismo de protenas

    Transporte de aminocidos hacia los tejidos

    Sntesis de protenas en msculo, tejido adiposo, hgado y otros tejidos

    Degradacin proteica en msculo

    Formacin de urea

    Tabla 1. Efectos metablicos de la insulina.

    Insulina Glucagn Adrenalina Cortisol GH TSH

    Glucogenlisis Inhibe Estimula Estimula

    Glucogenognesis Estimula Inhibe

    Neoglucognesis Inhibe Estimula Estimula Estimula Estimula Estimula

    Liplisis Inhibe Estimula Estimula Estimula Estimula Estimula

    Lipognesis Estimula Inhibe

    Protelisis Inhibe Estimula Estimula

    Sntesis proteica Estimula Estimula

    Tabla 2. Funciones de la insulina y las hormonas contrarreguladoras.

    GH: hormona de crecimiento; TSH: hormona tiroestimulante.Modificado de Mitanchez4 y Molina6.

    Tomado de Molina6.

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    Durante este periodo de hipoglucemia precoz, para garantizar las necesidades energticas del cerebro, existe un aumento de sustratos alternativos.

    los niveles de glucosa en los nios sanos ali-mentados a demanda no parece depender de forma directa de la ingesta, incluso en aque-llos que permanecen en ayunas durante las primeras horas14. Globalmente, se detectan cifras bajas (< 40 mg/dl) durante los 4 pri-meros das de vida en un porcentaje de entre el 1 y el 5% de los nios asintomticos y sin factores de riesgo14.La recuperacin de las cifras de glucosa de-pende de los mecanismos contrarreguladores, que se ponen en marcha tanto por el proceso del parto como por la cada de las cifras de glucemia. Las catecolaminas aumentan de manera dramtica (la adrenalina es la ms implicada en los cambios metablicos), esti-mulando la liberacin de GH y de glucagn. El incremento de catecolaminas y glucagn ponen en marcha la glucogenlisis heptica, mientras que los picos de GH y cortisol pro-mueven la gluconeognesis5. Los niveles de insulina descienden inicialmente y permane-cen en rangos bajos durante varios das, sin demostrar una respuesta vigorosa a estmulos fisiolgicos15, permitiendo la estimulacin de la gluconeognesis y la movilizacin del glucgeno por la activacin de la glucgeno-fosforilasa (en donde los niveles elevados de cortisol tambin parecen tener un papel importante16). Se debe tener en cuenta que los depsitos hepticos de glucgeno son limitados y que disminuyen 10 veces durante las primeras 12 h de vida, por lo que el man-tenimiento de la normoglucemia depender del aporte exgeno de nutrientes y/o de la gluconeognesis endgena, que se inicia a las 2-3 h del nacimiento y aumenta de manera progresiva hasta alcanzar su mximo a las 12 h de vida17. Estas hormonas, junto con el cortisol y la TSH, tambin favorecen la lip-lisis y la protelisis.Para garantizar el acceso a sustratos alter-nativos para el funcionamiento del cerebro durante este perodo en el que las cifras de glucosa permanecen bajas, existe un aumen-to de cuerpos cetnicos durante el perodo posnatal precoz. Esta respuesta est presente tambin en otros mamferos y parece un me-canismo fisiolgico para garantizar la provi-sin de nutrientes a partir de la movilizacin de depsitos de grasa mientras se establece la lactancia de manera efectiva. En nios pequeos para la edad gestacional (PEG), las cifras ms bajas de glucosa se asocian a niveles ms altos de cuerpos cetnicos18. En un estudio, la alimentacin con frmula artificial en este grupo no increment de manera significativa los niveles de glucosa, pero s que tuvo un efecto negativo sobre la cetognesis, quiz por el bloqueo de meca-

    nismos contrarreguladores ante una ingesta precoz con alto contenido energtico.

    Causas de hipoglucemiaLa causa ms habitual es la alteracin en la transicin metablica en nios con factores de riesgo o de forma secundaria a otra afec-cin. En casos ms infrecuentes, estn invo-lucradas alteraciones metablicas y endocrinas primarias1,19,20 (tabla 3).

