HISTORIA CLINICA

ALUMNA: ANA KARINA PINTO GUILLEN.PRACTICAS PROFESIONALES DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLINICA

Ficha de IdentificaciónINFORMANTE Directo

NOMBRE: ROSA RAMIREZ VAZQUEZ EDAD: 40 años

GÉNERO: femenino FECHA DE NACIMIENTO

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Antecedentes Hereditarios y FamiliaresDIABETES MELLITUS: Hermano mayor (DMII)HIPERTENSIÓN: Madre(muerta a los 75 años)CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

Padre (muerto a los 70 años por infarto)

CÁNCER: Interrogados y negadosOTROS: Hermano menor (alcholismo)

Antecedentes Personales No PatológicosLUGAR DE NACIMIENTO

Balancan( vivio allí 28 años)

ALIMENTACIONVerduras 2/7, carnes rojas 2/7, leche 7/7, frutas 3/7, grasas 1/7

LUGAR DE RESIDENCIA:

Teapa, Tabasco HABITACIÓN: 2

ESTADO CIVIL: Casada HACINAMIENTO: POSITIVO

RELIGIÓN: CATOLICA HIGIENE PERSONAL:Baño diario y cepillado dental 2 veces al dia

ESCOLARIDAD: Secundaria ZOONOSIS: Negativo

OCUPACIÓN: Ama de casa

CARTILLA DE VACUNACIÓN:

COMPLETA HEMOTIPO:O +

PERFORACIONES:2 (una en cada lóbulo de c/oreja)

ACTIVIDAD FÍSICA:30 minutos de caminata 3 veces x semana

TATUAJES: NegadoANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA 12 años FUM 11/02/11DURACION 5 días RITMO 28 diasINICIO V.S.A. si INICIO 20 años

FUP8/julio/2003

G 3 C 3 P 0 A 0

LACTANCIA3 semanas c/c/u

SALPINGOCLASIA

8/julio/2003

FECHA ULTIMO PAPANICOLAO

8/febrero/2011

Antecedentes Personales Patológicos

MÉDICOS: Interrogados y positivos (Varicela a los 12 años., colitis irritativa, HTA desde hace 2 años controlada, obesidad grado II),

QUIRÚRGICOS: Interrogados y positivos (3 cesareas, colecistectomía en 1999)

TRAUMATISMOS: Interrogados y negados

TRANSFUSIÓNES Interrogados y positivosALÉRGICOS: Interrogados y negadosTABAQUISMO: Interrogados y negados ALCOHOLISMO:


DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS:

Interrogados y negados

OTROS: Interrogados y negados

Padecimiento ActualNodulo vaginal

PIEL Y TEGUMENTOS:

Coloración y tegumentos normal

RESPIRATORIO: Interrogados y negadosCARDIOVASCULAR:


GASTROINTESTINAL:


UROLÓGICO: Interrogados y negados

ENDOCRINO: Interrogados y negados

NEUROLÓGICO: Interrogados y negadosOSTEOMUSCULAR:


Exploración Física

Estatura Peso IMCTemperat

uraPresión Arterial

FrecuenciaCardia

caRespirato

ria1.58 Cms 91kg 36.45 Kg/m2 36 º 140/90 80 21

INSPECCIÓN GENERAL:

HABITUS EXTERIOR: Paciente femenino de la cuarta década de la vida la cual se encuentra conciente, tranquilo, con leve palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación, integra anatómicamente de complexión gruesa, Glasgow 15, sin aparente deterioro psicomotor,

CABEZA:

Cráneo:Cráneo Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis.

Conductos

auditivos:

Permeables, aparentemente normales.

Cara:

Ojos y cejas: Pupilas Isocoricas normorreflecticas.

Nariz: Aparentemente normal y permeable.

Boca: Mucosa oral hidratada.

CUELLO:Cuello cilíndrico sin alteraciones de la superficie sin adenopatías palpables, sin crecimiento tiroideo, pulsos normales, sin soplos audibles.

TÓRAX: No explorados

ABDOMEN: No explorados

COLUMNA VERTEBRAL:

No exlorados

GENITALES EXTERNOS:

Presencia de nodulo en el labio externo vaginal , con bordes regulares de aproximadamente 2 cms de diámetro, al presionar hay salida de liquido de aspecto purulento

Edema +/++++


EXTREMIDADES:NEUROLÓGICO: Glasgow 15

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Laboratorios:

Gabinete: .

