Histerectomia Vaginal

Histerectoma vaginal

G. OraziM. CossonG. Crpin Resumen. La histerectoma vaginal es una tcnica muy utilizada en la actualidad gracias

a sus numerosas ventajas, tales como la breve duracin de la intervencin y de lahospitalizacin, la rpida convalecencia, el buen resultado esttico y las pocascomplicaciones. Tiene pocas contraindicaciones: atresia vaginal y tero por encima delombligo. En los dems casos, se utiliza la histerectoma vaginal con fragmentacin. 2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Histerectoma vaginal; Complicaciones de la histerectoma vaginal;Indicaciones de la histerectoma vaginal

Introduccin

La histerectoma vaginal es una intervencin muy utilizadaen la actualidad [5, 6, 12, 14]. Su principio consiste en asegurarla hemostasia preventiva de los pedculos uterosacros,uterinos y de los anexos de abajo hacia arriba, al contrariode lo que ocurre en la laparotoma. La tarea de exposicinpor parte de los ayudantes es primordial debido a laestrechez de la va de acceso vaginal. Esta exposicin seasegura con un juego de valvas que permiten abrir el campooperatorio y alejar los elementos con peligro potencial comola vejiga, los urteres y el recto. Al contrario de lo que ocurreen el tratamiento del prolapso, no se hace ningndespegamiento vaginal y no se puede acceder directamentea los pedculos vasculares con las pinzas hemostticasclsicas.En este artculo se describir la tcnica clsica de lahisterectoma vaginal que practican los autores en los casosde patologa uterina benigna resistente al tratamientomdico o como tratamiento quirrgico conservador enausencia de prolapso.

Colocacin de la pacientee instrumentacin

COLOCACIN Y PREPARACIN DE LA PACIENTE

Lavado la vspera.

Limpieza vaginal y vaciamiento de la vejiga en elquirfano.

Profilaxis antibitica activa frente a los microorganismosanaerobios en el perodo perioperatorio y heparinas de bajopeso molecular.

Decbito supino con las nalgas que sobresalen del bordede la mesa.

Pueden adoptarse dos posturas:

los muslos en flexin de 90o y las piernas en posicinvertical, con los pies suspendidos por aros;

mayor flexin de los muslos con ligera abduccin; laspiernas flexionadas y apoyadas en perneras replegadasms all del plano vertical definido por el borde de lamesa.

DISPOSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO

El cirujano puede permanecer sentado o de pie, segn loscasos, entre las piernas de la paciente. El primer ayudantese coloca a la izquierda del cirujano, el segundo, a suderecha y el instrumentista en el lado derecho del cirujano.

INSTRUMENTOS ESPECFICOS

Un pasahilos de Deschamps.

Una valva de Mangiagalli acodada en un ngulo de 45o

que se utiliza como valva posterior.

Un juego de valvas en bayoneta de Breisky.

La hemorragia procede casi exclusivamente de la seccinvaginal y es ms o menos proporcional a la duracin de laintervencin. Puede reducirse mediante la infiltracinpericervical de una solucin vasoconstrictora compuesta delidocana al 1% con adrenalina y de suero fisiolgico enpartes iguales, que se administra al comienzo de laintervencin (Fig. 1). Cuando dicha medicacin estcontraindicada, la aspiracin permite controlar mejor laposible hemorragia.

Graldine Orazi Praticien hospitalierMichel Cosson Praticien hospitalierGilles Crpin ProfesseurClinique de gyncologie, dobsttrique et de nonatalit, 91, avenue Julien-Lagache, BP 359,59056 Roubaix cedex 1, France.

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TIPO DE ANESTESIA

La histerectoma vaginal puede practicarse con anestesiageneral o locorregional, dependiendo del estado general dela paciente. Cuando se prev una intervencin asociadasobre la va urinaria, suele preferirse la anestesialocorregional.

Tcnica bsica: histerectomacon conservacin de los ovarios,con tero de tamao pequeoo mediano

VA DE ACCESO AL FONDO DE SACODE DOUGLAS

Lo ms frecuente es iniciar la intervencin por el fondo desaco posterior, para evitar la molestia de la hemorragia dela incisin pericervical anterior.Se ase el cuello fuertemente y se desplaza hacia arriba condos pinzas de Museux colocadas sobre cada uno de loslabios. Las valvas de Breisky adaptadas se colocansimtricamente a ambos lados y la valva de Mangiagalli sesita por detrs (Fig. 2).La intervencin comienza con una incisin vaginal posterior.Esta incisin, efectuada con bistur, debe ser neta y

transversal, abarcando la totalidad del espesor vaginal, y selleva a cabo en la insercin de la vagina en el cuello(Fig. 3A).

Para mejorar la calidad de la traccin del cuello hacia arriba,la rama posterior de la pinza posterior se sita en el bordede la incisin.

El fondo de saco de Douglas puede asirse en un replieguesagital medio con una pinza de diseccin y abrirseampliamente con un corte de tijeras dirigido hacia abajo(Fig. 3B).

