HISTIOCITOSIS

DR. Josadec Alcota V. Becado Pediatria UFRO 2009

HISTIOCITOSISCONCEPTOS GENERALES: Grupo heterogeneo de enfermedades de causa desconocida que se caracteriza por la proliferacion de celulas del Sistema Mononuclear Fagocitico, en diferentes organos y sistemas. Puede ser localizada o generalizada. Poco frecuentes, de predominio en edad infantil, con gravedad y caracteristicas clinicas y biologicas muy diversas. La mayoria con expresion cutanea precoz.

CLASIFICACION

CLASIFICACION

Clasificacin actual de las enfermedades histiocticas (adaptado del grupo de trabajo de la OMS y de la Sociedad del Histiocito)

HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANSResea Historica: 1893: Hand reporto por primera vez un caso de HCL (Triada: defectos en el craneo, exoftalmo y Diabetes Insipida. 1915: Schuller reporto 3 casos. 1919: Christian reporto 1 caso. 1924 y 1933: Letterer y Siwe reportaron casos con compromiso oseo y de otros organos como piel, pulmon, higado y ganglios (forma multifocal progresiva cronica). 1953: Lichtenstein las agrupo como Histiositosis X. 1973: Nezelof y col. Responsabilizaron a las CL como responsables de la enfermedad Histiocitosis de Celulas de Largenhans.

HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS Es poco frecuente. Caracterizada por proliferacion y acumulacion en uno o mas organos , de histiocitos funcionalmente defectuosos. Normalmente las CL son responsables del procesamiento y presentacion de antigenos al LT en las reacciones de inmunidad mediada por celulas. Afecta a diferentes organos y sistemas de forma aislada o multiples. Ocurrencia a culquier edad con pick de incidencia entre 1 y 4 aos. Un 60% de los casos se inicia ante de los 3 aos. Prevalencia en nios es d 0,2-0,6/100.000. Leve predominio masculino 1,8 hombres : 1 mujer. Presenta gran variabilidad clinica, abarcando desde formas monosintomaticas con buena evolucion, hasta formas de afectacion multisistemica con evolucion fulminante.

PATOGENESISHIPOTESIS:I. II. III. Desorden neoplasico clonal con proliferacion de CL o precursores en medula osea y otros organos. Proliferacion no neoplasica de CL secundaria a activacion exagerada o no controlada de citoquinas. Proliferacion reactiva a infeccion viral (Herpes tipo 6). Recientemente se han descubierto alteraciones inmunolgicas en pacientes con HCL, lo que ha llevado al concepto actual de un trastorno en la respuesta inmune.

Histiocitosis de clulas de Langerhans en menores de un ao. Dras. Margarita Larralde*, Mara E. Abad** y Begoa Gomar**. Arch Argent Pedatra 2008; 106(3):269-272 / 269

HCL SISTEMICA(INVASIVA) Progresiva y ocasionalmente fatal. Lactantes o nios menores de 3 aos con cuadro de compromiso general(fiebre, astenia, anorexia, perdida ponderal), mas signos de infiltracion difusade SMF: adenopatias, hepatoesplenomegalia, infiltracion de la medula osea(pancitopenia, anemia, infecciones, hemorragias). Habitual existencia de multuples lesiones oseas liticas, con compromiso de partes blandas contiguas: * Calota: craneo geografico. * Base de craneo: exoftalmo mas Diabetes Insipida. * Mastoides: exudado y otorrea. * Vertebras: apalstamiento vertebral. Frecuente compromiso pulmonar. Piel: debuta con minimas lesiones papulares pseudovesiculares(similar a Sudamina) aspecto purpurico. Predileccion por areas seborreicas(cuero cabelludo, pliegues cutaneos). Tendencia a erosionarse en pliegues(Xantomizarse). Cuadro cutaneo puede preceder al sistemico.

HCL LOCALIZADA (NO INVASIVA) Presentacion cutanea exclusiva o autolimitada: * Forma Papular: Enf. de Illig-Fanconi. * Forma Nodular localizada o diseminada: Enf. de HashimotoPritzker. * Afectacion osea exclusiva en una localizacion: Granuloma Eosinofililico(lesion osteolitica mas frecuente en huesos largos).

DIAGNOSTICOCLINICO: Cuadro clinico orientador. Imagenologia: Rx, TAC, RNM, Cintigrama.

HISTOPATOLOGICO: Histricamente, el diagnstico definitivo se realizaba con microscopa electrnica, demostrando grnulos de Birbeck al interior del citoplasma. Las clulas de Langerhans son positivas para la Tincin Inmunohistoquimica Antigeno de Superficie CD-1A y para la Protena S-100

Dado que la inmunohistoqumica est actualmente ms disponible y es de menor costo, ha sido la ms usada en los ltimos 5 aos.

Histiocitosis de clulas de Langerhans. Informe de un caso y revisin de la literatura Sandra Liliana Corts Vera*. *Dermatloga, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. MEDUNAB 2002; 5(14):95-99].