    HiperinsulinismoEl hiperinsulinismo congnito (HIC) es la causa ms frecuente de hipoglucemia grave, recurrente y persistente en el periodo neo-natal21. Es una enfermedad con diferentes presentaciones clnicas, histologa (formas focales o difusas), biologa molecular y gen-tica (se han descrito mutaciones en 8 genes distintos, aunque solo en el 50% se hallan los defectos genticos)22. La principal causa de HIC (40-45% de casos) se debe a mutacio-nes de protenas que forman parte del canal de K+ (genes ABCC8 que codifica la prote-na SUR1 y KCNJ11 que codifica la protena KIR6.2)23. Esto altera la sensibilidad de las clulas a los cambios plasmticos de glu-cosa que son el estmulo que necesitan para liberar insulina (fig. 1). La mayora de las mutaciones son recesivas y dan lugar a una lesin difusa24.Los recin nacidos suelen ser macrosomas y presentan tpicamente episodios persistentes y recurrentes de hipoglucemia que precisan aportes altos de glucosa por va intravenosa para mantener la normoglucemia. Cuando la hipoglucemia es precoz, severa (con cl-nica de convulsiones o coma), prolongada o responde mal al tratamiento, los pacientes presentan peor pronstico neurolgico23. Desde el punto de vista bioqumico, el HIC se caracteriza por una secrecin inadecuada y disregulada de insulina por parte de las c-lulas -pancreticas que se traduce en la pre-sencia de concentraciones de insulina y pp-tido C inapropiadamente altas para las cifras de glucosa en sangre23, lo que da lugar a una mayor captacin de glucosa por parte de los tejidos insulina-sensibles (hgado, tejido adi-poso y msculo esqueltico) y de manera si-multnea inhibe la produccin de glucosa22. Adems, la insulina inhibe la liplisis y eso desprotege al cerebro en circunstancias de hipoglucemia23. Por lo tanto, el diagnstico bioqumico ser el de una hipoglucemia con hiperinsulinemia y concentracin disminuida de cidos grasos y cuerpos cetnicos22.

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    La causa ms frecuente de hipoglucemia es la alteracin de la transicin metablica habitual en nios con factores de riesgo o de forma secundaria a otra afeccin (hijos de madres con diabetes mellitus, bajo peso o peso elevado para la edad gestacional, prematuridad, hipotermia, policitemia, enfermedad hipxico-isqumica o errores congnitos del metabolismo). En nios con macrosoma e hipoglucemias graves recurrentes y que requieren altos aportes de glucosa se sospechar hiperinsulismo congnito. El tratamiento inmediato consiste en admi-

    nistrar suficiente glucosa, ya sea por va intra-venosa y/o enteral, para mantener la glucemia por encima de 55-65 mg/dl, ya que estos pa-cientes tienen menos sustratos alternativos21,25. Una vez se ha conseguido estabilizar la glucosa se deben valorar otras terapias (tabla 4). Los pacientes que no responden al tratamiento mdico deben ser sometidos a pancreatectoma total o parcial segn el subtipo histolgico.

    Hijos de madres con diabetes mellitus (gestacional o pregestacional)La diabetes materna poco controlada da lu-gar a una hiperglucemia crnica intratero que puede provocar hiperplasia de las clulas , condicionando hiperinsulinismo con ma-crosoma y episodios de hipoglucemia en el recin nacido que se resuelven en los primeros das de vida24. La incidencia mxima de hi-poglucemia suele ocurrir entre las 4 y 6 h de

    Tabla 3. Causas de hipoglucemia neonatal segn su mecanismo.

    Aumento en la utilizacin de la glucosa

    Hiperinsulinismo: diabetes mellitus materna, eritroblastosis, PEEG, PEG o afeccin de las clulas de islote pancretrico u otra endocrinopataAumento del gasto calrico para mantener la termorregulacin (RNMBP y PEG) o por aumento de actividad muscular (distrs respiratorio, irritabilidad del SNC, retirada de determinados frmacos)Cambio de metabolismo aerobio a anaerobio (hipoxemia, hipotensin, hipoventilacin, shock sptico)Exceso relativo de tejidos glucosa-dependientes (alta ratio cabeza/hgado en PEG)Errores congnitos del metabolismo con sustratos alternativos inadecuados (cidos grasos libres, cuerpos cetnicos, glicerol, aminocidos, lactato).Dao cerebral agudo que aumenta la utilizacin de glucosa (convulsiones, intoxicacin, meningitis, encefalitis o hipermetabolismo posterior a un evento agudo como hipoxia-isquemia, traumatismo o hemorragia)