Cuando se abre el fondo de saco de Douglas, el lquidoperitoneal fluye. La abertura se agranda con las tijeras a lolargo de la cara posterior del cuello y despus, mediantetraccin divergente: se realiza un corte con las tijeras que seagranda con un dedo, ms un instrumento, y luego dosdedos, hasta lograr una abertura de unos 4 cm (Fig. 4).

La valva posterior de Mangiagalli se coloca sobre el dedodejado en la cavidad abdominal para rechazar al recto yfacilitar el paso de la valva, que se introduce de formaoblicua, con el mango a 45o hacia el exterior; a continuacin,se hunde con un movimiento de rotacin (Fig. 5A).

Para facilitar el descenso del tero puede hacerse unaincisin, con control visual, sobre la cara posteriorpericervical del ligamento ancho (Fig. 5B).

En algunos casos, el fondo de saco de Douglas se encuentraen posicin ms alta, por un despegamiento de la caraposterior del cuello por encima de la vagina, ni demasiadocerca ni demasiado lejos del rgano (existe cierto riesgo parael recto); 5 mm es una buena distancia.

1 Infiltracin pericervical con una solucin de vasoconstrictores formadapor lidocana al 1% con adrenalina y suero fisiolgico en partes iguales.

2 Incisin del fondo de saco de Douglas. Con dos pinzas de Museux colo-cadas en cada uno de los labios del cuello uterino, se tira de ste hacia arriba.A los lados y de manera simtrica se colocan valvas de Breisky adaptadas, ypor detrs una valva acodada de Mangiagalli.

3 A. La incisin afecta a la totalidad del grosor de la vagina y se efecta enla insercin de la vagina en el cuello.B. Abertura completa del fondo de saco de Douglas asido con la pinza.

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E 41-650 Histerectoma vaginal Ciruga general

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VA DE ACCESO AL ESPACIO VESICOUTERINO

Las pinzas de traccin se dirigen hacia abajo y las dos valvasde Breisky, colocadas a ambos lados de la lnea media y deforma simtrica, revelan la insercin anterior de la vaginaen el cuello. Se efecta una incisin franca, similar a lacervicovaginal posterior. Las incisiones anterior y posteriorse unen mediante dos incisiones laterales y superficiales, deforma que el conjunto de la incisin pericervical sea uncuadriltero (Fig. 6). Igual que en la parte posterior, la rama

anterior de la pinza anterior se coloca en el borde de laincisin para mejorar la traccin del cuello hacia abajo.El acceso al tabique vesicouterino no es inmediato, pues slose logra cuando se cortan las fibras conjuntivas sagitales queunen la base de la vejiga con el istmo uterino (tabiquesupravaginal) (Fig. 7A).La traccin hacia arriba del labio anterior de la incisin,tomada con la pinza de diseccin en la lnea media, permite

4 Traccin divergente del fondo de saco de Douglas: se incide con las tije-ras, despus se introduce un dedo, un instrumento y luego dos dedos, hastaalcanzar una longitud aproximada de 4 cm.

5 A. Introduccin de la valva de Mangiagalli en un ngulo de 45o paraproteger el recto.B. Incisin con control visual de la cara posterior pericervical del liga-mento ancho.

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6 Incisin de la cara posterior pericervical del ligamento ancho.

7 A. Abertura del fondo de saco vesicouterino. Las pinzas de traccin sedirigen hacia abajo y las dos valvas de Breisy se colocan a ambos ladosde la lnea media, siempre de forma simtrica, mostrando la insercinanterior de la vagina en el cuello. Se hace una incisin completa, similara la posterior, en la insercin cervical de la vagina. Puede accederse al ta-bique vesicouterino slo tras el corte de las fibras conjuntivas sagitalesque unen la base de la vejiga al istmo uterino.B. Abertura del fondo de saco vesicouterino: seccin de las fibras conjun-tivas con tijeras curvas en su zona media.

*A

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Ciruga general Histerectoma vaginal E 41-650

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que estas fibras se estiren. Esto facilita su seccin completacon tijeras curvas cuya concavidad est dirigida hacia eltero, exactamente en la lnea media (Fig. 7B).El corte de estas fibras demasiado prximo al tero abreintilmente la fascia uterina y, si es demasiado lateral,producir una seccin innecesaria del ligamentovesicouterino (pilar de la vejiga). Los cortes demasiadoprximos a la seccin vaginal son peligrosos para la vejiga,atrada por la traccin ejercida sobre la vagina.Cuando se aprecia la sustitucin de las fibras por un tejidoareolar, se ha logrado el acceso al tabique. Este tejido sediseca con tijeras y despus con el dedo. Se progresa hastallegar al tero, manteniendo siempre vertical el labioanterior de la vagina mediante una pinza que abarca latotalidad de su espesor. A continuacin, se ensancha eltabique sobre la cara anterior del tero, con lo que ste sesepara de la vejiga y de los urteres. Se diseca con el dedotoda la cara anterior del istmo uterino, creando un espacioen el que puede introducirse la valva en bayoneta, con laque se completa el despegamiento y se protege la base de lavejiga. La inclinacin lateral de esta valva sirve paraproteger tambin al urter correspondiente.