Muestra de cresta ilaca con tincin de Hematoxilina-eosina. Caso tpico de HCL con proliferacin de clulas de Langerhans (A), que son clulas grandes con un ncleo lobulado en grano de caf. Hay adems un infiltrado de linfocitos, macrfagos y eosinfilos (B).

Microscopa electrnica de un granuloma eosinfilo con los caractersticos grnulos de Birbeck (flecha) con apariencia de raqueta.

Inmunohistoqumica para S-100 tie de color marrn las clulas de Langerhans del infiltrado drmico.

Tincin inmunohistoqumica para antgeno de superficie CD-1..

CLINICAOrganos mas afectados en orden decreciente: Hueso: 80-100% de los pacientes. Piel: * Presente en 30% de los nios. * Frecuentemente primer signo de enfermedad. * Unico sitio afectado en 10 % de los pacientes. * Nios menores de 1 ao: lesiones autoevolutivas y recurrencia escasa. * Nios mayores de 1 ao: lesiones atipicas(vesiculas, pustulas, purpuras). * Cuero cabelludo: diagnostico diferencial dermatitis seborreica, tiacapitis. * Oidos: eccema cronico coducto auditivo ext. mas otitis media recurrente (sospechar Dg. de HCL)

SNC : Diabetes Insipida ;presentacion antes, simultaneamente o desp. de lesion extracraneana. * presentacion mayormente 1ao desp. de iniciada la enfermedad. * mas frecuente con lesiones liticas de craneo y enf. Multisist. * Poliurea mas polidipsia: en nios sospechar HCL. Retardo del crecimiento : muy infrecuente. Hipertension intracraneana : infrecuentes Medula osea: Infiltracion, pancitopenia. Ganglios: puede ser localizado, generalizado; cervicales(mas afectados) Bazo: esplenomegalia presente en 5% al comienzo de enfermedad. puede contribuir a pancitopenia (med. Osea). Higado: hepatomegalia por * infiltracion de CL * Colestasia 2ria a linfadenopatia portal masiva. Pulmon: * frecuentemente comprometido (50% de los nios) * Imagenologia: infiltrado interticial micronodular Panal de Abejas Fibrosis Intersticial Tardia Gastrointestinal Timo

COMPROMISO CUTANEO

Costras y erosin en oreja.

Cuero cabelludo con eritema difuso y mltiples escamas amarillentas.

COMPROMISO CUTANEO

vesculas y costras en abdomen y zona genital.

Ppulo-costras genitales

Histiocitosis de clulas de Langerhans en menores de un ao. Dras. Margarita Larralde*, Mara E. Abad** y Begoa Gomar**. Arch Argent Pedatra 2008; 106(3):269-272 / 269

COMPROMISO CUTANEO

Ppulo-costras faciales.

Ppulo-vesculas dorsales.

AFECTACIN SEA EN LA HCL La afectacin esqueltica constituye la manifestacin clnico-radiolgica ms frecuente de la HCL. Existe predominio de lesin solitaria, siendo la localizacin preferente LOS HUESOS PLANOS. De ellos, la primera en frecuencia es la calota, seguida de la base del crneo (especialmente el temporal), la pelvis y la mandbula. De los huesos largos el ms afectado suele ser el fmur, siendo la lesin de localizacin metafisodiafisaria.

COMPROMISO OSEO EN HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS EN EL NIO. ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO RADIOLOGICO.Drs. Ral Rojas C(1), Cristin Garca B(1,2), Dimitri Parra R(1), Antonieta Solar G (3), Roberto Oyanedel Q(1), Fernn Daz B(1)(), Juan Fortune H(4),

Martn Etchart K (3). . Revista Chilena de Radiologa. Vol. 11 N 3, ao 2005; 122-128

.

Dependiendo de la zona de afectacin sea el paciente puede mostrarse:

Asintomtico

Con un ligero dolor Graves disfunciones tales como: Otorrea crnica en caso de afectacin oto-mastoidea que puede ocasionar sordera. Colapso vertebral con aplastamiento de vrtebras y escoliosis secundaria. Prdida de dientes en caso de afectacin mandibular (diente flotante). Trastornos neurolgicos en casos de infiltracin intracraneal. Exoftalmos por compromiso de la rbita.COMPROMISO OSEO EN HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS EN EL NIO. ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICORADIOLOGICO. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 11 N 3, ao 2005; 122-128

MANIFESTACIONES CLINICAS OSEAS DE HCLSINTOMA

% 89,3 35,7 32,1 14,3 16,1

Dolor local Aumento de volumen Impotencia funcional Sntomas constitucionales Traumatismo mnimo

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La ecografa, la TC y la RM permiten valorar la afectacin sea y definen mejor la alteracin de las partes blandas adyacentes. Los estudios de imagen juegan un papel decisorio y fundamental en el diagnstico de la afectacin sea como primera manifestacin de la HCL en la edad peditrica.COMPROMISO OSEO EN HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS EN EL NIO. ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICORADIOLOGICO. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 11 N 3, ao 2005; 122-128

Manifestaciones radiolgicas de HCLPATRON RADIOLOGICO Osteoltico Permeativo Vrtebra plana Reaccin peristica Aumento de volumen de partes blandas (%) 76,3 22,0 5,1 50,8 49,0

COMPROMISO OSEO EN HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS EN EL NIO. ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICORADIOLOGICO. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 11 N 3, ao 2005; 122-128

Rx simple de crneo en proyeccin PA en la que se observa la lesin osteoltica en la calota, inmediatamente inferior a la sutura lambdoidea derecha.

