HIPOTIROIDISMO

SESIÓN CLÍNICA

Carlota Pérez – 22/06/2017

HIPOTIROIDISMO

Insuficiente producción de hormona tiroidea.Hipotiroidismo primario (99%): • Subclínico: aumento de TSH con T4 y 

T3 normales.• Franco: aumento de TSH con T4 

disminuida.Hipotiroidismo central:• Secundario: TSH disminuida por 

insuficiente producción en la hipófisis.

• Terciario: TSH disminuida por disminución de la TRH en hipotálamo.

Resistencia a hormonas tiroideas en tejidos periféricos: TSH, T4 y T3 aumentadas. 

EPIDEMIOLOGÍA

• Predominio sexo femenino: prevalencia 0.1 varones y 1.9 mujeres.

• La prevalencia aumenta en > de 60 años en ambos sexos.

• En el cribado neonatal se identifica HPT congénito en 1: 2000 a 4000 nacimientos.

• En la mujer embarazada también aumenta la prevalencia (0.3-0.5% HPT franco y 2-

3% HPT subclínico).

CLÍNICA

Precozmente: astenia y ganancia de peso.Piel y anejos :  edema  mucinoso  con  rasgos engrosados y aspecto edematoso (mixedema). No  fóvea.  Alrededor  de  ojos,  dorso  manos  y pies.  Macroglosia.  Piel  pálida  y  gris,  reseca  y áspera.  Hematomas  por  fragilidad  capilar. Caída  de  cabello  y  vello.  Uñas  quebradizas  y pérdida de la cola de las cejas.Sistema cardiovascular : disminución del gasto cardiaco,  tensión  diferencial,  derrame pericárdico. Aparato respiratorio :  hipoventilación  por mixedema de músculos respiratorios. SAOS por macroglosia y derrame pleural. Sistema nervioso :  funciones  intelectuales enlentecidas,  letargo  y  somnolencia.  En ancianos  puede  confundirse  con  demencia senil, depresión y paranoia. Agitación, cefalea, hipoacusia y síndrome del túnel carpiano.

CLÍNICA

Sistema muscular :  rigidez  y  dolores musculares que empeoran con el frío. Retraso reflejos osteotendinosos.Sistema esquelético :  enanismo  con  EEII  más cortas que el tronco. Función renal :  disminución  del  FG  con creatinina normal.Función hipofisaria y suprarrenal: galactorrea e  insuficiencia  suprarrenal  por  estrés  o tratamiento sustitutivo rápido con T4.Aparato digestivo :  estreñimiento, malabsorción. Función reproductora : Varones  ( disminución de la líbido, oligospermia y disfunción eréctil), Mujer ( disminución de la  líbido, anovulación, fertilidad disminuida, abortos espontáneos.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Tiroiditis crónica o de Hashimoto :  bociosa  o atrófica.• Se activan  linfocitos TCD4 específicos para 

Ag tiroideos con tres dianas:• Tiroglobulina• Peroxidasas• Receptor TSH• Pérdida gradual de función tiroidea• Susceptibilidad genética• Asociado  a  otras  enfermedades  AI:  DM  1, 

celiaquía• Mayor  prevalencia  en  Síndrome  Down  y 

Turner.• Aparece  bocio  moderado  de  consistencia 

firme y se moviliza con la deglución.• En la forma atrófica como resultado final no 

se observa bocio.• Diagnóstico: AC antitiroideos  aumentados, 

mas  frecuentes  los  AC  antiperoxidasa  que los AC antitiroglobulina.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Tiroidectomia: • Total: HPT 2-4 semanas después por vida media de la tiroxina de 7-10 días• Subtotal: HPT leve o normofunción. 

Terapia con Radioyodo: • Enfermedad de Graves: HPT de 6 meses a un año después.• Bocio multinodular tóxico: la incidencia de HPT es menor.

Irradiación externa del cuello: • HPT subclínico durante años antes de desarrollar HPT franco. Efecto dosis-

dependiente.

Yodo:• Tanto el exceso como el defecto producen HPT.• El déficit de yodo es la causa más frecuente de HPT en el mundo.• El exceso causa HPT al inhibir la organificación de yodo y la síntesis de hormonas 

tiroideas (efecto de Wolff-Chaikoff).• Los pacientes con mayor riesgo de desarrollarlo son: TCAI, tiroidectomía parcial, 

historia de irradiación o tiroiditis silente, postparto o subaguda. 