HEMOSTASIA Y CORTE DE LOS LIGAMENTOSUTEROSACROS

Una vez prolapsado el cuello, basta con una pinza de Jean-Louis Faure. En la histerectoma transvaginal tpica, esteinstrumento no se adapta bien debido a una mala posicin.Por tanto, se prefiere el pasahilos de Deschamps cargadocon el extremo de un hilo de una aguja engastada. El hilo seprepara pasando alrededor 10 cm del extremo libre de laconcavidad hacia la convexidad del instrumento. Laligadura se practica de adelante hacia atrs.El tejido paracervical y los ligamentos uterosacros formanlos ligamentos suspensores del cuello, donde se insertan confuerza en direccin dorsolateral y, de forma ms laxa, haciaadelante. Por detrs, un dedo introducido en el fondo desaco de Douglas marca su lmite superior, mientras que eldelantero est formado por una membrana fibrosa queasciende hacia el istmo uterino. Esta membrana termina enuna depresin que marca la frontera entre el tejidoparacervical (en el que se encuentran los vasoscervicovaginales) y los parametrios (con los vasos uterinos).El ayudante del lado opuesto tira del cuello. El que seencuentra del mismo lado orienta lateralmente las valvasanterior y posterior con el fin de proteger la vejiga, el urtery el recto. El pasahilos penetra exactamente en la depresinsituada por encima del tejido paracervical y vuelve a salir,guiado por el dedo posterior, por encima del relieve de losligamentos suspensorios (Fig. 8).Los puntos de entrada y salida deben situarse a distanciadel tero para no cortar accidentalmente el hilo cuando, mstarde, se seccione el ligamento. El extremo libre del hilo selibera del pasahilos, tirando de forma continua del lazo (sinsoltarlo) con una pinza de diseccin, al mismo tiempo quese retira el pasahilos. La aguja se ancla en el fondo del surcolateral para evitar el deslizamiento de esta ligadura, quecontiene un pedculo grueso y rgido (Fig. 9).Para apretar el nudo, los ayudantes deben reducir la presinque ejercen sobre el cuello. El hilo se coloca sobre la pinzasin cortar la aguja para poder asir ms tarde este pedculoque a menudo se afloja despus de cortarlo. Esta ligadurapuede servir tambin para cerrar la vagina.El ayudante reanuda la traccin con fuerza en la direccinopuesta al ligamento que se va a cortar. El corte del

ligamento se hace con un bistur fro, asegurando lahemostasia. La direccin del corte debe ser perpendicular aleje del cuello, sin temor a cortar el hilo que acaba decolocarse. Se debe hacer un corte profundo hacia atrs paraliberar las inserciones uterosacras, y otro, ms prudente,hacia delante, donde se deben respetar las ltimas fibrasparacervicales que protegen la arteria uterina de la seccinaccidental (Fig. 10A). La traccin que el ayudante ejercesobre el cuello abre el ngulo diedro del corte; de ese modo,comprueba y ampla el descenso del tero.

Un segundo pinzamiento de este ligamento permite hacer almismo tiempo la ligadura de la arteria uterina (Fig. 10B). Eldespegamiento vesicouterino permite ver o, al menos, palparel codo de esta arteria. Para ello, se sita la valva infravesicallo ms lateral posible del lado que se va a tratar, mientras setira del cuello hacia el lado contrario. Se coloca el ndice de lamano derecha con el pulpejo hacia adelante en la caraposterior de la parte flcida del ligamento ancho. sta es unamaniobra esencial, con la que se percibe la cuerdaparacervical. Colocado en forma de gancho y explorando dearriba abajo el ligamento ancho, el ndice palpa el codo de laarteria uterina contra el yunque formado por la valvainfravesical. Manteniendo el gancho fijo, permite ver la arteria

8 Ligadura y corte de los ligamentos uterosacros. Con un dedo introdu-cido en el fondo de saco de Douglas, se identifica su lmite superior haciaatrs. El lmite anterior es una membrana fibrosa que asciende hacia el istmouterino. Se utiliza un pasahilos de Deschamps cargado con el extremo libredel hilo de una aguja engastada y que penetra exactamente en la depresin si-tuada por encima del tejido paracervical y que vuelve a salir por encima delrelieve de los ligamentos suspensorios, guiado por el dedo posterior.

9 Ligadura de los ligamentos uterosacros. La aguja se ancla en el fondo delsurco lateral a fin de evitar que la ligadura se desprenda, ya que debe apretarun pedculo grueso y rgido.


