Historia Clinic a Semio Log i A

SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN:

Estudio

SEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN:

Llegar

Causa

Enfermedad

Determinar

Existe

Tipo

SEMIOLOGÍA

Genera

Información

- Médica

- Administrativa

Registrada

HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN

Documento confidencial en donde se recopila

en orden secuencial y cronológico los síntomas

aportados por el paciente, los signos hallados por el

médico y exámenes complementarios. Relativos a el

estado de salud de un individuo. Los cuales al ser

analizados y sintetizados se puede llegar a un

diagnostico.

HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN

Exámenes complementarios:

- Laboratorio.

- Radiodiagnóstico.

- Exploraciones especificas por servicios.

HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN

Y a su vez se registran:

- Datos de enfermería. - Ordenes médicas.- Datos de la evolución del paciente.- Datos del Trabajador Social.- Hojas de autorización.- Hojas administrativas.- Hoja de Egreso.- Hoja de Egreso en contra de opinión médica.

HISTORIA CLÍNICA

Diagnóstico Clínico

Estudio

Síntomas y Signos

Analizándolos Identificarlos

Diagnóstico- Sintomático.

- Signológico.

HISTORIA CLÍNICA

Diagnostico- Sintomático

- Signológico

Agrupa

Diagnóstico Sindromático

HISTORIA CLÍNICA

Determinar Regiónafectada

Alteraciónanatómica

Precisándose Localización yextensión

DiagnósticoAnatómico

HISTORIA CLÍNICA

Posteriormente Etiología Precisa Mecanismos

AgentesPatógenos oEtiológicos

FuncionamientoEstructura

DiagnósticoFisiopatologico

HISTORIA CLÍNICA

Posteriormente Establecerse DiagnósticoEtiológico

ConsideraciónFactores- Ambientales.

- Epidemiológicos

Ayuda

LaboratorioAnatomía Patológica Rayos X Procedimientos

Especiales

HISTORIA CLÍNICA

Llegar Conocimiento NombreEnfermedad

DiagnósticoNosológico

Finalmente Cuenta

Patologías

ExistenProcedimientoInicial

AnalizarConjunto

ConocerEstadoSalud

DiagnósticoIntegral

Dx. Sintomático y Signo- lógico

Dx. Sindromático

Diagnóstico Fisopatológico

Dx. Anatómico

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Nosológico

Diagnóstico Integral

Pronostico

Tratamiento

SÍNTOMAS

Dificultad para respirar

Tos

Dolor en el Pecho

Nauseas

SIGNO (Físicas)

SIGNO (Químicas)

- Hiperglicemia.

- Hipoxemia.

- Hipoalbuminemia.

- Anemia.

- Parasitosis.

SÍNDROME

Agrupación

Lograr TérminosExplicados

AplicaciónSemiótica

PropedéuticaMédica.

Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.

IDENTIFICAR

Vómitos

Diagnóstico Presuntivo

Decir:

Conocer

Denominar

Clasificar exacta y precisamente

Enfermedad.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA

CLINICA

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

Constituye


Registra Información

Confidencial


Involucra

Tos Nauseas

Explicar Causa Combatirla


Orienta

Biológico Psicológico


CONTENIDO CIENTIFICO

Investigativo


Clínicos

Laboratorio

Especializados

Estudiarlos

Analizarlos

Métodos Científicos

Contribuciones Ciencia Salud

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Obligatoria


Registrarse


2.- Individual


3.- Confidencial


Conocido Terceros


4.- Divulgación puede hacerse:



Mentalmenteincapaz



Interesados

DefectosFísicos

Enfermedadesinfectocontagiosas

Enfermedadeshereditarias

Peligro, vida

Cónyuge Ascendientes y Descendientes


5.- Secreto Profesional:


6.- Información Recopilada:

Verdadera Clara Completa Discutidapaciente

Informar familia

Enfermedad

Complicaciones

Pronóstico

Prudencia

Juicio


7.- Objetiva y Veraz.

8.- Clara y Coherente:

- Términos adecuados.- Estructura lingüística.- Justificación actos realizados.


9.- Legibilidad:

- Evitar abreviaciones.- Firma debe acompañar nombre de quien

escribe en la HC y sello.

10.- Integridad y estructura interna.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Interrogatorio o Anamnesis

1.1 Datos Generales e identificación.

1.2 Motivo de consulta.

1.3 Enfermedad actual.

1.4 Exploración funcional.

1.5 Antecedentes:

1.5.1 Familiares

1.5.2 Personales


1.- Interrogatorio o Anamnesis:

- Antecedentes Personales

- Patológicos.

- No Patológicos.

- Fisiológicos.

- Epidemiológicos.

- Socio-económicos.

- Obstétricos.


2.- Examen Físico:

- Condiciones Generales

- Examen de la Piel y sus Anexos.