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Fármacos:• Antitiroideos, Etionamida, Litio, INF-alfa, IL-2 y amiodarona• Amiodarona: HPT muy frecuente por su efecto directo sobre el eje H-H o por su 

alto contenido en yodo. Aparece a los 6-12 meses desde el inicio del tratamiento. • NO es necesario retirar la amiodarona, se inicia tratamiento con dosis bajas de T4 

y se ajusta dosis hasta TSH normal.• En casos de autoinmunidad HPT permanente; en el resto recuperación de la 

función tiroidea en 2-4 meses tras la retirada del fármaco por lo que hay que reevaluar el tratamiento.

Hipotiroidismo transitorio: Tiroiditis silente o postpartoTiroiditis subaguda.

• Primera fase de hipertiroidismo transitorio• Segunda fase de hipotiroidismo: si sintomático tratar.• Tercera fase de recuperación: TSH normal 6 semanas después.• Se puede producir por agentes químicos: herbicidas y pesticidas.

HIPOTIROIDISMO CENTRAL

Secundario: fallo en hipófisisTerciario: fallo en hipotálamo.

• Déficit de TSH con T4 y T3 disminuidas.

• Tumores hipofisarios e hipotalámicos (craneofaringioma)

• Causas iatrogénicas: traumatismo CE, cirugía, irradiación

• Alteraciones en los genes que regulan TSH o TRH.

RESISTENCIA A LAS HORMONAS TIROIDEAS

• Mutaciones en el gen del receptor Beta de hormonas tiroideas. Herencia autosómica dominante.

• Impide la unión de la triyodotironina a su receptor y da lugar a menor repuesta tisular.

• Clínica variable. Elevación de la concentración circulante de hormonas tiroideas para compensar la resistencia hormonal con paciente eutiroideo.

 Hipotiroidismo por consumo: ( raro)

• Excesiva degradación de las hormonas tiroideas por exceso de producción de la desyodasa tipo 3.

• En tumores fibrosos, hemangiomas y tumores estromales.

DIAGNÓSTICO

• Sospecha clínica. • Exploración física:

DIAGNÓSTICO

• Sospecha clínica. • Exploración física:• 99% HPT primario con elevación de TSH• Estrategia inicial: solicitar TSH• Si existe bocio o hay que descartar HPT central incluir determinación de 

T4.• Si TSH elevada, determinar niveles de T4, AC anti-TPO y antitiroglobulina 

que  confirmen etiología autoinmune. • En HPT central encontraremos TSH baja con T4 baja. Para diferenciar 

entre causa hipofisaria o hipotalámica se hace estímulo de TSH con TRH. • El rango de TSH normal varía con la edad. Se incrementa 0.3 mU/l por 

cada 10 años de edad por encima de los 30-39 años. • Pequeñas elevaciones de TSH en ancianos no reflejan un déficit de 

hormonas tiroideas, sino cambios en el set point del eje H-H debido a la edad.

• La Sociedad Americana de Tiroides (ATA), establece como rango normal de TSH en áreas yodo suficientes entre 0.45 y 4.12 mU/l.

DIAGNÓSTICO

Clasificación diagnóstica según Sociedad Americana.

Pacientes adultos:

• HPT primario manifiesto o franco: TSH >10 mU/l con T4 L disminuida.• HPT primario severo: TSH >10 con disminución de T4L y T3L.• HPT subclínico:

• Leve: TSH 4.5-9.9 mU/l con T4L normal.• Severo: TSH >10 con T4L normal.

• HPT central: T4L baja y TSH baja

En ancianos (> 70 años)

• HPT subclínico leve: TSH > 7 mU/l con T4L normal• HPT primario: TSH >10 mU/l con T4L disminuida.• HPT central: T4L baja y TSH disminuidas.

DIAGNÓSTICO

Ecografía tiroidea:• No hay indicación de realizar ecografía en el estudio de disfunción tiroidea si en la 

palpación del tiroides no se detectan anomalías.• Entre las indicaciones para la realización de ecografía tiroidea no figuran ni el HPT 

clínico ni el subclínico.• Sólo estaría indicada en las siguientes situaciones:• Para evaluar la estructura anatómica de nódulos tiroideos o bocio tras la 

exploración física.• Como guía en la punción aspiración de nódulos o ganglios • Para monitorizar la enfermedad tiroidea nodular.• Planificación de cirugía• Evaluación de recurrencia en pacientes intervenidos• Bocio fetal• Cribado de nódulo tiroideo en pacientes con exposición a radiación.• Recomendaciones de consenso para decidir juiciosamente “no hacer” de la 

Asociación Americana de Endocrinólogos: NO solicitar de forma rutinaria ecografía en pacientes con pruebas anormales de funcionamiento del tiroides si no se palpa anormalidad en la glándula tiroidea.