TC craneal simple con ventana sea en la que se aprecia una lesin sea destructiva occipital derecha, con mayor afectacin de la tabla externa que asocia una masa de partes blandas.

TC craneal con contraste para definir la extensin de la masa de partes blandas asociada a la lesin occipital osteoltica. Se visualiza una masa de partes blandas occipital derecha, extra e intracraneal (epidural) que mide 4 x 3 x 3 cm y que capta contraste en su periferia.

Rx de crneo simple en proyeccin lateral y PA en la que se aprecia una lesin osteoltica parietal izquierda, de tpico patrn geogrfico.No se aprecia contorno escleroso.

TC craneal simple que muestra una lesin osteoltica en bisel frontoparietal izquierda , con mayor afectacin de la tabla externa. Con ventana de parnquima no se aprecia masa de partes blandas asociada ni afectacin dural.

Rx simple AP de crneo que muestra lesin solitaria osteoltica frontal derecha, de borde mal definido y no escleroso.

Rx pelvis que muestra una lesin osteoltica agresiva, con un patrn permeativo, que ensancha la medular y adelgaza la cortical. Su localizacin es central y metafiso-diafisaria de tercio proximal de fmur izquierdo.Parece existir cierta reaccin peristica. No existe masa de partes blandas asociada.

Gammagrafa con Tecnecio 99 que muestra un hipercaptacin en tercio superior de fmur izquierdo. No se aprecian otras captaciones anormales.

Rx fmur derecho que muestra una lesin osteoltica en cuello femoral, de pequeo tamao, con bordes bien definidos, y ligera esclerosis circundante. No se apreciaba masa de partes blandas asociada.

Ortopantomografa en la que se aprecia una lesin ltica, de bordes bien definidos, lobulada, que insufla la cortical, a nivel de rama mandibular izquierda.

TC facial sin contraste en el que se observa lesin ltica en rama mandibular izquierda, que destruye la cortical y que se acompaa de gran masa de partes blandas. Se visualiza la tpica imagen de diente flotante.

Compromiso en huesos largos. Radiografa AP de pierna que muestra una lesin ltica expansiva, de bordes bien definidos, asociada a reaccin peristica slida.

Histiocitosis de clulas de Langerhans multisistmica, sin afectacin sea.La paciente presentaba afectacin cutnea, infiltracin medular y esplenomegalia.

TC craneal con ventana sea en la que se aprecia lesin ltica de pared lateral externa orbitaria izquierda, con extensin a temporal.

TC craneal con ventana de parnquima en el que se observa masa de partes blandas en regin intra y extraorbitaria izquierda, adyacente al defecto seo orbitario.

Diagnostico Diferencial Las lesiones agudas son generalmente osteolticas, con bordes mal definidos, y es difcil diferenciarlas de osteomielitis, sarcoma de Ewing o linfoma. Las lesiones de la pared torcica :costillas, escpula y clavculas son osteolticas, pueden ser expansivas y presentar adems un aspecto permeativo . Por este motivo una lesin destructiva costal nica asociada a una masa de partes blandas puede confundirse con un sarcoma de Ewing .

Diagnostico Diferencial En el crneo, las lesiones se desarrollan en el dploe, y son osteolticas, redondeadas u ovaladas, con bordes irregulares aunque bien definidos. Las lesiones lticas pueden ser confluentes, dando una apariencia geogrfica.

Diagnostico Diferencial Puede verse un pequeo fragmento seo al interior de la lesin, llamado secuestro en botn, lo que tambin puede verse en infeccin incluyendo tuberculosis, quistes dermoides o epidermoides, osteoradionecrosis, y en defectos quirrgicos en etapa de cicatrizacin.

Diagnostico Diferencial En la columna vertebral, es ms comn el compromiso de la columna dorsal y en segundo lugar la columna lumbar. El patrn ms frecuente es el de vrtebra plana , cuyo diagnstico diferencial debe incluir metstasis, leucemia,linfoma, hemangioma o traumatismo

Conclusiones El patrn de presentacin radiolgica de la HCL es variado, sin embargo su diagnstico debe ser sospechado por el mdico pediatra. Esta revisin, permite caracterizar las manifestaciones seas de esta enfermedad y es de utilidad en el enfrentamiento y en el diagnstico diferencial de una lesin sea en el paciente peditrico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MUCHAS GRACIAS....