- Examen de la Cabeza y de la Cara.

- Examen del Cuello.

- Examen del Aparato Respiratorio.

- Examen de la Glándula Mamaria.


2.- Examen Físico:

- Examen del Aparato Cardiovascular.

- Examen del Abdomen.

- Examen del Aparato Urogenital.

- Semiología Endocrina.

- Examen de las Extremidades.

- Examen del Sistema Nervioso.


3.- Exploraciones Complementarias:

- Exámenes de Laboratorio.

- Exploraciones Radiológicas.

- Exámenes de Consulta Especializada.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS


Dicho Diálogo Realizar

Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la

consulta? Me duele la cabeza y me ha dado

fiebre…..

Mímica (señas del dolor)

Expresiones (expresion del dolor)

Ademanes (movimientos corporales)

Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)


- Es la parte más importante del Examen Medico.

- Representa del 90 al 95% de efectividad en el

diagnóstico.

- Constituye fuente de información importante de la

que el Clínico Dispone para adquirir información

completa acerca del paciente.


ASPECTOS:

1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista

- Adecuado.

- Privacidad.

- Silencio.

- Iluminación.


ASPECTOS:

Lugar


ASPECTOS:

Presentes

pocos

familiares


ASPECTOS:

2.- El Manejo Tiempo


ASPECTOS:

3.- Actitud y Preparación Profesional

- Actitud de Servicio.

- Serenidad.

- Tranquilidad.

- Seguridad.

- Integridad.

- Honestidad.

Importantes persona


ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Ir a su encuentro.

- Saludarlo.

- Invitarlo a pasar.

- Tome asiento.


ASPECTOS:


Se puede tener frases de Acogida:

¿Qué lo trae a Consultar?

¿Qué molestias ha tenido?

¿En que lo puedo tratar de ayudar?

¿En que le puedo servir?


ASPECTOS:


- Escoger el Trato mas Adecuado

- Sentir cómodo al paciente.

- Trato formal.

- Respetuoso.


ASPECTOS:


- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista

- Dar primeros minutos a el paciente.- Debe orientarse a los problemas.- Control entrevista.- Precisar síntomas.


ASPECTOS:


- Saber Que Preguntar.- Saber como preguntar.- Cuidado con el lenguaje no hablado:

- Actitud. - Expresión rostro.- Tono voz.- Mantener contacto visual. E

nri

qu

ecer

rel

ació

n


ASPECTOS:


- Presentación Personal.


ASPECTOS:

5.- Conocer los Modismos.

- Adaptar vocabulario.

- No hablar en términos médicos.


ASPECTOS:

6.- Como Recoger la Información

- Datos generales e identificación.

- Motivo de Consulta.

- Enfermedad Actual.

- Exploración funcional.

- Antecedentes personales.

- Antecedentes familiares.

Interrogatorio


- Datos Generales y de Identificación.

Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar

su exactitud con el paciente.


DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son:

- Nombre y Apellido del Paciente.- Edad y Fecha de Nacimiento.- Sexo.- Raza.- Estado Civil.- Lugar de Nacimiento y Procedencia.- Profesión u Oficio.

INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son:

- Dirección actual (claramente especificada).

- Nombre y Apellido del deudo o pariente más

cercano, con su dirección actual.

- Cédula de Identidad.

- Número de la Historia Clínica.



Nombres y Apellidos

- Debe ser completos y exactos.

- Sirven para identificar al paciente.

- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.

- En vista de que hay una gran cantidad de

pacientes con el mismo apellido, se le asigna un

número de Historia Clínica para identificar cada

paciente.



Estado Civil:

- Grupo problemas inherentes a su estado civil; tales como: Angustia y depresión por problemas conyugales, soledad, problemas de los hijos.

- En los solteros, predominan enfermedades: venerias y psiconeurosis.



Sexo:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer pero que la sufren los hombres.



Sexo:

- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica: predomina en el sexo femenino.

- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo masculino.


Lugar de Nacimiento y Procedencia:

- Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades endémicas.

- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que el paciente halla vivido.

- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad, por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo) Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.



Profesión u Oficio:

- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo: agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas, intoxicaciones por pesticidas).

- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que levantar peso) sufren de la columna y de hernias.



Profesión u Oficio:

- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren de Aplasias medulares y de Leucosis.

- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida es una enfermedad profesional.


Dirección Actual:

- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para asi solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del mismo.

- Orienta sobre el tipo de vivienda.

- Condiciones sanitarias en las que hábita.

- Hacinamiento.



Religión:

Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos (Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos). Testigos de Heova (no admiten transfusiones).


ASPECTOS:

7.- Obtenida la Información:


Registrarse:

- Fecha y Hora.- Nombre del médico.- Datos Generales y de Identificación.

Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar

su exactitud con el paciente.

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