TRATAMIENTO

• De elección la Levotiroxina (T4).• Ingesta en ayunas 30-60 min antes del desayuno.• Ciertos alimentos (café, soja y fibra) y fármacos ( hierro, calcio, IBP) disminuyen su 

absorción.• Objetivos: Resolver los síntomas, normalizar TSH y evitar sobretratamiento.• T4 es una prohormona que regula la necesidad de T3  en los tejidos periféricos.• La vida media de T4 es de 7 días , la omisión de una dosis aislada carece de 

repercusión clínica. • Se absorbe en el intestino delgado.

Variables a tener en cuenta:

• Grado de alteración hormonal y causa.• Edad y peso.• Embarazo o deseo gestacional. • Presencia de enfermedades asociadas.

TRATAMIENTO

Según la Sociedad Americana de Tiroides (ATA):

• Adultos sanos: T4 de 1.6-1.8 µgr/kg peso y día• HPT central: 1.3 µgr/ kg peso y día• Cáncer de tiroides: (terapias supresoras): 2-2.5 µgr/kg peso y día• Entre los 50 y 60 años sin enfermedad coronaria:

25-50 µgr de T4 con incremento cada 3-4 sem.• En cardiópatas y ancianos: 

12.5-25 µgr de T4 con incremento cada 3-4 sem. Reevaluar a las 4-8 semanas hasta estabilizar TSHDespués cada 6 meses durante un año para continuar con revisiones anuales. 

TRATAMIENTO

Objetivo de TSH en función de la edad y situación clínica

TRATAMIENTO

• 5-10% de los pacientes persisten con síntomas a pesar de alcanzar el eutiroidismo con T4.

• Estudios experimentales demuestran que el eutiroidismo no se alcanza en todos los tejidos con monoterapia, pero si con T3-T4, pero hoy en día no hay evidencia suficiente para el uso combinado y el tratamiento de elección es con monoterapia con T4.

• Recientemente se han introducido cápsulas de Tirosint gel ( levotiroxina sódica líquida), con mejor absorción intestinal para pacientes con secreción gástrica alterada y en tratamiento con IBP.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO

La sociedad Europea de Tiroides (ETA) establece el siguiente algoritmo de actuación:

Edad < 70 años: • TSH < 10 mU/l: tratar si existen síntomas de hipotiroidismo, bocio, autoinmunidad 

positiva, dislipemia, deseo gestacional o diabetes.• TSH < 10 mU/l: sin nada de lo anterior, observar y repetir analítica en 6 meses.• TSH > 10 mU/l: tratamiento con T4 Edad > 70 años: • TSH < 10 mU/l: observar y repetir en 6 meses.• TSH > 10 mU/l: considerar tratamiento si existen síntomas de HPT o alto riesgo 

vascular. Mujer:• El tratamiento con T4 disminuye el riesgo e aborto y prematuridad. Tratar el HPT 

subclínico en embarazadas, anovulación y problemas de fertilidad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO

COMA MIXEDEMATOSO

• En pacientes con HPT conocido que han suspendido la medicación o han sufrido estrés metabólico severo.

• Pacientes ancianos y en invierno. La hipotermia es el primer síntoma de alarma.• Alteración del estado mental, bradicardia, hipotensión, hipoxemia, hipoglucemia e 

hiponatremia.• Clínica dominante neurológica: incluso crisis comiciales.• Tratamiento: • Monitorización continua• Tratamiento combinado con T3 y T4• Dosis de carga con T4 de 200-400 µgr/dia junto con hidrocortisona 50-100 mg / 6-

8 h IV.

BIBLIOGRAFÍA

• Manual del residente de Endrocrinología y nutrición (SEEN)

• Tratado de Endocrinología ( Williams; ed. Elsevier)

• Up To Date

• American Thyroid Association Guideliness

• Netter ( Medicina Interna).

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN