FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIOacuteN DE POSGRADO

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR

ANESTESIA GENERAL

HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSEacute CASIMIRO ULLOA

2014

PRESENTADA POR

FRANCISCO CALIXTO GUTIERREZ PENtildeA

TESIS PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGIacuteA

LIMA ndash PERUacute

2015

Reconocimiento - No comercial - Compartir igual

CC BY-NC-SA

El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y

cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos

httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40

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El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y

cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos

httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIOacuteN DE POSGRADO

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR

ANESTESIA GENERAL

HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSEacute CASIMIRO ULLOA

2014

TESIS

PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGIacuteA

PRESENTADO POR

FRANCISCO CALIXTO GUTIERREZ PENtildeA

LIMA-PERUacute

2015

4

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR

ANESTESIA GENERAL

HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSEacute CASIMIRO ULLOA

2014

5

ASESOR Dr Viacutector Jaime Kuong Diacuteaz Medico Anestesioacutelogo del Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa MIEMBROS DEL JURADO

Presidente del Jurado

Juan Carlos Velasco Guerrero

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP Miembros del Jurado

Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes

Doctor en Medicina

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

Pedro Navarrete Mejiacutea

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

6

DEDICATORIA

A mi familia por el apoyo constante

para conseguir este objetivo

7

AGRADECIMIENTOS

A los asistentes que contribuyeron en

mi formacioacuten de la especialidad

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

4

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR

ANESTESIA GENERAL

HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSEacute CASIMIRO ULLOA

2014

5

ASESOR Dr Viacutector Jaime Kuong Diacuteaz Medico Anestesioacutelogo del Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa MIEMBROS DEL JURADO

Presidente del Jurado

Juan Carlos Velasco Guerrero

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP Miembros del Jurado

Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes

Doctor en Medicina

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

Pedro Navarrete Mejiacutea

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

6

DEDICATORIA

A mi familia por el apoyo constante

para conseguir este objetivo

7

AGRADECIMIENTOS

A los asistentes que contribuyeron en

mi formacioacuten de la especialidad

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

5

ASESOR Dr Viacutector Jaime Kuong Diacuteaz Medico Anestesioacutelogo del Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa MIEMBROS DEL JURADO

Presidente del Jurado

Juan Carlos Velasco Guerrero

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP Miembros del Jurado

Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes

Doctor en Medicina

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

Pedro Navarrete Mejiacutea

Doctor en Salud Puacuteblica

Docente de la Facultad de Medicina Humana USMP

6

DEDICATORIA

A mi familia por el apoyo constante

para conseguir este objetivo

7

AGRADECIMIENTOS

A los asistentes que contribuyeron en

mi formacioacuten de la especialidad

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

6

DEDICATORIA

A mi familia por el apoyo constante

para conseguir este objetivo

7

AGRADECIMIENTOS

A los asistentes que contribuyeron en

mi formacioacuten de la especialidad

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

7

AGRADECIMIENTOS

A los asistentes que contribuyeron en

mi formacioacuten de la especialidad

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

8

IacuteNDICE DE CONTENIDO

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

12 Bases teoacutericashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

13 Definiciones conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22

14 Formulacioacuten de la Hipoacutetesishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21Tipo y Disentildeo de investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

22 Sujetos Universo y Muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25

23Teacutecnicas de recoleccioacuten de datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26

24Procesamiento y Plan de anaacutelisis de los datoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

25 Aspectos eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27

CAPIacuteTULO III RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO IV DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

ANEXOS

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

IacuteNDICE DE TABLAS

Paacuteg

TABLA No 01 Distribucioacuten seguacuten Sexohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

TABLA No 02 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphellip29

TABLA No 03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el sexo e hipotermiahelliphelliphellip31

TABLA No 04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de Cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el tipo de cirugiacutea e hipotermia

en tiempohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

TABLA No 06 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten la programacioacuten de cirugiacutea e

hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

4

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Paacuteg

GRAacuteFICO No 01 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten edadhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28 GRAacuteFICO No 02 Distribucioacuten Seguacuten el tiempo de la cirugiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

GRAacuteFICO No03 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten programacioacutenhelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No04 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten hipotermiahelliphelliphelliphelliphelliphellip30

GRAacuteFICO No05 Distribucioacuten de la Poblacioacuten seguacuten el grado de hipotermiahellip31

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

1

RESUMEN

Objetivos Identif icar si existe hipotermia posoperatoria inducida

por anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en

el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa durante el antildeo

2014

Material y meacutetodos En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo

toda vez que se utilizaran la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para

contestar preguntas de investigacioacuten y probar hipoacutetesis establecidas

previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica el conteo y frecuentemente en

el uso de la estadiacutestica para establecer con exactitud patrones de

comportamiento en una poblacioacuten

Resultados En relacioacuten al sexo de los pacientes el 536 fueron

masculinos El 959 de los pacientes fueron sometidos a Cirugiacutea

mayor El 438 de las cirugiacuteas duraron una hora El 6031 de

las cirugiacuteas fueron por emergencia El 876 de los pacientes

presentaron hipotermia El 876 de los pacientes presentaron

hipotermia grado I

Conclusiones Existe relacioacuten estadiacutest icamente signi f icat iva en

los pacientes que son sometidos a cirugiacutea m ayor que hacen

hipotermia posoperatoria

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

2

ABSTRACT

Objectives To identify of postoperative hypothermia induced by general

anesthesia in patients undergoing surgery in the Hospitals emergency Joseacute

Casimiro Ulloa during the year 2014

Material and methods the study will be the quantitative method every time

that the collection and analysis of data used to answer research questions and

test hypothesis established previously and relies on numerical measurement

counting and frequently in the use of statistics to pinpoint behavior patterns in a

population

Results In relation to the gender of the patients the 536 were male The

959 of the patients were undergoing major surgery The 438 of the surgery

lasted an hour The 6031 of surgeries were for emergency The 876 of the

patients had hypothermia The 876 of the patients presented hypothermia

grade I

Conclusions There is a statistically significant relationship in patients who are

undergoing major surgery that make postoperative hypothermia

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

3

INTRODUCCIOacuteN

La hipotermia durante el periodo posoperatorio en pacientes sometidos a una

anestesia general es un siacutentoma frecuente de los pacientes sometidos a

cirugiacutea mayor debido a intervenciones quiruacutergicas muy prolongadas y por la

complejidad de las misma la exposicioacuten a la temperatura del quiroacutefano como

tambieacuten a la administracioacuten de liacutequidos y fluidos que se encuentran a

temperatura ambiente provocando el descenso de la temperatura la medicioacuten y

el monitoreoacute de la temperatura es paraacutemetro aun no controlado por el

Anestesioacutelogo Seguacuten al autor Fernaacutendez Mereacute este se produce en un 25 la

hipotermia posoperatoria en los pacientes que son sometidos a anestesia

general Se ha descrito asociado a la hipotermia posoperatoria son los

escalofriacuteos y temblor desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina alteraciones en la coagulacioacuten y la inmunidad

isquemia miocaacuterdica arritmias cardiacas e infecciones de la herida operatoria

que pueden generar estancias hospitalarias1

El Hospital de Emergencia Joseacute Casimiro Ulloa es un hospital que atendioacute

2650 en el antildeo 2014 de las cuales el 25 conllevan a cirugiacuteas mayor siendo

las menos frecuente las cirugiacuteas por fracturas de miembros inferiores 12

fracturas de miembros superiores fractura de cadera 8 y cirugiacutea abdominal

29

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

4

Una de las caracteriacutesticas de las cirugiacuteas mayores es la hipotermia

posoperatoria debido al tiempo de la cirugiacutea mayor esto repercute en el

pacientes produciendo Disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de la hemoglobina cambios en la coagulacioacuten reduccioacuten de la

funcioacuten plaquetaria disminucioacuten de la actividad de factores de la coagulacioacuten y

aumento de la fibrinoacutelisis Retraso en el proceso de cicatrizacioacuten y aumento de

la tasa de infecciones de las heridas quiruacutergicas aumento del riesgo de

trombosis venosa profunda Modificaciones en la farmacocineacutetica y en la

farmacodinamia debidas a la disminucioacuten del metabolismo basa escalofriacuteos y

temblores aumento del consumo de oxiacutegeno y de la respuesta simpaacutetica

aumento requerimientos metaboacutelicos aumento de la frecuencia cardiacuteaca y la

presioacuten arterial media (factor predictivo independiente de la aparicioacuten de

complicaciones cardioloacutegicas)2

Teniendo en consideracioacuten el alto nuacutemero de cirugiacuteas mayores y no existiendo

informacioacuten sobre los factores que producen la hipotermia se planeta le

siguiente trabajo

La investigacioacuten se formuloacute la siguiente pregunta iquestCuaacuteles son los factores que

producen hipotermia posoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa durante el antildeo 2014 La cual permitioacute plantearse como objetivo

determinar los factores pronoacutesticos de hipotermia posoperatoria inducida por