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uterina que se puede separar de las fibras del ligamentoancho que la ocultan con la ayuda de una pinza de diseccin.En este momento, el pasahilos es an ms indispensable. Seintroduce la aguja en la parte flcida del ligamento ancho,claramente visible gracias al dedo ndice colocado en elfondo de saco de Douglas. La introduccin de la aguja serealiza de adelante hacia atrs con ayuda del instrumentocargado con un hilo de Dexon 1 no engastado. El ayudantetira del hilo de la primera ligadura colocado en la pinzahacia el lado opuesto. De este modo, el codo de la arteriauterina quedar incluido en la ligadura, que se aprieta en laincisura lateral, apoyada en los ligamentos suspensorios alos que aprieta por segunda vez. Se corta el hilo. Si el cortedel tejido paracervical fue incompleto, se completar ahoray se fijar la ligadura paracervical a los campos (Fig. 11).La ligadura del ligamento uterosacro podr servir asimismopara cerrar la vagina. Por tanto, podr usarse un hiloenhebrado de reabsorcin rpida para ligar el ligamentouterosacro izquierdo. La sutura continua vaginal terminalse hace con hilo de reabsorcin rpida para reducir el riesgode formacin de granulomas.

LIGADURA DE LOS PEDCULOS UTERINOS

Se debe acceder por segunda vez de forma ms selectiva ala arteria uterina. Para ello, las fibras del parametrio quehaban quedado intactas en las maniobras anteriores secortan con las tijeras y por fuera de la fascia. Siemprequedan ms por detrs que por delante de la arteria uterina

y ms delanteras que laterales. Una vez liberada la ltimafibra, la arteria uterina aparecer por dentro de su primeraligadura. Con una pinza de diseccin, se ase bien y se tiradel codo, y con una pinza de tipo Bengolea o unas tijeraspequeas se perfora de atrs hacia adelante por encima desu concavidad y se separan los tejidos (Fig. 12A), fabricando

10 A. Seccin de los ligamentos uterosacros con bistur fro.B. Ligadura de los ligamentos uterosacros. Se toman por segunda vezlos ligamentos uterosacros. Al mismo tiempo, se liga el codo de la arte-ria uterina, que se identifica gracias al dedo posterior, introducido enforma de gancho fijo.

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11 Seccin final de los ligamentos uterosacros. En la mayora de los casos,el corte se completa con tijeras curvas.

12 A. Ligadura de la arteria uterina. Se debe acceder por segunda vez a laarteria de manera ms selectiva. Se cortan con tijeras, por fuera de lafascia, las fibras del parametrio que se respetaron en el corte precedente,y as la arteria uterina aparece por dentro de la primera ligadura. Conuna pinza de diseccin, se toma y tira del codo de la arteria, y con unapinza de tipo Bengolea o unas tijeras pequeas se perfora de atrs haciaadelante por encima de su concavidad, alejando los tejidos.B. Ligadura de la arteria uterina. De esta forma se pediculiza la arteria,que puede pinzarse en su lado parietal, para su posterior ligadura y sec-cin.

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as un pedculo con la arteria que puede pinzarse del ladoparietal, cortarse y ligarse (Fig. 12B). Si el lado visceral nosangra, no ser necesario hacer hemostasia. No es necesarioduplicar esta ligadura porque la arteria ya fue ligada en lamaniobra precedente.

ABERTURA DEL FONDO DE SACOVESICOUTERINO

Una vez terminados los dos lados, se vuelve a traccionardel cuello en la lnea media y hacia abajo para acceder alfondo de saco vesicouterino. Si es bien visible, en forma deun repliegue blanquecino transversal, se ase con una pinzade diseccin para abrirlo con un corte de tijeras que secompleta en sentido lateral a ras del tero, de un ligamentoredondo al otro si es posible. Se eleva el borde vesical pararecolocar la valva anterior. En algunos casos, este fondo desaco ocupa una posicin ms alta y su acceso es ms difcil;para visualizarlo y abrirlo mejor, se debe bascular el terohacia atrs. Para ayudarse, se pasa el ndice por detrs delcuerpo uterino a fin de poder ver el fondo de saco peritonealanterior. Este ltimo se abre sobre el dedo, agrandando laabertura entre los dos ligamentos redondos. Esta maniobrapermite reducir el riesgo de lesin vesical.