    Produccin o distribucin de sustrato inadecuada

    Retrasos o inadecuacin de las tomas o de las caloras administradas por la nutricin parenteralRegulacin hormonal aberrante del metabolismo glucdico o lipdico (trastornos hipotalmicos, pituitarios o endocrinos perifricos)Inmadurez transitoria de vas metablicas crticas para la produccin de glucosa y /u otros sustratosReservas insuficientes de precursores o sustratos alternativosDficit de transportadores de glucosa cerebrales (gentico o post hipoxia-isquemia)Supresin de la neoglucognesis, glucogenlisis y de la liberacin heptica de glucosa (hiperinsulinismo)

    PEEG: peso elevado para edad gestacional; PEG: pequeo para edad gestacional; RNMBP: recin nacido de muy bajo peso; SNC: sistema nervioso central.Modificado de Cornblath e Ichord20.

    Figura 1. Regulacin de la secrecin de insulina en una clula pancretica. La glucosa entra en la clula va transportador GLUT2. Dentro, la glucocinasa fosforila la molcula de glucosa en la fase inicial de la gluclisis, generando acetil-CoA y trifosfato de adenosina (ATP) mediante el ciclo de Krebs. Esto provoca el cierre de los canales de K+ ATP sensibles (A), con un incremento secundario del K+ intracelular que despolariza la membrana y provoca la apertura de los canales de Ca2+ voltaje dependientes (B). La entrada de Ca2+ a la clula activa la fosfolpido proteincinasa dependiente de Ca2+, favoreciendo la exocitosis de los grnulos. Imagen tomada de: http://medicinexplained.blogspot.com.es/2011/08/insulin-secretion-local-regulation.html

    Membrana celular

    Transportador glucosa (GLUT-2)

    Canal K+ ATP-sensible

    Receptor de sulfonilurea

    Canal de calcio

    Despolarizacin membrana

    Entrada de Ca2+

    Secrecin de insulina

    Despolarizacin membrana

    Carga negativa INTERIOR

    EXTERIOR Carga positiva

    Glucosa

    Metabolismo celular

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    La clnica de la hipoglucemia es inespecfica y puede ser secundaria a diversos procesos por lo que se debe descartar causa subyacente.La monitorizacin est indicada en aquellos neonatos asintomticos que presenten un riesgo aumentado (pequeos para edad gestacional [PEG], hijos de madre diabtica, prematuros tardos), en aquellos neonatos sintomticos y en aquellos pacientes con afecciones de base que aumenten el riesgo de hipoglucemia.

    edad gestacional (peso al nacimiento superior al percentil 90) es superior al de los pacientes con peso adecuado, incluso si no existe el ante-cedente materno de diabetes28,29, posiblemente por hiperinsulinismo transitorio30.

    Neonatos con retraso del crecimiento intrauterinoLos neonatos con retraso del crecimiento intrauterino presentan un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia durante los primeros das, presentando una incidencia de 12-24% (7 veces superior al que presentan los neona-tos con crecimiento prenatal correcto)31. Los factores que contribuyen a este hecho son el retraso de la gluconeognesis y los esca-sos depsitos de glucgeno y otros sustratos

    vida pero puede prolongarse hasta las 48 h. En aquellos neonatos en los que adems exis-te macrosoma o son prematuros, el riesgo de presentar hipoglucemias es mayor25,26.

    Neonatos con peso elevado para edad gestacionalLas causas de macrosoma fetal se pueden di-vidir en no modificables (carga gentica, sexo, paridad, edad y altura materna) y modificables (antropometra materna pregestacional, ingesta nutricional materna, ganancia ponderal mater-na durante la gestacin, nivel de actividad fsi-ca, hbito tabquico y parmetros metablicos, sobre todo aquellos relacionados con el me-tabolismo de la glucosa)27. El riesgo de hipo-glucemia en neonatos con peso elevado para la

    Frmaco Accin Indicaciones Administracin Efectos secundarios

    Glucagn Activacin heptica de glucogenlisis y gluconeognesis

    Corta duracin de la accin

    Imposibilidad de mantener cifras de glucemia normales con aportes altos de glucosa en sospecha de HI