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

5

anestesia general en pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el hospital de

emergencia Joseacute Casimiro Ulloa

Hay evidencias que la hipotermia se asocia a complicaciones sisteacutemicas que

alteran la farmacocineacutetica y la farmacodinamia de los agentes anesteacutesicos la

alteracioacuten perioperatoria maacutes frecuente es la hipotermia inadvertida La

hipotermia presenta complicaciones que incluyen el aumento de la perdida

sanguiacutenea episodios cardiacos moacuterbidos compromiso con la cicatrizacioacuten e

infeccioacuten de las heridas y aumento de la mortalidad (1)

La monitorizacioacuten en sala de operaciones de este paraacutemetro no estaacute

rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesioacutelogo a pesar de

conocerse que correctamente tratada mejora el resultado del paciente

quiruacutergico

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

6

CAPIacuteTULO I

MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes del estudio

Osorio desarrolla la investoigacioacuten objetivo fue la de medir la eficacia y

seguridad de las bolsas plaacutesticas de polietileno de baja densidad para prevenir

la hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea bajo anestesia general

Se realizoacute un estudio cliacutenico controlado prospectivo aleatorizado solo ciego

llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra

estuvo constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

7

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia 1

Caridad desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar el manejo de la

temperatura en el perioperatorio determinar la frecuencia de hipotermia

inadvertida y los factores relacionados Se realizoacute un estudio prospectivo

observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quiruacutergico

con tiempo ge30 min de anestesia La muestra estuvo constituida 167 pacientes

consecutivos la monitorizacioacuten intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el

10 de los pacientes el uso de liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento

con aire forzado en el 78 y el 63 respectivamente La frecuencia de

hipotermia inadvertida fue del 5629 asociada a edad ge65 antildeos sexo

femenino e iacutendice de masa corporal ge30 kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea

estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten de la temperatura Se concluyoacute

Las medidas de calentamiento sin monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el

efecto esperado La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace

necesaria una guiacutea de actuacioacuten de prevencioacuten y manejo en especial en

pacientes de riesgo que en este estudio fueron edad ge65 antildeos y sexo

femenino 2

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue evaluar la relacioacuten que

guarda el consumo de oxiacutegeno en pacientes sometidos a cirugiacutea laparoscoacutepica

con fracciones inspiradas de oxiacutegeno al 21 conservando la temperatura

corporal y la presencia o ausencia de temblor potsanesteacutesico Se realizoacute un

estudio control y experimental la muestra es de diez pacientes divididos en dos

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

8

grupos el consumo de oxiacutegeno fue medido pre y postinduccioacuten al inicio del

neumoperitoneo y durante la fase de meseta Se concluyoacute que diferencias

estadiacutesticamente significativas en la temperatura durante la fase de meseta (p

= 0011) a favor del grupo experimental y en la fraccioacuten espirada del bioacutexido de

carbono durante el neumoperitoneo (p = 0020) en el grupo control No se

encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en el consumo de

oxiacutegeno ni en la incidencia del temblor postanesteacutesico se recomienda el uso de

medios teacutermicos para evitar la peacuterdida de calor durante el periodo

transanesteacutesico en cirugiacutea laparoscoacutepica 3

Mato desarrollo la investigacioacuten para determinar la Incidencia de hipotermia

postquiruacutergicos en relacioacuten al tiempo de suspensioacuten del sevofluorano

Incluyeron 80 pacientes ASA IIII que distribuimos al azar en dos grupos de 40

(Grupo A y Grupo B) Todos fueron premedicados con bromazepamoral

Emplearon para la induccioacuten fentanilo (2 μgkg) propofol (25 mgkg) y atracurio

(05 mgkg) El mantenimiento fue con sevofluorano a 1 CAM en N2O al 60

en O2 durante el mismo administramos bolos de fentanilo y atracurio a

demanda Interrumpimos la administracioacuten de sevofluorano 30 minutos antes

del despertar en el grupo A y 10 minutos antes en el grupo B En esos

intervalos de tiempo y en ambos grupos se usoacute protoacutexido al 60 en oxiacutegeno

Valoraron cada 5 minutos presioacuten arterial media frecuencia cardiacuteaca y

temperatura perifeacuterica y central en el intraoperatorio Se documentoacute la aparicioacuten

de escalofriacuteo postquiruacutergico hasta una hora despueacutes en el despertar Los datos

demograacuteficos y el tiempo de duracioacuten de la anestesia fueron similares en

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

9

ambos grupos La incidencia de temblor se redujo significativamente en el

grupo A (4) frente al grupo B (57) No se observaron diferencias

significativas en el resto de las variables medidas El estudio concluye en la

importancia de este estudio viene determinada por la reduccioacuten en la incidencia

de hipotermia postoperatoria en el grupo A con respecto al grupo B frente a los

resultados obtenidos con otros estudios publicados similares10

Bosques desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo plantea el uso del colchoacuten

teacutermico durante la cirugiacutea en pacientes con bloqueo peridural con el fin de

evitar el calosfriacuteo (shivering) Se estudiaron 40 pacientes grupo I(n=20) control

a temperatura ambiente grupo II (n=20) en estudio colocados sobre un

colchoacuten teacutermico a 37 grados c Durante los periacuteodos pre trans y

postanesteacutesico se monitorizoacute la temperatura corporal de la superficie de la piel

de los miembros superiores e inferiores de las salas de operacioacuten y el grado

de calosfriacuteo En el periacuteodo transanesteacutesico la temperatura corporal fue menor

en el grupo I con diferencia significa con respecto al grupo II (plt005) En los

pacientes con calosfriacuteo (Grupo I) se presentoacute un aumento significativo de la

frecuencia respiratoria durante los periodos pre y transanesteacutesico con respecto

al grupo II (plt0001) 95 de los pacientes del grupo I presentaron calosfriacuteo

mientras que solamente 20 de los pacientes manejados con colchoacuten teacutermino

lo presentaron La temperatura de la sala fue mayor en el grupo II con una

diferencia significativa (plt0001) con respecto al grupo I La evolucioacuten de los

pacientes en el periodo postanesteacutesico fue mejor en los pacientes manejados

con colchoacuten teacutermico ya que ellos no presentaron las molestias que ocasiona el

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

10

calosfriacuteo Se recomienda el uso del colchoacuten teacutermico para evitar el calosfriacuteo en

pacientes sometidos a cirugiacutea bajo bloqueo peridual13

Nieves desarrolo la investigacioacuten cuyo objetivo fue comparar la frecuencia de

aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la administracioacuten de propofol o

tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se estudiaron 40 pacientes de

ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25 mgkg y grupo 2 (n=20)

control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo anesteacutesico quiruacutergico y grado

de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de los pacientes a recuperacioacuten14

Rincoacuten desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue identificar los factores de

riesgo para hipotermia intraoperatoria y construir una herramienta para

identificar a los pacientes de alto riesgo La muestra estuvo constituida se

realizoacute un estudio de disentildeo y validacioacuten en la Universidad Nacional de

Colombia La muestra estuvo constituida 264 pacientes consecutivos 200 en el

grupo disentildeo y 64 en el de validacioacuten En el grupo disentildeo el ABC-ROC del

modelo completo fue 085 y la del modelo abreviado ABC-ROC 083 En el

grupo validacioacuten el ABC-ROC del modelo competo fue 085 y la del modelo

abreviado ABC-ROC 082 El valor P fue lt001 en todas las curvas Se

concluyoacute en nuestro estudio la edad peso duracioacuten estimada del

procedimiento y las temperaturas corporal y ambiental durante la induccioacuten

incluidas en un modelo predictivo fueron factores preoperatorios que predicen

el desarrollo de hipotermia intraoperatoria en una muestra heterogeacutenea de

pacientes quiruacutergicos 48

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

11

Gutierrez desarrolla la investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de

la hipotermia con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute

un estudio descriptivo retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados

de coordinacioacuten para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria

(temperatura central (Tc) lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como

edad tipo y grado de invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica

anesteacutesica y duracioacuten de la estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia

de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue

de 67 Un 20 presentoacute Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en

hipotermia Estos valores son similares a los encontrados en la literatura

internacional en pacientes anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de

calefaccionamiento No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de hipotermia entre las categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una

incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia

General (AG) (p = 0042) Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con

estadiacutea en SO gt 3 horas tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se

concluyoacute que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un

problema frecuente en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute

pacientes desarrollaraacuten hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible

la adopcioacuten de medidas decalefaccionamiento y monitorizacioacuten de la

Temperatura durante el periacuteodo perioperatorio en todos los pacientes 49

Crossley desarrolla la investigacioacuten que refiere que la temperatura de la sala de

operaciones y axilar se monitorizoacute durante los periodos pre trans y

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

12

postanesteacutesico inmediato El hipotermia postoperatoria se presento en el 30

de los pacientes manejados con propofol y 60 en los de tiopental (p lt 003)

El promedio del registro de la temperatura axilar durante los procedimientos fue

de 359ordmC para el grupo 1 y 36 ordmC para el grupo 2 La administracioacuten de

propofol como agente inductor de la anestesia se asocia con una baja

incidencia de hipotermia postoperatoria comparado con el uso de tiopental(17)

Gonzales desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue Describir y comparar los

cambios teacutermicos (centrales y cutaacuteneos en el miembro superior) y

fotopletismograacuteficos despueacutes de la induccioacuten anesteacutesica con fentanilo propofol

y vecuronio Se realizoacute un estudio de casos y controles en los servicios de

Anestesiologiacutea-Reanimacioacuten y Departamento de Cirugiacutea Hospital Universitario

Universidad de Valladolid La muestra estuvo constituida por 20 pacientes

adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres) cada 5 min durante los 20 min

iniciales de la anestesia general La temperatura se midioacute con termosondas

desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a un termoacutemetro digital y el

flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea digital La anestesia se

realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1) fentanilo 01 mg y

vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se realizoacute con N2O-O2

(7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos inhalatorios Se

concluyoacute que existen 20 pacientes adultos ASA-I (10 varones y 10 mujeres)

cada 5 min durante los 20 min iniciales de la anestesia general La temperatura

se midioacute con termosondas desechables (esofaacutegicas y cutaacuteneas) conectadas a

un termoacutemetro digital y el flujo sanguiacuteneo digital mediante fotopletismografiacutea

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

13

digital La anestesia se realizoacute sin premedicacioacuten con propofol (3 mg middot kgndash1)

fentanilo 01 mg y vecuronio 01 mg middotkgndash1 El mantenimiento anesteacutesico se

realizoacute con N2O-O2 (7535) y fentanilo 01mg a los 10 min sin anesteacutesicos

inhalatorios 50

Garciacutea desarrolla la investigacioacuten cuyo objetivo fue valorar la utilidad de las

medidas fiacutesicas para el control de la hipotermia transanesteacutesica Se realizoacute un

estudio de casos y controles en An Med Asoc Med Hosp ABC La muestra

estuvo constituida por 22 pacientes con ASA-I-II y mayores de 20 antildeos Fueron

monitorizados seguacuten los estaacutendares ASA y distribuidos en dos grupos Grupo A

(n = 11) sin medidas fiacutesicas Grupo B (n = 11) con medidas fiacutesicas las cuales

consistieron en sistema de calentamiento de aire forzado (37 a 45ordmC) 30

minutos previos a la anestesia y durante eacutesta tambieacuten se administraron

soluciones precalentadas y la sala de operaciones se mantuvo a maacutes de 23ordmC

El peso y la edad de los pacientes de uno y otros grupos fueron similares En

ambos grupos se aplicoacute la misma teacutecnica anesteacutesica Se colocoacute el estetoscopio

esofaacutegico con un sensor de temperatura midieacutendose la temperatura del

paciente y la ambiental hasta donde los ruidos cardiacos fueron maacutes claros

tomaacutendose la temperatura inicial y posteriormente cada 15 minutos hasta los

105 minutos de anestesia Se utilizoacute un anaacutelisis parameacutetrico con la prueba t de

Student consideraacutendose como significativos a los valores de p menores de

005Se concluyoacute que existe la hipotermia transanesteacutesica puede minimizarse

con teacutecnicas que limitan la peacuterdida cutaacutenea de calor hacia el ambiente debido a

quiroacutefanos friacuteos evaporacioacuten a partir de incisiones quiruacutergicas y enfriamiento

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

14

conductor producido por administracioacuten de liacutequidos friacuteos por viacutea intravenosa La

hipotermia por redistribucioacuten inicial que ocurre durante la primera hora de

anestesia es difiacutecil de tratar aun con los calentadores cliacutenicos Entre los

sistemas de calentamiento activo el de aire forzado es el maacutes eficaz y permite

conservar la temperatura normal incluso durante cirugiacuteas prolongadas ya que

no altera la temperatura central pero aumenta el contenido corporal de calor 51

22 BASES TEOacuteRICAS

221 Hipotermia posoepratoria

El liacutemite de la hipotermia es arbitrario Se considera hipotermia cuando la

temperatura corporal central desciende de 36 C (1 3) Aunque otros cifran el

liacutemite en 35 C clasificaacutendola en 3 niveles leve (de 32 a 35 C) moderada (de

28 a 32 C) y severa (por debajo de 28 C) 14 Se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periacuteodo perioperatorio (50-70 de los

pacientes) y se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles (13) (Incomodidad

alteraciones cardiacuteacas depresioacuten respiratoria mayor estancia hospitalaria

infecciones despertar anesteacutesico prolongado aumento del sangrado balance

negativo de nitroacutegeno aumento del catabolismo) Alrededor del 50 de los

pacientes llegan al quiroacutefano con TC por debajo de 36 C y hasta el 33 de 35

C (1 3) Al contrario no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento

peroperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39 C) (1 3) La TMC

decrece cuando la peacuterdida de calor excede la produccioacuten metaboacutelica la cual

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

15

durante la anestesia estaacute reducida en un 30-50 (aproximadamente de 08

kcaltimeskgminus1timeshminus1)

Una definicioacuten estrictamente fisioloacutegica de hipotermia es el descenso de la

temperatura central mayor a un desviacuteo estaacutendar por debajo de la media en

condiciones basales y en un entorno teacutermico neutro aunque como veremos

maacutes adelante y a pesar de la controversia generada al respecto resulta maacutes

adecuado considerar rangos de normalidad en base a criterios cliacutenicos maacutes

que bioloacutegicos (26 2728) La termorregulacioacuten depende de un sistema fisioloacutegico

conformado por termorreceptores centrales y perifeacutericos un centro de control e

integracioacuten y un sistema eferente de respuesta que ejecuta las acciones

compensatorias Los aferentes teacutermicos provienen de receptores para friacuteo y

calor anatoacutemicamente diferentes que pueden tener localizacioacuten central o

perifeacuterica La temperatura corporal media se mantiene a traveacutes de la

integracioacuten por parte del mecanismo de control central situado en el

hipotaacutelamo de las sentildeales teacutermicas provenientes de las estructuras centrales y

perifeacutericas comparando la temperatura corporal media con la temperatura

ldquoobjetivordquo predeterminada 2931

En el hombre la respuesta efectiva a los cambios del contenido de calor

corporal depende de factores conductuales y autonoacutemicos Estos uacuteltimos

involucran cambios en el tono vascular en la piel y el muacutesculo la termogeacutenesis

generada por temblor y no dependiente del temblor cuando se requiere un

aumento de la produccioacuten de calor corporal y la sudoracioacuten cuando se requiere