HISTERECTOMA Y EXAMEN DE LOS ANEXOS

La etapa siguiente es la ligadura de los pedculos anexos,para lo cual es necesario ver su insercin en los dos cuernosuterinos. En los casos sencillos, cuando el volumen del teroes pequeo, puede accederse al fondo uterino basculando elrgano hacia atrs. La traccin hacia arriba del cuello causauna retroversin uterina que pone de manifiesto el fondo(Fig. 13). Se pinzan los dos pedculos, abarcando en masa elligamento redondo, la trompa, el ligamento uteroovrico ylos vasos (Fig. 14). Esta pinza puede pasarse tanto de abajoarriba como de arriba hacia abajo, y lo esencial es no pinzarel anexo ni, sobre todo, las asas intestinales que, en algunoscasos, se introducen en el campo operatorio. El paso de dosdedos por detrs el cuerno uterino puede ayudar a alejarestas asas intestinales. Al cortar, debe dejarse un mun deseguridad distalmente a la pinza. Una vez extrado el tero,se examinan los anexos gracias a una ligera traccin de lapinza o, en la mayora de los casos, reposicionando lasvalvas; si estn sanos, debern conservarse. El movimientode las valvas debe ser prudente y, en particular, debendejarse siempre en los fondos de saco vaginales, es decir,por detrs de las ligaduras de los pedculos uterosacros yuterinos, para no lesionarlos con movimientos imprevistos.Si se desea examinar los anexos antes de tomar una decisinsobre una posible anexectoma, ser preferible comenzarbasculando el tero hacia adelante. Una traccin hacia abajodel cuello uterino mostrar la cara anterior del tero, que sease lo ms alto posible con una pinza de Pozzi. La caraventral del tero se exterioriza progresivamente medianteprensiones sucesivas con las pinzas de Pozzi. Se coloca unapinza y se tira en direccin horizontal (con suavidad), conlo que aparece un poco ms de la superficie uterina, en laque se coloca una nueva pinza, lo que permite retirar laanterior, y as sucesivamente. Cuando se llega al fondo, eltero se encuentra en hiperflexin, por lo que los anexos sehallan a la vista y pueden examinarse y, si se decideextirparlos, puede procederse en consecuencia.Tras el corte de los pedculos de los cuernos, esimprescindible hacer una ligadura doble. Los nudos puedenser de varios tipos, pero lo esencial es que sean firmes yaprieten todo el pedculo. La ligadura se aprieta mientras elayudante afloja la pinza que enseguida vuelve a apretar. A

continuacin, se abarca el pedculo con una segundaligadura sin aguja; esta ligadura no se conserva.Antes de cerrar, se debe comprobar la hemostasia. Lospedculos ligados se dejan sobre las pinzas, pero separadosdel campo para ver mejor si existe una posible hemorragia.Si el intestino dificulta la visin, se introduce una compresaen la pelvis, que se empuja con una valva de Breisky. Lacompresa rechaza las asas, ampla el campo y limpia elperitoneo. La valva se orienta en funcin de las necesidadespara lograr la mxima separacin, es decir, en sentidoopuesto a la regin sobre la que se va a intervenir. Se extraedel fondo de saco de Douglas la valva acodada posteriorque lo oculta, que se coloca de nuevo en el fondo de sacovaginal posterior. Lo ms frecuente es que sea necesariovolver a pinzar los ligamentos suspensorios en este nivel.Se puede volver a asir la aguja, que se engarza de nuevotomando el borde perifrico del mun y luego el peritoneosituado por detrs del ligamento uterosacro para recubrir elpedculo. Esta maniobra, que a menudo se repite en X,completa la hemostasia. Primero se realiza en el ladoderecho y despus en el izquierdo. Las ligaduras seprotegen siempre provistas de sus agujas. Cuando lahemostasia es perfecta, se retira la compresa.Para el cierre vaginal, se utilizan varios sistemas perosiempre, sea cual sea el tipo utilizado, se deben respetar losprincipios siguientes: la peritonizacin es intil; el cierre vaginal debe ser hermtico, ya que se handescrito varios casos de embarazos extrauterinos tras una

13 Basculacin posterior del tero, tirando hacia adelante del cuello ute-rino y colocando una pinza de Pozzi en el fondo.

14 Ligadura de los anexos pediculados: se colocan dos pinzas en los ped-culos uteroovricos, tirando del tero en sentido opuesto.


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histerectoma vaginal. Para ello, la vagina se cierra con unasutura continua que abarque el borde de la seccin vaginalposterior, el despegamiento del tabique rectovaginal hastael borde del fondo de saco de Douglas y el borde de laseccin vaginal anterior.La sutura continua se inicia en el lado izquierdo y setermina en el derecho (si el cirujano es diestro) anudada alborde libre de la hemostasia derecha. Para reducir laformacin de granulomas, es preferible utilizar un hilo dereabsorcin rpida (Fig. 8).Para evitar un prolapso eventual tras la histerectoma,algunos cirujanos aproximan los pedculos suspensorios ylos uteroovricos del mismo lado antes de cerrar la vagina.Con idntico objeto, el principio y el final de la suturacontinua se anclan a los ligamentos uterosacros mediantepuntos profundos (Fig. 15). Dejar una mecha vaginal no estil.La intervencin termina con la colocacin de una sondaevacuadora que permite comprobar la normalidad de laorina. No es necesario dejar una sonda permanente.

ANEXECTOMA

A partir de los 50 aos, la anexectoma no slo no es nocivasino que previene el desarrollo de trastornos ovricos.Puede hacerse por va vaginal entre el 70 y el 90% de lasmujeres. Ser tanto ms fcil cuanto ms joven sea lapaciente.La anexectoma requiere tres tiempos de preparacin quepueden practicarse tanto antes como despus de lahisterectoma.

Se tira del anexo hacia adentro con una pinza de anillo,con lo que se aleja el ligamento lumboovrico de la pared y,por tanto, del urter. Se observan metdicamente los trescomponentes, es decir: el ligamento redondo (por delante),la trompa (en el centro) y el ligamento uteroovrico (pordetrs) (Fig. 16).