    La respuesta a glucagn (incremento de glucemia en 36 a 54 mg/dl tras 0,5 mg sc) apoya la sospecha de HI. La falta de respuesta sugiere glucogenosis

    BIC iv, im o sc 0,5 a 2 mg/da

    Tratamientos cortos

    Diazxido Estimula Sospecha de HI

    Los HI persistentes causados por mutaciones con defectos del canal de potasio son resistentes al diazxido. La respuesta indica que son probablemente transitorios o causados por otras mutaciones

    Octretido Anlogo de la somatostatina

    Disminuye la secrecin de glucagn, insulina, GH y TSH

    Resistencia al diazxido

    HI

    10-50 g/kg/da en BIC o c/6-8 h

    Tambin se puede administrar im

    Vmitos, diarrea, distensin abdominal que se suelen limitar en 7-10 das

    Litiasis biliar

    Hipoglucemia si dosis muy alta (suprime el glucagn y la GH)

    Esteroides Inhibe la glucogenognesis y estimula la neoglucognesis

    Hoy da se utilizan raramente salvo deficiencia hormonal demostrada

    Hidrocortisona 5 mg/kg/da

    Prednisona 2 mg/kg/da

    Hipertensin

    Inmunosupresin

    Afectacin del neurodesarrollo en prematuros

    Tabla 4. Farmacoterapia en el tratamiento de la hipoglucemia neonatal.

    GH: hormona de crecimiento; HI: hiperinsulinismo; TSH: hormona tiroestimulante.Modificado de Arnoux et al51.

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    Se recomienda iniciar la monitorizacin entre las 2-3 h de vida antes de las tomas y se repetirn de forma peridica al menos durante las primeras 24 h; posteriormente, los controles sern segn evolucin.

    energticos, como las cidos grasos libres por falta de tejido adiposo31,32. Adems, se ha demostrado una hiperinsulinemia relativa y/o un aumento de sensibilidad a la insulina y una respuesta contrarreguladora incompleta en respuesta a la hipoglucemia31,33. Por ltimo, estos pacientes presentan un incremento de la demanda energtica por un tamao cerebral relativo superior17.

    Neonatos pretrminosEn los neonatos nacidos prematuramente existen limitaciones en enzimas clave de los procesos generadores de glucosa34,35, tie-nen menor concentracin de sustratos al-ternativos y de depsitos de glucgeno36 y grasa, con lo que su respuesta cetognica es menor37, y su sistema contrarregulador presenta una respuesta incompleta38, por lo que presentan mayor riesgo de hipoglucemia prolongada1. Adems, tienen tambin una alta ratio cerebro-cuerpo. La incidencia de hipoglucemia est relacionada con la dis-minucin en el peso al nacimiento y en la edad gestacional ya que el tercer trimestre del embarazo es el perodo para completar el crecimiento fetal y los depsitos de sustratos energticos (glucgeno y grasa) que sern usados en el perodo neonatal39,40.

    Errores congnitos del metabolismoLas mutaciones que dan lugar a alteraciones enzimticas, tanto de la sntesis como de la degradacin del glucgeno, de la gluconeog-nesis, del metabolismo de los aminocidos o del metabolismo de los cidos grasos pueden comenzar como hipoglucemia en el periodo neonatal inmediato30,32.

    Enfermedad hipxico-isqumicaAlgunos autores han determinado la existen-cia de variaciones en los perfiles glucmicos de los neonatos que han presentado una as-fixia, con una alta incidencia tanto de hipo-glucemia como de hiperglucemia41. El grado de hipoglucemia parece estar correlacionado con la severidad de la enfermedad hipxico-isqumica en neonatos a trmino41,42. Se debe tener en cuenta que la hipoglucemia en s misma disminuye la respuesta cerebrovascular a la hipoxia e incrementa la produccin cere-bral de radicales superxido y los niveles de aspartato en el espacio cerebral extracelular, lo que resulta en necrosis neuronal41, por lo que la relacin entre glucemia y pronstico neu-rolgico en estos neonatos tiene una especial relevancia. Estas hipoglucemias pueden ser secundarias a una deplecin perinatal de glu-cgeno41 por liberacin de catecolaminas por la hipoxia y la hipersecrecin de insulina43, y

    tambin por un mayor consumo de glucosa en el cerebro, secundario a la gluclisis anaerobia que tiene lugar en esta situacin: la gluclisis anaerobia consigue solo 2 molculas de ATP por cada molcula de glucosa frente a las 38 molculas de ATP que se generan en la glu-clisis aerobia42.

    Otras causas35

    Eritroblastosis grave: se ha considerado el hiperinsulinismo como causa de hipogluce-mia, aunque se desconoce si esta es realmente la causa y cul sera su etiologa si existiese. Posiblemente un aumento de la glutatin re-ductasa, resultado de una importante hem-lisis, acte como estmulo para la liberacin de insulina. Adems, presentan anemia y he-patomegalia con eritropoyesis extramedular, lo que puede interferir en los depsitos de glucgeno en la vida fetal. Hipotermia: el fro da lugar a estrs que a su vez produce liberacin de noradrenalina que puede causar hipoglucemia secundaria. Policitemia: la hipoglucemia asociada a po-licitemia puede ser el resultado de una mayor utilizacin de glucosa por parte de un mayor nmero de hemates. Sepsis: aunque el mecanismo no se conoce, las sepsis se pueden asociar con hipogluce-mia. Se han postulado mecanismos como un aumento en la utilizacin de la glucosa, deplecin de depsitos de glucgeno o gluco-neognesis alterada. Dficits de transportadores de glucosa44: el sndrome de Fanconi Bickel es una afeccin autosmica recesiva en la que el transportador GLUT2 es disfuncional. Se caracteriza por la acumulacin hepatorrenal de glucgeno, hipoglucemia durante el ayuno, hipergluce-mia posprandial e hipergalactosemia, y dis-funcin tubular proximal renal. En el dficit de GLUT1 (transportador que se encuentra predominantemente en la barrera hematoen-ceflica), la concentracin baja de glucosa so-lo se encuentra en el lquido cefalorraqudeo y da lugar a convulsiones, retraso severo del desarrollo y microcefalia adquirida.

    ClnicaEs importante identificar de forma precoz tras el nacimiento la presencia de factores maternos o neonatales asociados con riesgo de hipoglucemia (vase el apartado anterior) y que determinarn si est indicado monitorizar los niveles de glucosa, as como establecer un control clnico ms estrecho.Los sntomas asociados a la hipoglucemia neonatal son similares a los que se presentan

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    Lectura rpida

    Los valores de glucemia dependen de diversos factores relacionados con la extraccin y la metodologa de medicin, pero antes de iniciar el tratamiento y sin retrasar el mismo, se debera obtener una muestra para comprobar mediante laboratorio.El inicio del tratamiento no slo depende del valor de glucemia, sino que tambin en la evolucin en el tiempo, la respuesta a la ingesta, la clnica y la causa de la hipoglucemia si est es secundaria a alguna afeccin. El primer objetivo del tratamiento ser garantizar un aporte suficiente de glucosa, ya sea por va enteral o parenteral segn las caractersticas del paciente.

    en mltiples afecciones en este perodo, por lo que ha de descartarse siempre otra causa diferente o asociada, como la infeccin, hi-poxia-isquemia periparto, alteraciones ini-cas. Pueden aparecer temblor, llanto dbil o anormalmente agudo, hipotona o letargia, apnea, taquipnea o cianosis y dificultades para la alimentacin en un nio con buena ingesta previa.En la exploracin fsica del nio con hipoglu-cemia sintomtica se buscarn signos suges-tivos de afeccin de base (como defectos de la lnea media facial o hepatomegalia)19. En el recin nacido PEG los episodios de hipo-glucemia parecen ms prevalentes en aquellos que presentan fenotipo desnutrido18.Debido a lo inespecfico de la clnica, uno de los datos que apoyarn que la hipoglucemia sea el factor causal ser la desaparicin de los mismos con la normalizacin de los niveles de glucosa20. Las complicaciones neurolgicas severas como convulsiones o coma, que suelen aparecer con hipoglucemias severas (cifras de glucosa plasmtica < 10 mg/dl), prolongadas o repetidas, pueden tardar en mejorar tras el inicio del aporte exgeno de glucosa19.

