DR: ROBERTO ÁVILA MATOSHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA (HL)

La Histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más comunes.

Se estima que cada año al 25% de las mujeres en USA se les realiza histerectomía.

Reich y su grupo efectuaron la primera histerectomía laparoscópica; y destacaron ventajas respecto a la convencional.

Reich H. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989;5:213-6

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

La HL se introdujo con el propósito de reemplazar a la abdominal, principalmente en las mujeres en quienes no pudiera realizarse por vía vaginal

Las ventajas de la histerectomía laparoscópica están bien establecidas: Menos dolor post-operatorio, Estancia hospitalaria corta y Recuperación rápida de la paciente

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Indicaciones

Elección de paciente

Tipos de cirugías

Técnica quirúrgica

INDICACIONESPatología Benigna

MiomatosisAdenomiosisHiperplasia endometrialEndometriosisHemorragia uterina anormalDolor pélvico crónico en

relación a adherencias, secundarias a EPI

Patología Maligna

Ca CUCa de endometrioCa de ovario

CONTRAINDICACIONES PARA EL ACCESO LAPAROSCÓPICO

Cirujano sin experienciaObstrucción intestinalÍleo paralíticoPeritonitis, a menos que sea para evaluar una enfermedad

pélvica inflamatoria o un absceso tubo ováricoHemorragia en un paciente inestableHernia diafragmáticaEnfermedad cardiorespiratoria severa.

ELECCIÓN DE LA PACIENTE

Operabilidad laparoscópica

Movilidad de los anexosTamaño del úteroPresencia de adherenciasPresencia de endometriosisAcceso al saco de Douglas

TIPOS DE CIRUGÍASLaparoscopía diagnóstica con

Histerectomía Vaginal.Histerectomía Vaginal asistida

por Laparoscopía (HVAL).Histerectomía LaparoscópicaHisterectomía Laparoscópica

Total (HLT).Histerectomía Laparoscópica

Supracervical (HLS).

Histerectomía Vaginal con suspensión Laparoscópica de cúpula.

Histerectomía Laparoscópica con Linfadenectomía.

Histerectomía Laparoscópica con Linfadenectomía y Omentectomía.

Histerectomía Radical Laparoscópica con Linfadenectomía.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

PreoperatoriaEn quirófano

PACIENTE

Anestesia general Litotomía dorsal Trendelemburg no es utilizada hasta

después de la introducción de la primera cánula

Las piernas se colocan en los estribos donde la pantorrilla y los talones se apoyan y puedan ser elevados para la parte vaginal del procedimiento. Deben ser sujetadas con cinta adhesiva.

Las medias de compresión neumática se colocan en la pantorrilla

Se coloca un catéter urinario

POSICION

Equipo Quirúrgico

Equipamiento

EQUIPO QUIRÚRGICO

PRESENTACIÓN DEL CASO Y COLOCACIÓN DE TROCARES

A: Un trocar de 10 mm se coloca en el ombligo.

B y C: Otros dos trócares se colocan en el abdomen inferior, a nivel de la espina iliaca antero superior, lateral al músculo recto abdominal.

D: Finalmente, y para casos difíciles, un trocar de 5 mm reusable puede ser colocado a nivel del ombligo, lateral al músculo recto abdominal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Identificación de reparos anatómicos

Pedículos superiores: Coagulación o ligadura con posterior sección de los ángulos uterinos.

Apertura del ligamento redondo por su hoja anterior y posterior con disección del espacio vesico-uterino.

Disección, coagulación y sección de los vasos uterinos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Coagulación y sección de los ligamentos uterosacros.

Extracción de la pieza Quirúrgica.

VAGINAMORCELADOR

Cierre de la cúpula vaginal y peritonización.

APERTURA DEL LIGAMENTO REDONDO Y DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO

Apertura del ligamento redondo por su hoja anterior y posterior con disección del espacio vesico-uterino

APERTURA DEL LIGAMENTO REDONDO Y DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO

PEDÍCULOS SUPERIORES

Coagulación o ligadura con posterior sección de los ángulos uterinos.

PEDÍCULOS SUPERIORES

COAGULACION Y SECCION DEL LIGAMENTO UTERO-OVÁRICO

DISECCIÓN, COAGULACIÓN Y SECCIÓN DE LOS VASOS UTERINOS

COAGULACIÓN Y SECCIÓN DE LOS VASOS UTERINOS

COAGULACIÓN Y SECCIÓN DE LOS LIGAMENTOS ÚTEROSACROS

COLPOTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE LA PIEZA QX

CIERRE DE CÚPULA VAGINAL Y PERITONIZACIÓN

POST-OPERATORIOSonda vesical

Drenaje abdominal

Medicación

Movilización precoz

Alta

VENTAJAS

Mejor visualización

Menor traumatismo tisular y reducida formación de adherencias

Menor agresión para las pacientes

VENTAJAS

Mejor visualización

Excelente visión de la pelvis

Magnificación 6-8 vecesPerfecciona Dx de

endometriosis, vejiga, uréter, vasos

Menor traumatismo

No se abre la cavidad peritoneal

No hay desecación de los tejidos

El tejido no se expone a tracción continua, pinzamientos, cuerpos extraños, manipulación.

VENTAJAS

Menor dolorMenor traumatismo

adherenciógenoMenor tiempo de

recuperaciónDisminuye el tiempo de

hospitalización

Deambulación temprana postoperatoria:Reduce neumonía,

tromboflebitis, íleo paralítico, neo formación de adherencias, etc.

VENTAJAS

Incisiones más pequeñasMás estéticas, menos

dolorosas, con menor tasa de infección

Riesgos de cicatrización queloide menores

DESVENTAJAS Y LIMITACIONES

Coordinación del equipo quirúrgico

Dificultad para controlar hemorragias

Limitación de algunas maniobras

Carente sensibilidad táctil

Adiestramiento Quirúrgico

Equipo más caro, poca disponibilidad en todos los hospitales

Mayor duración

Lesión ciega de órganos

La disección laparoscópica continúa hasta que el útero cae libre de todos sus ligamentos en la cavidad pélvica

El útero es removido por tracción a través de la vagina, o con morcelación si fuese necesario

La vagina es o no cerrada laparoscópicamente

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL(HLT)