Se corta el ligamento redondo entre una pinza parietal,dejando la ligadura larga y fijada a los campos paramantener la separacin lateral, y una pinza visceral que seconserva (Fig. 17).

Se abren el peritoneo anterior y el tejido celular delligamento ancho por dentro del ligamento redondo, hastaencima del ovario. El anexo pediculizado slo se mantieneahora por el ligamento lumboovrico. Con control visual,facilitado por el movimiento adecuado de una valva ancha

y de una compresa que rechaza las asas intestinales, se pinzael ligamento lumboovrico. Se corta y se le aplica unaligadura doble con aguja engastada. Tras comprobar que lahemostasia es correcta, se corta el hilo para evitar cualquiertraccin.Estas maniobras pueden hacerse de la misma forma con eltero en su sitio o despus de la anexectoma. Cuando laanteversin uterina permite ver bien los anexos, espreferible hacer primero la anexectoma. En los dems casos,se har primero la histerectoma.Los casos raros en que la anexectoma se consideraindispensable pero no puede hacerse por va vaginal, sefinaliza con laparoscopia una vez efectuada unahisterectoma con conservacin de los anexos.

Dificultades de la histerectomavaginal

TERO DE GRAN VOLUMEN

Slo cuando el volumen uterino es pequeo se puedebascular el rgano hacia atrs despus de ligar las arteriasuterinas. Si la traccin simple por avance de la pinza de

15 Cierre vaginal. Para evitar el prolapso despus de la histerectoma, lasutura continua se fija con un punto profundo en el pedculo uterosacro.

16 Anexectoma: se tira del anexo hacia adentro con una pinza de anillo,alejando as el ligamento lumboovrico de la pared, con lo que tambin sealeja el urter. Se observan cuidadosamente los tres elementos que lo compo-nen: el ligamento redondo por delante, la trompa en el centro y el ligamentouteroovrico por detrs.

17 Anexectoma: se corta el ligamento redondo entre una pinza parietal, enla que se deja un cabo largo de la ligadura que se fija a los campos para man-tener la separacin lateral, y una pinza visceral que se conserva.


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Pozzi es insuficiente, ser peligroso ejercer una fuerzaexcesiva. Por tanto, la traccin puede sustituirse por las tresmaniobras de facilitacin que se describen a continuacin.Estos mtodos no son excluyentes entre s y puedencombinarse en una intervencin. Por el contrario, cada unode ellos puede efectuarse de manera incompleta, ya quepueden interrumpirse cuando se ha logrado el objetivo, esdecir bascular el tero.A menudo resulta til hacer una incisin media posterior enel tero (Fig. 18). Cuanto menor sea el volumen del tero,ms eficaz ser esta incisin, incluso aunque sea limitada.Tirando del cuello hacia arriba se presenta la cara posterior,vindose una porcin limitada de ella. Se hace una incisinprofunda con el bistur de arriba abajo en la lnea mediaque termina encima del istmo. Gracias a la incisin, losbordes de la seccin del cuerpo uterino pueden asirse mejorcon las pinzas de Museux, lo que permite traccionar, verms arriba y progresar en direccin al fondo uterino quebascula cuando la incisin es suficiente. La misma maniobrapuede realizarse sobre la cara anterior, aunque a menudono resulta tan eficaz.Rara vez es necesaria una hemiseccin completa. Las pinzasde Museux cervicales se colocan en las 3 y 9 horas (Fig. 19).Con unas tijeras rectas fuertes o con el bistur se practica uncorte sagital del cuello y del cuerpo uterino, exactamente enla lnea media para que quede exange, bajo la proteccinde las valvas posterior y anterior colocadas en los fondos desaco peritoneales. Las pinzas de Museux se vandesplazando cada vez ms arriba hacia el fondo. Si ste seevierte antes de haber completado la hemiseccin, podrcontinuarse con la tcnica habitual. En caso contrario, lamaniobra de pinzamiento de los ligamentos uteroovricos ola anexectoma se realizarn primero en uno de loshemiteros exteriorizado y despus en el otro.El vaciamiento subseroso consiste en una incisin circularde unos 5 mm de profundidad en el istmo uterino (Fig. 20).Se accede as a un plano que separa la capa ms externa delmiometrio (con su superficie serosa) de la masa uterina. Estaltima puede extraerse progresivamente de la pelvis sinalterar la capa externa y, por tanto, sin peligro para losanexos o las vsceras, si se aprovecha este plano en direccinal fondo uterino. Iniciado con el bistur fro, se prosigue contijeras rectas fuertes, siempre en sentido circunferencial,manteniendo la proteccin con las cuatro valvas situadas enlos puntos cardinales. Este plano, totalmente exange,siempre est bien definido, y se presenta a las tijeras conuna fuerte traccin sobre el cuello. La masa desciendeprogresivamente hasta un punto en el que el fondo del tero

