hirsutismo
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GuíaEvaluación y tratamiento del
Hirsutismo en mujeres premenopausicas
Martin K, Chang J, Ehrmann D, Ibanez L, Lobo R, Rosenfiel R, Shapiro J, Montori V, Swiglo B.
The Endocrine Society, 2008
Dras P. Furtenbach, J. Pereda
Evidencia
GRADE
Fuerza de la recomendación: Fuerte "se recomienda”- número 1 Débil "se sugiere“ - el número 2
Calidad de la evidencia muy baja calidad + baja calidad + + calidad moderada + + + alta calidad. + + + +
Definición
Vello terminal
Zonas andrógeno dependientes en
las mujeres
Escala Ferriman-Gallwey >= 8
Diagnóstico: CLÍNICO
Patogenia
Crecimiento del vello depende de:
Andrógenos
Sensibilidad del folículo piloso a andrógenos (metabolismo local testosterona)
Idiopático
Etiología
Causa más frecuente de exceso de
andrógenos: SOP HSC no clásica (menos de 5%)
Tumores secretores de andrógenos (0,2%) más de la mitad son
malignos.
Hiperprolactinemia, Síndrome de Cushing, acromegalia, y
disfunción tiroidea.
Uso de andrógenos o medicamentos: danazol, acido valproico.
¿Cuándo dosificar andrógenos?
(2 +)o Hirsutismo moderado o grave (mayor a 15)
o Hirsutismo de cualquier grado si:
Aparición repentina, rápidamente progresiva, clitoromegalia (descartar tumor secretor de androg.)
Se asocia con: Irregularidad menstrual o infertilidad Obesidad central Acantosis nigricans
Dosificación de andrógenos
Sugieren: testosterona total (TT) , temprano en
la mañana.
Si TT normal: con elemento clínicos de
hiperandrogenismo o progresión:
• TT+TL laboratorio de referencia
Tratamiento
Hirsutismo importante para el paciente:
Farmacológico
Métodos directos (fotodepilación) (2 +)
Tratamiento farmacológico:
Anticonceptivos orales (ACO) : (2 +)
Mujer que no pueda o no desee embarazo: ACO o
Antiandrógenos (2+)
No se recomienda:
Antiandrógenos si no se asegura método anticonceptivo (1 +)
(Teratogénicos)
No se sugiere: (2+)
Flutamida
Antiandrógenos tópicos
Anti insulínicos
Glucocorticoides si no presenten hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Agonistas de la GnRH (excepto en mujeres con formas graves de hiperandrogenemia, con respuesta subóptima a ACO y antiandrógenos)
Ensayo de 6 meses antes de hacer cambios dosis y de medicación (2 +).
Fármaco Mec. acción Eficacia OtrosEspironolactona Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa100 mg mayor reducción que placebo
Hiper K, diuresis, PA , Mareos
Acetato deciproterona
Prog: Antiand.(AA)Inh : Recep Androg. 5 alfa reductasa Gonadotrofinas
2 mg con EE, fue más eficaz que placebo pero no mejor que otro AA
Drospirenona Prog: AA muy débil Estudio de 12 m Comparó: ACO con Drospirenona o CPA: reducciones similares
Finasteride Inh:5 alfa reductasa Ensayos: uno mostró igual eficacia finasteride con Espiron, Otro sugiró Espironolac..más eficaz
Reducción del hirsutismo 30-60%. Efecto similar a otros AA, sin importantes efect. Adv.
Flutamida Inh receptores androg,Dosis 250-750 mg /día
Escasos datos disponibles Propensión a toxicidad hepática. No es de primera línea.
Monoterapia –drogas para disminuir insulina
La reducción de los niveles de insulina farmacológicamente
atenúa la:
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenemia.
Su lugar en el tratamiento del hirsutismo, es controvertido
Glucocorticoides (GC): controvertido
En HSC no clásica:
Antiandrógenos pueden ser más eficaces que GC
Hiperandrogenismo adrenal sensible a GC: minoría. sensibles a GC: la supresión de andrógenos resulto en
pequeñas mejorías del hirsutismo.
Controversia respecto dosis óptima dosis bajas secreción adrenal andrógenos, supresión
subóptima de testosterona, a pesar de disminuir DHEAS y dosis mayores: exceso GC
Agonistas GnRh
Hirsutismo dependiente de GnRh
GnRH crónica función ovárica, y andrógenos
Evidencia débil sugiere: más eficaz que placebo no tiene
ventajas en comparación con otros
Desventajas: caro, requiere inyecciones, deficiencia de
estrógenos es grave
Terapia combinada
Hirsutismo importante:
• Luego de 6 meses monoterapia con
ACO, sugieren adición de
antiandrogenos (2 +)
Métodos directos-depilación
• Fotodepilación (2 +)
• Mujeres que realizan fotodepilación y desea respuesta
inicial rápida, sugieren crema de eflornitina durante el
tratamiento (2 +)
• Mujeres con hiperandrogenemia conocida que eligen la
eliminación del vello, sugirieren terapia farmacológica para
reducir al mínimo la regeneración del cabello (2 +)