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

16

un descenso Las respuestas conductuales son importantes en el hombre

particularmente frente al friacuteo donde son cuantitativamente maacutes importantes

que los mecanismos compensadores autonoacutemicos 3132

La causa maacutes importante de hipotermia es la redistribucioacuten del calor del centro

del cuerpo hacia los compartimientos perifeacutericos habiendo mayor riesgo

cuando la temperatura ambiental es friacutea en sala de operaciones una

exposicioacuten prolongada a una herida grande uso de abundantes liacutequidos

endovenosos no calentados y flujos elevado de gases sin

humidificar510182127323335

Casi todos los anesteacutesicos sobre todo los halogenados disminuyen la

respuesta vasoconstrictora normal a la hipotermia entonces el cuerpo

responde con hipotermia el cual es el esfuerzo del cuerpo para aumentar la

produccioacuten de calor y elevar la temperatura corporal 7834

222 Factores pronostico hipotermia post operatoria

El escalofrioacute normal durante el anaacutelisis electromiograacutefico tiene un patroacuten

creciente-menguante de 4-8 ciclos minuto73537 Durante el periodo

intraoperatorio se podraacute evaluar la presencia de hipotermia directamente de

pacientes sometidos a anestesia regional y que se encuentren despiertos para

referirnos su disconfort11131638

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

17

Generalmente el escalofriacuteo del postoperatorio es explicado por un fenoacutemeno de

termorregulacioacuten esto es una respuesta homeostaacutetica a la hipotermia

aparecida durante la anestesia aunque no existen pruebas que descarten un

componente no termorregulador 39 4041

Se han involucrado los sistemas opiaacuteceos α2-adreneacutergico anticolineacutergico y

serotonineacutergico en su geacutenesis lo cual explica el fundamento terapeacuteutico de los

distintos faacutermacos utilizados en la prevencioacuten y tratamiento del temblor

postquiruacutergico434445

La administracioacuten intravenosa y a distintas dosis de opiaacuteceos (meperidina

alfentanilo y albuacutemina)46 analgeacutesicos no opiaacuteceos (tramadol y metamizol)8

agonistas α2-adreneacutergicos (clonidina y dexmedetomidina)9 analeacutepticos

cardiorrespiratorios (doxapram)10 colinomimeacuteticos (fisostigmina)11 y

antiserotonineacutergicos (ondansetroacuten y ketamina)312 han demostrado en los

distintos trabajos publicados grados variables de eficacia en la prevencioacuten y

tratamiento del temblor postoperatorio aunque antildeadiendo a veces los posibles

efectos secundarios asociados a la administracioacuten de los mismos La

hipotermia produce una disminucioacuten de la sensibilidad del centro respiratorio al

aumento del PaCO2 22 y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de

saturacioacuten de hemoglobina La relacioacuten entre la produccioacuten de CO2 y el

consumo de O2 se mantiene constante de este modo la utilizacioacuten de oxiacutegeno

disminuye a la par que el CO2aumenta (aproximadamente un 5 por cada

C)3 Las alteraciones cardiovasculares son consecuencia del aumento de la

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

18

actividad adreneacutergica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en

joacutevenes) y factor predictivo independiente de la aparicioacuten de complicaciones

cardioloacutegicas mediadas por un aumento en las resistencias perifeacutericas en el

trabajo cardiacuteaco y en el consumo de oxiacutegeno La morbilidad cardioloacutegica es

tiacutepica del periacuteodo postoperatorio ya que durante la anestesia general esta

respuesta estaacute atenuada En pacientes de alto riesgo una temperatura central

por debajo de 35degC triplica la incidencia de isquemia miocaacuterdica en el

postoperatorio inmediato El calentamiento de los pacientes puede lograr una

reduccioacuten del 55 en el riesgo relativo de aparicioacuten de complicaciones

cardiacuteacas durante este periacuteodo La incidencia de taquicardia ventricular y otros

eventos cardioloacutegicos es menor en los pacientes normoteacutermicos pero solo

durante el periacuteodo postoperatorio y no durante el intraoperatorio Esto se

explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adreneacutergica

estaacute bloqueada y se activa durante la fase de recuperacioacuten

Los cambios en la coagulacioacuten son debidos a alteracioacuten de la funcioacuten

plaquetaria (no del nuacutemero) de la cascada de la coagulacioacuten y de la fibrinoacutelisis

La funcioacuten de las plaquetas estaacute alterada por la reduccioacuten de la liberacioacuten de

tromboxanos A2 y B2 disminuyendo a su vez la actividad de los factores de

coagulacioacuten (termodependientes) Por su parte la fibrinoacutelisis estaacute aumentada

permitiendo la destruccioacuten del coaacutegulo y facilitando el sangrado Tal es la

magnitud de la alteracioacuten que se produce que descensos de 05 C en la

temperatura central estaacuten relacionados con un aumento de las peacuterdidas

sanguiacuteneas y por tanto de la morbimortalidad Demos decir que la

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

19

vasoconstriccioacuten retrasa la cicatrizacioacuten y aumenta la tasa de infecciones de las

heridas quiruacutergicas (que suponen entre el 14 y el 16 de las infecciones

hospitalarias en magnitud y directamente relacionadas con la predisposicioacuten a

la formacioacuten de las hernias estancia hospitalaria tasa de mortalidad y aumento

de costes)3 45 Las primeras horas tras una contaminacioacuten bacteriana son

decisivas para el establecimiento de una infeccioacuten por lo que los pacientes en

los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo Esta complicacioacuten tambieacuten

se ve favorecida por la disminucioacuten en el depoacutesito de colaacutegeno en las heridas y

por la presencia de alteraciones inmunoloacutegicas derivadas de la disminucioacuten del

aporte de oxiacutegeno por la vasoconstriccioacuten cutaacutenea lo que favorece la alteracioacuten

de la movilizacioacuten de leucocitos y de la actividad fagociacutetica de los neutroacutefilos

asiacute como la produccioacuten de anticuerpos mediada por linfocitos T31 23 Se ha

comprobado en pacientes hipoteacutermicos ademaacutes del aumento de la tasa de

infecciones un retraso en la retirada de las suturas de las heridas ambos

hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria proacuteximo al

201 3

La trombosis venosa profunda facilitada por la vasoconstriccioacuten y

consecuentemente por la estasis venosa y la hipoxia manenidos Las

modificaciones en la farmacocineacutetica y en la farmacodinaacutemica (prevenibles) son

originadas por la disminucioacuten del metabolismo basal y pueden dar lugar a la

prolongacioacuten del efecto El metabolismo de los faacutermacos es termo-dependiente

y los enzimas involucrados son termosensibles34 Cabe destacar el efecto

sobre los bloqueantes neuromusculares Con descensos de la TC central de

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

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23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

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CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

20

tan solo 2degC se prolonga su efecto (p ej en el caso del vecuronio se dobla la

duracioacuten por mecanismos farmacocineacuteticos)12 3 Se ha demostrado que la

amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20 por cada C que

cae la temperatura en el aductor del pulgar En el caso de los agentes volaacutetiles

la hipotermia aumenta su solubilidad sin alterar su potencia ya que esta

depende maacutes de la presioacuten parcial que de la concentracioacuten34 La CAM se

reduce en 5 por cada C de hipotermia Ambas son causas del lento

despertar de un paciente hipoteacutermico de la anestesia general y por

consiguiente responsables del aumento de los costes (12 3) Sin embargo a

pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervencioacuten hasta que

se logra la extubacioacuten del paciente en caso de hipotermia la estancia en la

URPA es similar en pacientes hipoteacutermicos y normoteacutermicos Con propofol se

observa un aumento del 30 en la concentracioacuten cuando la temperatura

desciende aproximadamente 3degC resultado de la reduccioacuten del aclaramiento

entre los compartimentos central y perifeacuterico Con fentanilo tambieacuten se observa

un aumento de la concentracioacuten de aproximadamente 5 por degC descendido34

Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia aumento de

la cardiotoxicidad de la bupivacaiacutena o alteracioacuten de los potenciales evocados

pero sin repercusioacuten en el manejo cliacutenico

La recuperacioacuten de la termorregulacioacuten es lenta y gradual en los pacientes que

han sido anestesiados pudiendo necesitar entre 4 y 5 h para llegar a la

normotermia dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente La

vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

21

agentes halogenados usados como hipnoacuteticos o por el efecto de los opioides

usados como analgeacutesicos Cabe sentildealar que las respuestas fisioloacutegicas a los

cambios de temperatura estaacuten influenciadas maacutes por la temperatura central

que por la perifeacuterica (ratio 41) mientras que en la sensacioacuten teacutermica subjetiva

la ratio es 11

Esto justifica que incluso pacientes con una temperatura central adecuada

pueden experimentar disconfort y referir sentir friacuteo en caso de tener una

temperatura perifeacuterica baja2 Se han publicado diferentes trabajos

experimentales que correlacionan la concentracioacuten al final de la espiracioacuten de

isoflurano y sevoflurane del final de la anestesia con el desarrollo de temblor

postoperatorio1347Razoacuten por lo cual planteamos la realizacioacuten del presente

trabajo de investigacioacuten

La aparicioacuten de hipotermia postanesteacutesicos es frecuente despueacutes de una

intervencioacuten quiruacutergica cifraacutendose su incidencia aproximadamente de un 40 a

un 65 de los casos1 Esto interfiere con la normal recuperacioacuten

postquiruacutergica de los pacientes menguando el grado de confort de los mismos

en la sala de recuperacioacuten

13 DEFINICIONES CONCEPTUALES

Hipotermia- (temperatura corporal central menor de 36degC) aunque otros cifran

el liacutemite en 35degC clasificaacutendola en tres niveles leve de 32degC a 35degC moderada