bascula de manera espontnea, lo que sucede mucho antesde que se complete el vaciamiento. Puede continuarseentonces con la tcnica tipo. Este mtodo tiene la ventaja deevitar la abertura de la cavidad uterina y proteger lasuperficie serosa del fondo uterino en la que pueden existiradherencias. Puede realizarse incluso si no se abre uno delos fondos de saco peritoneales.La amputacin del cuello facilita la basculacin del cuerpouterino. Si se realiza despus de la hemostasia del tejidoparacervical y de las arterias uterinas, no presenta ningunadificultad. El cuello se amputa transversalmente y se tomael istmo con las pinzas. Los autores de este artculo noutilizan con frecuencia esta tcnica.Para reducir el volumen uterino, estas maniobras son lasque con mayor frecuencia se asocian a una miomectomaincidental (Fig. 21).La miomectoma de entrada, que puede reiterarse, resuelvemuchos problemas. La clave de esta maniobra es el accesoal polo inferior del ms accesible de los miomas. Ello puedelograrse con una hemiseccin, un vaciamiento subseroso oun corte del cuerpo uterino con bistur y control visual porencima del mioma, en el que penetra la incisin. stapermite colocar una pinza de Pozzi y luego otra,garantizando la traccin del mioma. Se completa entoncesla separacin de la superficie del polo inferior del mioma. Sino el mioma no es enucleable de entrada, se contina lahemiseccin del mioma, que aparece as a la vista, con loque puede completarse la separacin. Los miomas devolumen medio o de acceso ms fcil se enuclean con la

18 Tcnica de fragmentacin: incisin media posterior del cuerpo uterinocon bistur.

19 Tcnica de fragmentacin: hemiseccin del tero bajo control visual contijeras rectas o con bistur.

20 Vaciamiento subseroso.


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sola hemiseccin parcial o completa. Los dems debenfragmentarse en gajos de naranja; uno de los bordes de laseccin mediana inicial se ase con dos pinzas de Museux ode Pozzi (siempre deben utilizarse en pares para que latraccin y la visin sean mejores) (Fig. 22). La traccin conestas pinzas muestra una parte ms amplia de la superficiedel mioma, que se diseca hasta ms lejos y se corta. Una vezextrado el primer gajo de naranja, el volumen del miomase reduce, hacindolo accesible, a menos que debanextraerse uno o varios gajos nuevos.El volumen del tero puede deberse a una hipertrofia delmiometrio, que se trata mediante una miometrectoma engajos de naranja similar a la que se ha descrito para losmiomas.En los teros voluminosos suelen utilizarse varios de estosmtodos [4, 11]. En la prctica, se elige un primer mtodo.Cuando no se puede seguir progresando con l, se opta porotro y as sucesivamente. Todas estas maniobras debenefectuarse con control visual, para lo que son muyimportantes tanto el juego de las pinzas (siempre al menosdos de ellas) como el de las valvas.

HISTERECTOMA EN CASO DE CIRUGA PLVICAANTERIOR O DE PATOLOGA ENDOMETRISICA

Cuando el riesgo de adherencias sea importante, puederecurrirse a un control laparoscpico inicial [2]. Lalaparoscopia tiene inters diagnstico y teraputico, puespermite un estudio completo de la pelvis. Lo ms frecuente

es que resulte fcil ligar y cortar los ligamentos redondos yabrir el fondo de saco vesicouterino. Si se ha planeadorealizar la anexectoma, sta se realiza en el mismo tiempo.Si la movilidad del tero es muy escasa, tambin se ligandel mismo modo los pedculos uterosacros. Por el contrario,en la mayora de los casos, es preferible ligar los pedculosuteroovricos por va vaginal.

ACCESO DIFCIL AL FONDODE SACO DE DOUGLAS

El acceso al fondo de saco de Douglas puede ser difcil,generalmente debido a su ocupacin por adherencias; lafijacin de los ligamentos suspensorios y el estrechamientode la vagina tambin pueden dificultar el acceso. En estoscasos, se debe guardar prudencia. La diseccin debe hacersecerca del tero para evitar las lesiones rectales. Es posibleque, tras haber disecado de 3 a 4 cm de la cara posterior delistmo y el cuerpo uterino, no se vea el fondo de saco deDouglas porque se encuentra por arriba, en situacin muyalta, o porque est por detrs, debido a que la diseccin seha hecho demasiado cerca del tero. En estos casos, puedenpasarse las ligaduras de los ligamentos suspensorios sinabrir el fondo de saco y proseguir la bsqueda despus dehaber cortado estos ligamentos, gracias al descenso deltero.Para ayudar a la diseccin, puede hacerse un tacto rectalque identifique los lmites del recto. Si esta ligadura resultadifcil, se puede recurrir a una ayuda laparoscpica oincluso una laparotoma ya que es probable que la dificultaddel acceso al fondo de saco de Douglas se deba a laexistencia de numerosas adherencias.