    Diagnstico: a quin y cmo monitorizar

    A quin?Est indicado realizar determinacin de glu-cosa sangunea en los siguientes grupos de recin nacidos:

    1. Pacientes asintomticos de poblaciones de riesgo. Aunque la incidencia depender del umbral definido como hipoglucemia, se calcula que alrededor de la mitad de los nios pertenecientes a grupos de riesgo presentarn hipoglucemia45:

    PEG. Hijos de madre diabtica. Prematuros tardos

    Es controvertido si se ha de monitorizar a los nios de peso elevado con una gestacin sin complicaciones, entre otros motivos porque resulta difcil descartar con seguridad la pre-sencia de diabetes gestacional o de hiperglu-cemia materna durante el embarazo.En los nios pertenecientes a estos grupos se debera iniciar la alimentacin de forma precoz (primera hora de vida) y despus cada 2-3 h.2. Pacientes sintomticos. Por las caracters-ticas inespecficas de la clnica, la hipogluce-

    mia habr de entrar dentro del diagnstico diferencial del recin nacido con cualquier sintomatologa.3. Pacientes con otra afeccin que aumente el riesgo de hipoglucemia (vase el apartado Causas de hipoglucemia).

    Cundo?Se desconoce si se debe determinar la glu-cosa en el nio asintomtico con riesgo de hipoglucemia durante el nadir fisiolgico. En este sentido, ningn estudio ha demostrado dao causado por unas horas de hipoglucemia asintomtica durante el perodo de adapta-cin posnatal hasta el establecimiento de la homeostasis fisiolgica de la glucosa19,46, por lo que las cifras han de interpretarse de forma relativa y sobre todo en relacin a la tenden-cia. Algunos autores recomiendan iniciar la monitorizacin despus de la segunda toma25.Las recomendaciones contemplan diferencias en la frecuencia, la periodicidad y la duracin de la monitorizacin dependiendo de la con-dicin de riesgo en nios asintomticos47, pe-ro un reciente estudio epidemiolgico sugiere que se puede estandarizar la monitorizacin al no hallar diferencias entre grupos45. En gene-ral, se iniciarn determinaciones de glucemia previas a las tomas a partir de las 2-3 h de vida y se repetirn de forma peridica durante al menos las primeras 24 h. Despus de las 24 h, se habr de continuar el cribado si las cifras de glucosa plasmtica permanecen por debajo de los 45 mg/dl o la valoracin clnica del recin nacido no es satisfactoria47. Los recin nacidos PEG pueden presentar hipogluce-mias durante un perodo ms prolongado31.

    Cmo?Los valores de glucosa varan dependiendo del tipo de muestra (habitualmente capilar o venosa), de si la determinacin se realiza en sangre total o en plasma y de la tecnologa usada para la medicin.En general, se admite la utilizacin de mues-tras capilares y glucmetros como tcnica de cribado, a pesar de que numerosos estudios demuestran su falta de precisin en la pobla-cin neonatal, especialmente en cifras bajas de glucosa48. Por consenso internacional, las recomendaciones se refieren a niveles de glu-cosa plasmtica. Las cifras medidas en sangre total son aproximadamente un 10% ms bajas debido a la diferencia en contenido de agua entre el plasma y el eritrocito, y pueden verse artefactadas por la presencia de hematocritos altos en las que se infraestimara el valor de glucosa plasmtica. Ha de tenerse en cuenta que, aunque los glucmetros funcionan con sangre total, muchos separan la muestra antes

  • Bibliografa recomendada

    150 An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51

    Actualizacin Hipoglucemia neonatalA. Pertierra Cortada e I. Iglesias Platas

    de la medicin, de forma que la lectura refleja la glucosa en plasma49. Antes de iniciar el tra-tamiento y sin retrasar este, debera obtenerse una muestra para realizar confirmacin me-diante un mtodo de laboratorio.

    Indicaciones para el tratamientoLa indicacin para el tratamiento y la es-trategia de este han de basarse no solo en la concentracin de glucosa sangunea, sino tambin en la evolucin a lo largo del tiempo, la respuesta a la ingesta y la clnica.En la mayora de nios asintomticos con hipoglucemia leve o moderada ser suficiente con optimizar las tomas (frecuentes y adecua-das), mantener un control clnico estrecho y medir repetidamente la glucemia19. En este sentido, es importante garantizar en todo lo posible el refuerzo de la lactancia mater-na. Aunque en algunos casos ser necesario recurrir a la administracin de frmula, es importante recordar que estos suplementos pueden, por un lado, disminuir la produccin de sustratos alternativos y, por otro, estimular la secrecin de insulina tras la toma.Dado que no se conocen los niveles de glucosa sangunea a partir de los cuales se produce da-o neurolgico, las recomendaciones actuales de tratamiento se basan en la opinin de un panel de expertos1. En el nio asintomtico se recomienda intervencin solo si la glucemia plasmtica es persistentemente inferior a 36 mg/dl, si no aumenta progresivamente tras la ingesta o si aparecen sntomas. Los nios sin-tomticos o con cifras < 20-25 mg/dl habrn de recibir tratamiento por va intravenosa con un minibolus de 200 mg/kg de glucosa (2 ml/kg de glucosa al 10%), seguido por una per-fusin a 4-8 mg/kg/min y continuar contro-les frecuentes durante el seguimiento19. En el paciente con alguna afeccin concomitante se iniciar tambin tratamiento de la misma.Una vez empezado el tratamiento se intentar mantener la glucemia plasmtica por enci-ma de 45 mg/dl de forma estable, evitando el aumento excesivo que puede incrementar la secrecin de insulina y suprimir la res-puesta contrarreguladora. La recuperacin de la glucosa ser importante sobre todo si las cifras han sido muy bajas o persistentes o si han aparecido sntomas neurolgicos graves. Si se sospecha hiperinsulinismo puede ser recomendable mantener cifras ms elevadas, por el bloqueo de la produccin de sustratos alternativos.La recomendacin de 45 mg/dl se basa en las cifras concordantes halladas en sangre de

    cordn de fetos sanos en la segunda mitad de la gestacin9, en los nios sanos a trmino despus de las primeras horas de adaptacin metablica13 y en los recin nacidos prema-turos que presentaron desarrollo neurolgico ms favorable (aunque de forma transitoria) que los nios con cifras inferiores50.Si las cifras no remontan, se aumentar el aporte de glucosa, subiendo el ritmo de perfusin o la concentracin de glucosa (para infundir concentraciones superiores a 12,5% se habr de considerar la canaliza-cin de una va central). En este momento, o si la hipoglucemia persiste ms all de la primera semana de vida44, se habrn de considerar otras causas y otros tratamientos (tabla 4). Necesidades de glucosa superiores a 10-12 mg/kg/min (aproximadamente 15 g/kg/da), por ejemplo, son indicativas de hiperinsulinismo.En cualquier neonato en el que se haya de-mostrado una alteracin del perodo de tran-sicin metablica y que haya requerido con-trol o tratamiento por este motivo, se ha de garantizar que es capaz de mantener, con una ingesta apropiada e independiente, ci-fras de glucosa normales durante un perodo razonable (al menos 2 o 3 ciclos de ayuno-ingesta)19,47.

    Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflic-to de intereses.

    Bibliografa

    s Importante ss Muy importanteQEpidemiologaQMetaanlisisQEnsayo clnico controlado

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    Revisin de la transicin metablica desde el metabolismo fetal hasta los mecanismos de la respuesta contrarreguladora posnatal, teniendo en cuenta las particularidades de los distintos grupos de riesgo.

  • QBibliografa recomendada

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    Higgins C. Measurement of circulating glucose: The problem of inconsistent sample and methodology. Disponible en: http://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology

    Comentario sobre los factores que se han de tener en cuenta en la interpretacin de los valores de glucemia, como el tipo de muestra, la forma de extraccin, el dispositivo de medicin y el mtodo utilizado.

    Rozance PJ, Hay WW. Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes. Biol Neonate. 2006;90:74-86.

    Anlisis de la hipoglucemia neonatal con un buen resumen de la fisiopatologa, pero tambin del enfoque diagnstico-teraputico y los puntos sobre los que permanece la controversia.

    Hipoglucemia neonatalIntroduccinHomeostasis de la glucosaDefiniciones35Sistema hormonal4,635

    ClnicaDiagnstico: a quin y cmo monitorizarA quin?Cundo?Cmo?

    Indicaciones para el tratamientoConflicto de intereses