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

22

de 28degC a 32degC y severa por debajo de 28degC se trata de la alteracioacuten de la

temperatura maacutes frecuente durante el periodo perioperatorio del 50 al 70 de

los pacientes se caracteriza por acompantildearse del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a muacuteltiples niveles3

Anestesia General- Es la peacuterdida reversible de la conciencia sensibilidad

reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quiruacutergico

Cirugiacutea mayor- La que hace referencia a los procedimientos quiruacutergicos maacutes

complejos con maacutes riesgo frecuentemente realizados bajo anestesia general o

regional (anestesia epidural lumbar o espinal) y asistencia respiratoria

comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o

de grave discapacidad y en la que tanto la preparacioacuten para la misma excepto

en la cirugiacutea de emergencia como su recuperacioacuten puede tomar varios diacuteas o

semanas Cualquier penetracioacuten de la cavidad corporal (craacuteneo toacuterax

abdomen o extensas cirugiacuteas de extremidades) es considerada una Cirugiacutea

Mayor o Una gran cantidad de intervenciones de Cirugiacutea Mayor no conllevan

de forma ineludible la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de unas horas realizaacutendose a

traveacutes de procedimientos llamados de Cirugiacutea Ambulatoria Cirugiacutea Mayor

Ambulatoria Cirugiacutea sin Ingreso Cirugiacutea de Un Diacutea Cirugiacutea en el Mismo Diacutea

Cirugiacutea de Pacientes Externos o Cirugiacutea de Alta Precoz iguales de seguros y

con un mejor rendimiento econoacutemico en las que las teacutecnicas quiruacutergicas y

anesteacutesicas son similares a las empleadas convencionalmente con la salvedad

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

23

de que se procura reducir al maacuteximo el traumatismo ocasionado de forma que

el paciente pueda regresar a su casa pocas horas despueacutes de la intervencioacuten

14 FORMULACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS

Hipoacutetesis alterna

Ho Existen hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en

pacientes sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute

Casimiro Ulloa en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

Hipoacutetesis nula

H1 hipotermia postoperatoria inducida por anestesia general en pacientes

sometidos a cirugiacutea mayor en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa

en el periodo comprendido de julio a diciembre 2014

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

24

CAPIacuteTULO II

METODOLOGIacuteA

21 TIPO Y DISENtildeO DE INVESTIGACIOacuteN

En el estudio se haraacute uso del meacutetodo cuantitativo toda vez que se utilizaran la

recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos para contestar preguntas de investigacioacuten

y probar hipoacutetesis establecidas previamente y confiacutea en la medicioacuten numeacuterica

el conteo y frecuentemente en el uso de la estadiacutestica para establecer con

exactitud patrones de comportamiento en una poblacioacuten Ofrecen la posibilidad

de generalizar los resultados maacutes ampliamente otorgan control sobre los

fenoacutemenos y un punto de vista de conteo y magnitudes de eacutestos Asimismo

brinda una gran posibilidad de reacuteplica y un enfoque sobre puntos especiacuteficos de

tales fenoacutemenos ademaacutes de que facilita la comparacioacuten entre estudios

similares

De otro lado seguacuten su orientacioacuten es baacutesica seguacuten el tiempo de ocurrencia es

retrospectivo seguacuten el periodo y secuencia de la investigacioacuten es trasversal y

seguacuten el anaacutelisis que se realiza es analiacutetico

El disentildeo para esta investigacioacuten es no experimental porque el investigador no

tiene intervencioacuten en las variables de estudios y los datos reflejan la evolucioacuten

natural de los eventos ajena a la voluntad del investigador Tambieacuten es de tipo

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

25

trasversal porque todas las variables seraacuten medidas en una sola ocasioacuten y con

la finalidad del cumplimiento de los objetivos del estudio se realizara un estudio

de casos y controles que permite determinar realizar el anaacutelisis estadiacutestico y

estableceraacute asociacioacuten entre los factores y a variable dependiente

22 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

a Poblacioacuten

El presente trabajo se realizoacute en el Hospital Joseacute Casimiro Ulloa

establecimiento de Nivel III que cumple con funciones de Atencioacuten de

Emergencias en Cirugiacutea General y pacientes que son sometidos a cirugiacutea

mayor seguacuten los pacientes que son programados y los que ingresan por

emergencia

b Muestra

La poblacioacuten censal de este estudio fue al 100 fueron 200 pacientes

programados y de emergencias correspondientes al mes de marzo del 2014

c Seleccioacuten de la muestra

Para la seleccioacuten de la muestra de se tomaron los pacientes programados y de

emergencia que ingresaron por diacutea a cirugiacutea mayor en el periodo de marzo

2014 Para esta seleccioacuten se han considerado los siguientes criterios

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

26

Criterios de inclusioacuten

Pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (Laparotomiacuteas exploratorias)

Pacientes entre edades de 18 a 80 antildeos

Pacientes sometidos a intervenciones Neuroquirurgicas

Pacientes que deseen participar en el estudio de investigacioacuten previa

firma del asentimiento o consentimiento informado seguacuten sea el caso

Criterios de exclusioacuten

Paciente que salen a la unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes que salen a recuperacioacuten en Ventilacioacuten Mecaacutenica

Pacientes con diagnoacutestico meacutedico de enfermedad psiquiaacutetrica

Paciente que padezca de alguna discapacidad fiacutesica o limitante que le

impida dar la informacioacuten solicitada (sordomudo)

Paciente que no se desee participar en el estudio

a Definicioacuten de Caso

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que presente cuadro de

hipotermia y tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

b Definicioacuten de Control

Todo paciente de 18 a 80 antildeos que ingrese a cirugiacutea mayor en el Hospital de

Emergencias Casimiro Ulloa en marzo 2014 que no presenta cuadro de

hipotermia y no tienen los criterios de inclusioacuten para la muestra

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

27

23 TEacuteCNICAS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

Se utilizoacute una hoja de recoleccioacuten de datos el cual es un cuestionario

estructurado y elaborado en base a instrumentos validados para la

identificacioacuten de casos las mismas que fueron obtenidas de las historia cliacutenicas

de los pacientes intervenidos en el Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro

Ulloa

24 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANALISIS DE DATOS

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron y procesaron en una computadora

personal valieacutendonos de los programa SPSS 210

El primer paso en el anaacutelisis de la informacioacuten fue la exploracioacuten de los datos

en el cual se reconocieron las variables (v categoacuterica v cuantitativa) y se

identificaron el tipo de distribucioacuten para las variables cuantitativas (tipo de

distribucioacuten kurtosis)

Luego se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de la informacioacuten para lo cual se

elaboraron las tablas de salidas con frecuencias relativas y absolutas para las

variables de tipo categoacuterico (dicotoacutemico y politoacutemico) parameacutetrica de X2

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

28

25 ASPECTOS EacuteTICOS

El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad

confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo

ello basado en la declaracioacuten de Helsinki

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

29

CAPIacuteTULO III

RESULTADOS

GRAacuteFICO No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN EDAD ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En el Graacutefico Ndeg 01 observamos la distribucioacuten de la poblacioacuten la que se obtiene la edad media de los pacientes fue 4819 +- 1841 antildeos edad promedio de los pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor

TABLA No 01 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN SEXO ndash

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Vaacutelidos Masculino 104 536 536

Femenino 90 464 1000 Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

30

En esta graacutefica observamos que de las cirugiacuteas programadas se obtuvo el 536 de los pacientes fueron del sexo masculino

TABLA No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

acumulado

Vaacutelidos

Cirugiacutea mayor 186 959 959

Cirugiacutea menor 8 41 1000

Total 194 1000

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

En la tabla Ndeg 02 observamos que el 959 de los pacientes fueron sometidos

a Cirugiacutea mayor

GRAacuteFICO No 02 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN TIEMPO DE

CIRUGIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

31

En el Graacutefico 02 observamos en detalle que el 4381 de las cirugiacuteas fueron

realizadas en una hora

GRAacuteFICO No 03 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN

PROGRAMACIOacuteN ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO

ULLOA - 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 03 se observa que la intervenciones quiruacutergicas que se realizaron

en el estudio muestra que el 6031 de las cirugiacuteas fueron por emergencia

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

32

GRAacuteFICO No 04 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN HIPOTERMIA

ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El Graacutefico ndeg 04 se observa que el 876 de la poblacioacuten presenta hipotermia

posoperatoria

GRAacuteFICO No 05 DISTRIBUCIOacuteN DE LA POBLACIOacuteN SEGUacuteN GRADO DE

HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash

2014

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

33

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

El graacutefico ndeg 05 se observa que el 876 de las pacientes presentaron

hipotermia Grado I

TABLA No 03 SEXO E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE EMERGENCIAS

JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Sexo Masculino 7 97 104

Femenino 10 80 90

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sexo e hipotermia (p =

0317)

TABLA No 04 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL DE

EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA - 2014

Hipotermia Total

Si No

Tipo de cirugiacutea Cirugiacutea mayor 17 169 186

Cirugiacutea menor 0 8 8

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

No existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre tipo de cirugia e

hipotermia (p = 0899)

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

34

TABLA No 05 TIPO DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA EN TIEMPO ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Tiempo de Cirugiacutea

1 hora 0 85 85

2 horas 1 80 81

25 horas 0 9 9

3 horas 16 3 19

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de cirugiacutea e

hipotermia (p = 00001)

TABLA No 06 PROGRAMACIOacuteN DE CIRUGIacuteA E HIPOTERMIA ndash HOSPITAL

DE EMERGENCIAS JOSEacute CASIMIRO ULLOA ndash 2014

Hipotermia Total

Si No

Programacioacuten Programada 1 76 77

Emergencia 16 101 117

Total 17 177 194

Fuente Historias cliacutenicas Hospital de Emergencias Joseacute Casimiro Ulloa ndash 2014

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten de cirugiacutea

e hipotermia (p = 0003)

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

35

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN

41 DISCUSIOacuteN

Se observoacute que el 876 de la poblacioacuten de estudio sometidos a cirugiacutea mayor

hicieron hipotermia pos operatorio grado I este debido a que se encuentran

asociados al tiempo de cirugiacutea y a la condicioacuten de emergencia que ingresa el

paciente a sala de operaciones igual resultado obtuvo Osorio et al 1 llevado a

cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena La muestra estuvo

constituida 107 pacientes programados a cirugiacutea bajo anestesia general

balanceada divididos en dos grupos (a) grupo de intervencioacuten con

cubrimiento del 75 de la superficie corporal con bolsas de plaacutestico

de polietileno de baja densidad en cirugiacuteas que permitieran este cubrimiento

(b) grupo de control manejado de forma convencional y de rutina sin

cubrimiento con bolsas de plaacutestico de polietileno de baja densidad La

temperatura al final de la cirugiacutea fue maacutes baja en el grupo control con respecto

al de intervencioacuten (plt00001) La utilizacioacuten de bolsas plaacutesticas tuvo RR=048

(IC95 033-069) para reduccioacuten de hipotermia y RR=0079 (IC95 0011-

058) para reduccioacuten de escalofriacuteos En el grupo con bolsas plaacutesticas fue

significativamente menos frecuente la aparicioacuten de escalofriacuteos e hipotermia

(p=00002) Ninguno de los grupos presentoacute efectos adversos Se concluyoacute que

el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75 de la superficie

corporal con bolsas plaacutesticas en pacientes sometidos a cirugiacutea bajo anestesia

general disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia Asiacute mismo

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

36

caridad et al2 realizoacute un estudio prospectivo observacional en pacientes adultos

programados para procedimiento quiruacutergico con tiempo ge30 min de anestesia

La muestra estuvo constituida 167 pacientes consecutivos la monitorizacioacuten

intraoperatoria de la temperatura se usoacute en el 10 de los pacientes el uso de

liacutequidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63

respectivamente La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 5629

asociada a edad ge65 antildeos sexo femenino e iacutendice de masa corporal ge30

kgm2 Esta uacuteltima variable podriacutea estar influenciada por el meacutetodo de medicioacuten

de la temperatura Se concluyoacute Las medidas de calentamiento sin

monitorizacioacuten de la temperatura no tienen el efecto esperado La frecuencia

elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guiacutea de actuacioacuten de

prevencioacuten y manejo en especial en pacientes de riesgo que en este estudio

fueron edad ge65 antildeos y sexo femenino Tambieacuten encontramos similitud en el

estudio de Nieves et al 14 desarrollando la investigacioacuten cuyo objetivo fue

comparar la frecuencia de aparicioacuten de hipotermia postoperatoria con la

administracioacuten de propofol o tiopental para la induccioacuten de la anestesia Se

estudiaron 40 pacientes de ambos sexos grupo 1 (n = 20) estudio propofol 25

mgkg y grupo 2 (n=20) control tiopental 5 mgkg Se registroacute el tiempo

anesteacutesico quiruacutergico y grado de calosfriacuteo 10 minutos despueacutes del ingreso de

los pacientes a recuperacioacuten Encontramos otro estudio similar en los pacientes

que presenta hipotermia posoperatoria Gutierrez et al49 desarrolla la

investigacioacuten cuyol objetivo fue verificar la asociacioacuten de la hipotermia con el

aumento de la morbimortalidad posoperatoria Se realizoacute un estudio descriptivo

retrospectivo la muestra fue de 313 pacientes operados de coordinacioacuten para

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

37

determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc)

lt 36ordmC) y su relacioacuten con factores predictores como edad tipo y grado de

invasividad del procedimiento quiruacutergico teacutecnica anesteacutesica y duracioacuten de la

estadiacutea en sala de operaciones (SO) La incidencia de hipotermia al ingreso a

Sala de Recuperacioacuten Post Anesteacutesica (SRPA) fue de 67 Un 20 presentoacute

Tc lt o = 35ordmC Al alta un 24 se manteniacutea en hipotermia Estos valores son

similares a los encontrados en la literatura internacional en pacientes

anestesiados sin la aplicacioacuten de medidas activas de calefaccionamiento No

se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las

categoriacuteas estudiadas con excepcioacuten de una incidencia mayor para la

Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0042)

Los pacientes gt 65 antildeos los sometidos a AG yo con estadiacutea en SO gt 3 horas

tuvieron periacuteodos de hipotermia maacutes prolongados Se concluyoacute que la

incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente

en nuestro Servicio Dado que es difiacutecil predecir queacute pacientes desarrollaraacuten

hipotermia y en queacute magnitud se hace imprescindible la adopcioacuten de medidas

de calefaccionamiento y monitorizacioacuten de la Temperatura durante el periacuteodo

perioperatorio en todos los pacientes

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

38

42 CONCLUSION

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Tiempo de

cirugiacutea e hipotermia de los pacientes que se prolonga la intervencioacuten

quiruacutergica

Existe asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre Programacioacuten

de cirugiacutea e hipotermia

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

39

43 RECOMENDACIONES

Desarrollar una investigacioacuten prospectiva maacutes amplia

aplicando un instrumento donde se consigne maacutes variables y

considerar la medicioacuten de la temperatura como uno de los

paraacutemetros de monitoreo intraoperatorio

Continuar con el monitoreo de la temperatura de los

pacientes que son sometidos a cirugiacutea mayor cuando estas

sean prolongadas y considerar el uso de cobertores teacutermicos

en las unidades de recuperacioacuten

Realizar estudios donde se realice el control de la hipotermia

con tratamiento farmacoloacutegico o el uso de cobertores

teacutermicos en el intraoperatorio para disminuir el grado de

hipotermia

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

40

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Reales Osorio ronald joseacute Palomino Romero Roberto Ramos Clason

prevencioacuten de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plaacutesticas de

polietileno en pacientes sometidos anestesia general 20145(1)23-28

2 Caridad Greta castillo Monzoacuten Ceacutesar Augusto Candia Aranna Hugo

Marroquiacuten Valz manejo de la temperatura en el perioperatorio y

frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general

201341(2)97-103

3 LA Fernaacutendez MereacuteAlvarez Blanco manejo de la hipotermia

perioperatoria 201259(1)379-381

4 Tsai YC Chu KS A comparison of tramadol amitriptyline and

meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients Anesth

Analg 2010 931280-92

5 Bhattacharya P Bhattacharya L Jain R Agarwal R Posr anesthesia

shivering (PAS) a review Indian J Anaesth 2009 47(2) 88-93

6 Kurz A Kurz M Poeschi G Faryniak B Redl G Hackl W Forced-air

warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-

water mattresses Anesth Analg 2009 7789-95

7 Zeisberger E Roth J Central regulation of adaptive responses to heat

and cold In Fregly MJ Blatteis CM editors Handbook of Physiology

New York Oxford University Press 2009579-595

8 Mott JC Effects of baroreceptor and chemoreceptor stimulation on

shivering J Physiol (London) 2009 166563-586

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

41

9 De Witte J Sessler D et al Perioperative shivering physiology and

pharmacology Anesthesiology 2009 96 467-84

10 Mato A Peacuterez Incidencia de hipotermia postquiruacutergicos en relacioacuten al

tiempo de suspensioacuten del sevoflurano Rev Esp Anestesiol Reanim

2009 49 197-200

11 Nitti JT Nitti GJ Cuidados postanestesicos In Morgan GE Mikhail MS

Murria MJ Anestesiologia clinica 3ordf ed Meacutexico Editorial El Manuel

Moderno 2009 p 980

12 Chan AM Ng KF Tong EW et al Control of shivering Ander regional

anestesia in obstetric patients with tramadol Can J Anaesth 2009

46253-8

13 Bosques Nieves Prevencioacuten del hipotermia postoperatoria en pacientes

bajo bloqueo peridural Rev mex anestesiol 200915(3) 113-17

14 Bosques Nieves Hipotermia postoperatoria relacionado con el uso de

propofol comparado con tiopental Rev mex anestesiol 200821(4)

227-30

15 Vassilieff N Rosencher N Sessler DI Conseiller C The shivering

threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly

Anesthesiology 2005 831162-6

16 Rincoacuten David Complicaciones de la Hipotermia Transoperatoria Rev

colomb anestesiol 200432(3) 185-93

17 Crossley AWA Mahajan RP The intensity of postoperative shivering is

unrelated to axillary temperature Anaesthesia 2004 49205-7

18 Morris RH Wilkey BR The effects of ambient temperature on patient

42

temperature during surgery not involving body cavities Anesthesiology

2010 32102-7

19 Sessler DI Ponte J Shivering during epidural anesthesia

Anesthesiology 2000 72816-21

20 Chan VS Morley-Forster PK Vosu HA Temperature changes and

shivering after epidural anesthesia for cesarean section Reg Anesth

2009 1448-52

21 Eberhart LH Doderlein F Eisenhart G Kranke P Sessler DI et al

Independent risk factors for postoperative shivering Anesth Analg

2005 1011849-57

22 Buggy DJ Crossley AW Thermoregulation mild perioperative

hypothermia and postanaesthetic shivering Br J Anaesth 2000 84

615-628

23 Crossley AW Six months of shivering in a district general hospital

Anaesthesia 2009 47845-848

24 Matsukawa T Sessler DI Christensen R et al Heat flow and

distribution during epidural anesthesia Anesthesiology 2005 83961-7

25 Generali J Cada DJ Granisetron postanesthetic shivering Hospital

Pharmacy 2007 42(5)424-9

26 Sessler DI Monitorizacioacuten de la temperatura In Miller RD Anestesia

4ordf ed Madrid Harcourt Brace 2008 p 1340

27 Hu P Harmon D Frizelle H Patient comfort during regional anestesia

Journal of Clinical Anesthesia 2007 1967-74

28 Sagir O Gulhas N Toprak H Yucel A Begec Z Et al Control of

43

shivering during regional anaesthesia prophylactic ketamine and

granisetron Acta Anaesthesiol Scand 2007 51 (1)44-9

29 Vanegas Saavedra A Anestesicos intravenosos In Vanegas Saavedra

A Anestesia intravenosa Bogotaacute Editorial Medica Internacional 2009

p 183

30 Ariza C Brand K Tejada P Anestesia subaracnoidea para cesaacuterea

segmentaria Efectividad de ropivacaiacutena a diferentes dosis Anestesia

en Meacutexico 2004 1611-7

31 Parpaglioni R Frigo MG Lemma A Sebastiani M Barbati G Celleno

D Minimum local analgesic dose Effect of different volumes of

intrathecal levobupivacaine in early labor Anesthesiology 2005

1031233-7

32 Harris MM Lawson D Cooper CM et al Treatment of shivering after

epidural lidocaine Reg Anaesth 1989 1413-8

33 Shah J Ayorinde BT Rowbotham DJ et al Warm air sensation for

assessment of block after spinal anaesthesia Br J Anaesth 2000

84399-400

34 Capogna G Celleno D Laudano D Giunta F Alkalinization of local

anesthetic Which block which local anesthetic Reg Anesth 2005

20369-77

35 Liu S Mc Donald S Current issues in spinal anesthesia

Anesthesiology 2001 94888-906

36 David BB Rawa R Complications of neuroaxial blockade

Anesthesiology Clinics of North America 2009 201582-90

44

37 Giesbrechi GG Sessler DI Mekjavic IB Schroeder M Bristow GW

Treatment of immersion hypothermia by direct body-to-body contact J

Appl Physiol 2004 762373-9

38 Bredahl C Hindsholm KB Frandsen PC Changes in body heat during

hip fracture surgery a comparison of spinal analgesia and general

anaesthesia Acta Anaesthesiol Scand 2001 35548-52

39 Kurz A Sessler DI Narzi E et al Postoperative hemodynamic and

thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia J

Clin Anesth 2005 7359-

40 Horvath SM Spurr GB Hutt BK Hamilton LH Metabolic cost of

shivering J Appl Physiol 1956 8595-602

41 Israel DJ Pozos RS Synchronized slow-amplitude modulations in the

electromyograms of shivering muscles J Appl Physiol 2009 662358-

63

42 Sessler DI Rubinstein EH Moayeri A Physiologic responses to mild

perianesthetic hypothermia in humans Anesthesiology 2001 75594-

610

43 De Courcy JG Eldred C Artefactual ldquohypotensionrdquo from shivering

Anaesthesia 2009 44787-8

44 Barker SI Shah NK Effects of motion on the performance of

pulseoximeters in volunteers Anesthesiology 2006 85774-81

45 Mahajan RP Grover VK Sharma SI Singh H Intraocular pressure

changes during muscular hyperactivity after general anesthesia

Anesthesiology 2007 66419-21

45

46 Rosa G Pinto G Orsi P De Blasi RA Conti G Sanita R La Rosa I

Gasparetto A Control of postanaesthetic shivering with nefopam

hydrochloride in mildly hypothermic patients after neurosurgery Acta

Anaesthesiol Scand 2005 3990-5

47 Ostheimer GW Datta S Observations in the postpartum recovery room

after various local anesthetic techniques Reg Anesth 2001 613-7

46

ANEXO I

FICHA TEacuteCNICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR

1- Edad ____________________________ (antildeos cumplidos)

2- Sexo Masculino

Femenino

3- Tipo de cirugiacutea__________________________________________

4- Tiempo de cirugiacutea_______________________________________

5- Tipo de Anestesia TIVA

General Inhalatoria

Epidural

Raquidea

6- Tipo de Anestesico______________________________________

7- Hipotermia posoperatoria

SI

NO

8- Grado de hipotermia

Grado I 32deg a lt 36degc Grado II 28deg a lt 32degc

Grado III lt 28degC

9- Temperatura de sala de operaciones_______________________

10 Administracioacuten de liquidos

SI

NO

11- Tiempo de duracioacuten en sala de operaciones ________________ (minutos)

47

43

shivering during regional anaesthesia prophylactic ketamine and

granisetron Acta Anaesthesiol Scand 2007 51 (1)44-9

29 Vanegas Saavedra A Anestesicos intravenosos In Vanegas Saavedra

A Anestesia intravenosa Bogotaacute Editorial Medica Internacional 2009

p 183

30 Ariza C Brand K Tejada P Anestesia subaracnoidea para cesaacuterea

segmentaria Efectividad de ropivacaiacutena a diferentes dosis Anestesia

en Meacutexico 2004 1611-7

31 Parpaglioni R Frigo MG Lemma A Sebastiani M Barbati G Celleno

D Minimum local analgesic dose Effect of different volumes of

intrathecal levobupivacaine in early labor Anesthesiology 2005

1031233-7

32 Harris MM Lawson D Cooper CM et al Treatment of shivering after

epidural lidocaine Reg Anaesth 1989 1413-8

33 Shah J Ayorinde BT Rowbotham DJ et al Warm air sensation for

assessment of block after spinal anaesthesia Br J Anaesth 2000

84399-400

34 Capogna G Celleno D Laudano D Giunta F Alkalinization of local

anesthetic Which block which local anesthetic Reg Anesth 2005

20369-77

35 Liu S Mc Donald S Current issues in spinal anesthesia

Anesthesiology 2001 94888-906

36 David BB Rawa R Complications of neuroaxial blockade

Anesthesiology Clinics of North America 2009 201582-90

44

37 Giesbrechi GG Sessler DI Mekjavic IB Schroeder M Bristow GW

Treatment of immersion hypothermia by direct body-to-body contact J

Appl Physiol 2004 762373-9

38 Bredahl C Hindsholm KB Frandsen PC Changes in body heat during

hip fracture surgery a comparison of spinal analgesia and general

anaesthesia Acta Anaesthesiol Scand 2001 35548-52

39 Kurz A Sessler DI Narzi E et al Postoperative hemodynamic and

thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia J

Clin Anesth 2005 7359-

40 Horvath SM Spurr GB Hutt BK Hamilton LH Metabolic cost of

shivering J Appl Physiol 1956 8595-602

41 Israel DJ Pozos RS Synchronized slow-amplitude modulations in the

electromyograms of shivering muscles J Appl Physiol 2009 662358-

63

42 Sessler DI Rubinstein EH Moayeri A Physiologic responses to mild

perianesthetic hypothermia in humans Anesthesiology 2001 75594-

610

43 De Courcy JG Eldred C Artefactual ldquohypotensionrdquo from shivering

Anaesthesia 2009 44787-8

44 Barker SI Shah NK Effects of motion on the performance of

pulseoximeters in volunteers Anesthesiology 2006 85774-81

45 Mahajan RP Grover VK Sharma SI Singh H Intraocular pressure

changes during muscular hyperactivity after general anesthesia

Anesthesiology 2007 66419-21

45

46 Rosa G Pinto G Orsi P De Blasi RA Conti G Sanita R La Rosa I

Gasparetto A Control of postanaesthetic shivering with nefopam

hydrochloride in mildly hypothermic patients after neurosurgery Acta

Anaesthesiol Scand 2005 3990-5

47 Ostheimer GW Datta S Observations in the postpartum recovery room

after various local anesthetic techniques Reg Anesth 2001 613-7

46

ANEXO I

FICHA TEacuteCNICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR

1- Edad ____________________________ (antildeos cumplidos)

2- Sexo Masculino

Femenino

3- Tipo de cirugiacutea__________________________________________

4- Tiempo de cirugiacutea_______________________________________

5- Tipo de Anestesia TIVA

General Inhalatoria

Epidural

Raquidea

6- Tipo de Anestesico______________________________________

7- Hipotermia posoperatoria

SI

NO

8- Grado de hipotermia

Grado I 32deg a lt 36degc Grado II 28deg a lt 32degc

Grado III lt 28degC

9- Temperatura de sala de operaciones_______________________

10 Administracioacuten de liquidos

SI

NO

11- Tiempo de duracioacuten en sala de operaciones ________________ (minutos)

47

44

37 Giesbrechi GG Sessler DI Mekjavic IB Schroeder M Bristow GW

Treatment of immersion hypothermia by direct body-to-body contact J

Appl Physiol 2004 762373-9

38 Bredahl C Hindsholm KB Frandsen PC Changes in body heat during

hip fracture surgery a comparison of spinal analgesia and general

anaesthesia Acta Anaesthesiol Scand 2001 35548-52

39 Kurz A Sessler DI Narzi E et al Postoperative hemodynamic and

thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia J

Clin Anesth 2005 7359-

40 Horvath SM Spurr GB Hutt BK Hamilton LH Metabolic cost of

shivering J Appl Physiol 1956 8595-602

41 Israel DJ Pozos RS Synchronized slow-amplitude modulations in the

electromyograms of shivering muscles J Appl Physiol 2009 662358-

63

42 Sessler DI Rubinstein EH Moayeri A Physiologic responses to mild

perianesthetic hypothermia in humans Anesthesiology 2001 75594-

610

43 De Courcy JG Eldred C Artefactual ldquohypotensionrdquo from shivering

Anaesthesia 2009 44787-8

44 Barker SI Shah NK Effects of motion on the performance of

pulseoximeters in volunteers Anesthesiology 2006 85774-81

45 Mahajan RP Grover VK Sharma SI Singh H Intraocular pressure

changes during muscular hyperactivity after general anesthesia

Anesthesiology 2007 66419-21

45

46 Rosa G Pinto G Orsi P De Blasi RA Conti G Sanita R La Rosa I

Gasparetto A Control of postanaesthetic shivering with nefopam

hydrochloride in mildly hypothermic patients after neurosurgery Acta

Anaesthesiol Scand 2005 3990-5

47 Ostheimer GW Datta S Observations in the postpartum recovery room

after various local anesthetic techniques Reg Anesth 2001 613-7

46

ANEXO I

FICHA TEacuteCNICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR

1- Edad ____________________________ (antildeos cumplidos)

2- Sexo Masculino

Femenino

3- Tipo de cirugiacutea__________________________________________

4- Tiempo de cirugiacutea_______________________________________

5- Tipo de Anestesia TIVA

General Inhalatoria

Epidural

Raquidea

6- Tipo de Anestesico______________________________________

7- Hipotermia posoperatoria

SI

NO

8- Grado de hipotermia

Grado I 32deg a lt 36degc Grado II 28deg a lt 32degc

Grado III lt 28degC

9- Temperatura de sala de operaciones_______________________

10 Administracioacuten de liquidos

SI

NO

11- Tiempo de duracioacuten en sala de operaciones ________________ (minutos)

47

45

46 Rosa G Pinto G Orsi P De Blasi RA Conti G Sanita R La Rosa I

Gasparetto A Control of postanaesthetic shivering with nefopam

hydrochloride in mildly hypothermic patients after neurosurgery Acta

Anaesthesiol Scand 2005 3990-5

47 Ostheimer GW Datta S Observations in the postpartum recovery room

after various local anesthetic techniques Reg Anesth 2001 613-7

46

ANEXO I

FICHA TEacuteCNICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR

1- Edad ____________________________ (antildeos cumplidos)

2- Sexo Masculino

Femenino

3- Tipo de cirugiacutea__________________________________________

4- Tiempo de cirugiacutea_______________________________________

5- Tipo de Anestesia TIVA

General Inhalatoria

Epidural

Raquidea

6- Tipo de Anestesico______________________________________

7- Hipotermia posoperatoria

SI

NO

8- Grado de hipotermia

Grado I 32deg a lt 36degc Grado II 28deg a lt 32degc

Grado III lt 28degC

9- Temperatura de sala de operaciones_______________________

10 Administracioacuten de liquidos

SI

NO

11- Tiempo de duracioacuten en sala de operaciones ________________ (minutos)

47

46

ANEXO I

FICHA TEacuteCNICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

HIPOTERMIA POSOPERATORIA INDUCIDA POR ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR

1- Edad ____________________________ (antildeos cumplidos)

2- Sexo Masculino

Femenino

3- Tipo de cirugiacutea__________________________________________

4- Tiempo de cirugiacutea_______________________________________

5- Tipo de Anestesia TIVA

General Inhalatoria

Epidural

Raquidea

6- Tipo de Anestesico______________________________________

7- Hipotermia posoperatoria

SI

NO

8- Grado de hipotermia

Grado I 32deg a lt 36degc Grado II 28deg a lt 32degc

Grado III lt 28degC

9- Temperatura de sala de operaciones_______________________

10 Administracioacuten de liquidos

SI

NO

11- Tiempo de duracioacuten en sala de operaciones ________________ (minutos)

47

47