ACCESO DIFCIL AL FONDODE SACO VESICOUTERINO

Esta situacin es ms rara y se debe a algunas cicatrices decesrea. Sin embargo, este antecedente no constituye unacontraindicacin para el acceso por va vaginal. Si existendificultades, la ligadura y el corte de los pedculosuterosacros bastarn para crear un buen plano anterior enla mayora de los casos. A veces, el fondo de saco peritonealocupa una posicin alta y se llega a l tras bascular haciaatrs el tero, introduciendo los dedos curvados en ganchoms all del fondo uterino. En ocasiones, un mioma anteriorlo empuja hasta una situacin muy alta, lo que justifica unamaniobra de reduccin del volumen uterino.

Postoperatorio inmediato

El postoperatorio de la histerectoma vaginal simple sueleser anodino: dolor postoperatorio slo durante las horas devigilia, incorporacin precoz, recuperacin del trnsitointestinal entre 24 y 36 horas y alta al tercer da [13].

Diagnstico y tratamientode las complicacionesintraoperatorias

COMPLICACIONES PRECOCES

Lesiones viscerales

Pueden producirse lesiones viscerales que, en general, notienen consecuencias, siempre que no se abandonen y setraten a tiempo [7, 10].

21 Tcnica de fragmentacin: miomectoma incidental.

22 Tcnica de fragmentacin: miomectoma en gajo de naranja. Cuandolos miomas son demasiado grandes, se fragmentan como los gajos de unanaranja.


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Lesiones vesicales

Las lesiones vesicales asociadas a la histerectoma vaginalsuelen ser medianas, francas y situadas en la parte inferiordel fondo. En la mayora de los casos, se deben a unadiseccin difcil del plano vesicouterino, aunque a vecesestn relacionadas con movimientos imprevistos de lasvalvas. Algunos cirujanos inyectan sistemticamente azul demetileno en la vejiga al comenzar la intervencin para quela posible lesin vesical no pase inadvertida. Casi siemprees preferible hacer la inyeccin durante el intraoperatorio,cuando se sospecha que puede haberse producido unalesin. Una vez identificada, la lesin se sutura con puntosseparados extramucosos de hilos sintticos de cidopoliglactn de calibre 00. Durante algunos das (de 4 a 5,segn los equipos) se mantiene una sonda vesical.

Lesiones rectales [8]

Las lesiones rectales son potencialmente ms graves y sloocurren cuando el fondo de saco de Douglas est ocupado.Si se sospecha que esto es posible, debern hacerse unapreparacin intestinal y una laparoscopia previa. En lasdems circunstancias, se debe saber que una herida limpiaen un intestino no preparado puede repararse por vavaginal, sin colostoma de proteccin. La irrigacin de la luzintestinal y del campo operatorio, una antibioticoterapiaadecuada de la flora intestinal, una sutura hermtica conpuntos separados extramucosos y la exclusin de lavadospermiten que el postoperatorio transcurra sin incidenciasLas lesiones laterales del intestino delgado y del colonsigmoideo, adherentes, son raras pero posibles. Lo msfrecuente es que sucedan durante el pinzamiento de losanexos. Si las condiciones de acceso al segmento lesionadoson buenas y se trata de una herida lateral franca en un asaintestinal mvil, podr intentarse la reparacin por vavaginal. En los dems casos, deber recurrirse a lalaparotoma.

Revisin de la hemostasia

Algunas de las maniobras realizadas durante la intervencinpermiten evitar las reintervenciones quirrgicas. Es

necesario hacer ligaduras dobles y comprobar todos lospedculos vasculares. Tras una primera retirada de lasvalvas, se controla el cierre vaginal. Si la hemostasia no esperfecta, ser imprescindible colocar un punto en X. Unamecha vaginal no es siempre necesaria.En el tejido paracervical y en los parametrios, lahemostasia debe hacerse por las vas naturales, cuidandolos urteres. La aspiracin es muy til. La arteria uterinasangra francamente, lo que facilita su identificacin; esnecesario pinzarla de manera selectiva. Los vasos deltejido paracervical deben apoyarse en sus estructurasligamentosas. Lo ms sencillo es volverlos a suturar conlas agujas que se dejaron all al principio de laintervencin.La hemorragia de los pedculos anexiales puede tratarse aveces por va vaginal, pero tambin puede ser necesariorecurrir a la laparoscopia o, en caso de colapso, incluso a lalaparotoma.

INCIDENTE TARDO

El nico incidente tardo notable es la formacin de ungranuloma en la cicatriz que produzca leucorrea ohemorragia mnima y que se trata con nitrato de plata enlas visitas postoperatorias. La dispareunia por adherenciadel ovario o la trompa es rara [3].La actividad profesional, fsica y sexual puede reanudarsedespus de 3 o 4 semanas [9].

Conclusin

La histerectoma vaginal es una intervencin sencilla, con untiempo operatorio menor que el de la histerectoma por laparotomay con pocas complicaciones [1]. Sin embargo, su realizacin exigeque tanto el cirujano como los ayudantes, de los que dependen labuena visualizacin del campo quirrgico y la proteccin derganos tan importantes como el recto y los urteres, reciban unaformacin metdica sobre el procedimiento. Las indicaciones deesta histerectoma vaginal son muy amplias, sobre todo cuando seutilizan mtodos de fragmentacin uterina.

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Histerectomia Vaginal

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