Diagnostico: - Absceso vaginal- HAS controlada- Obesidad grado II

HISTORIA CLINICA

Ficha de IdentificaciónINFORMANTE Directo

NOMBRE: HERNANDEZ PEREZ JOSÉ.

EDAD: 54 años

GÉNERO: MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO

02/03/56

Antecedentes Hereditarios y FamiliaresDIABETES MELLITUS: NINGUNOHIPERTENSIÓN: HERMANACARDIOPATÍA ISQUÉMICA:


CÁNCER: Interrogados y negadosOTROS: Interrogados y negados

Antecedentes Personales No PatológicosLUGAR DE NACIMIENTO

Quintin Araus Centla, Tabasco

ALIMENTACION INADECUADA


Villahermosa, Tabasco HABITACIÓN: 2

ESTADO CIVIL: Casado HACINAMIENTO: POSITIVO

RELIGIÓN: CATOLICA HIGIENE PERSONAL:Baño diario y cepillado dental 2 veces al dia

ESCOLARIDAD: Licenciatura ZOONOSIS: NegativoOCUPACIÓN: Contador COMBE: NegativoCARTILLA DE VACUNACIÓN:


PERFORACIONES: NEGATIVO ACTIVIDAD FÍSICA: NegadoTATUAJES: Negado


MÉDICOS: Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 17 años. Hipertension desde hace 7 años. Insuficiencia renal desde hace 5 años.

QUIRÚRGICOS:Interrogados y positivos ( AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES INFERIORES, LENTE INTRAOCULAR OJO IZQUIERDO)

TRAUMATISMOS: Interrogados y negados

TRANSFUSIÓNES Interrogados y positivosALÉRGICOS: Interrogados y negadosTABAQUISMO: Interrogados y negados


ALCOHOLISMO: Anterior y durante 15 añosDEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS:


OTROS: Interrogados y negados

Padecimiento ActualPaciente que ha presentado crisis hipertensiva desde hace 2 días, con eventos convulsivos en repetidos, que ingresa al servicio de urgencias con dificultad para respirar y este servicio decide que tiene que ser hospitalizado en el servicio de medicina interna para evaluación, seguimiento y control del padecimiento.

PIEL Y TEGUMENTOS:

Coloración y tegumentos normal



GASTROINTESTINAL:




NEUROLÓGICO: Interrogados y negadosOSTEOMUSCULAR:





FrecuenciaCardia

caRespirato

ria1.50 Cms 75kg 36 º 120/80 85 20


HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino de la cuarta década de la vida la cual se encuentra postrado inconciente, tranquilo, con leve palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación, integra anatómicamente de complexión media, Glasgow 8, con aparente deterioro psicomotor, en estado de estupor..

CABEZA:


Conductos

auditivos:


Cara:



Boca: Mucosa oral hidratada.

CUELLO:Cuello cilíndrico sin alteraciones de la superficie sin adenopatías palpables, sin crecimiento tiroideo, pulsos normales, sin soplos audibles.

TÓRAX:

Normolineo, con inadecuada dinámica ventilatoria, los hemitorax con ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular normal, precordio con RC rítmicos, de adecuada frecuencia, de adecuada intensidad, sin presencia de soplos.


ABDOMEN:

Abdomen blando, depresible, con la presencia de salida catéter de dialisis sin datos de infección, con dolor a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias, timpánico a nivel del marco colonico, peristalsis audible.

COLUMNA VERTEBRAL:

Aparentemente normal.

GENITALES EXTERNOS:

No explorados

EXTREMIDADES:

Amputación de extremidades inferiores.

NEUROLÓGICO: Funciones cerebrales superiores alteradas.


Laboratorios: Biometria Hematica, Tp, TTP, FIB, GASOMETRIA. Ph 7.47, PCO2 32mmHg, Po2mmHg, HCO323.3,SO2 100%.

Gabinete: .

Diagnostico: - IRC secundario a Nefropatia diabética, en DIALISIS PERITONEAL., DM2 en fase de

autocontrol, HAS controlada, ANEMIA CRONICA, Peritonitis, Protocolo de ingreso a hemodiálisis

HISTORIA CLINICA

Ficha de IdentificaciónInformante Directo

Nombre: ALMEIDA MENDEZ GUSTAVO

Edad: 57 años

Genero: MASCULINO Fecha de Nacimiento

11/09/10

Antecedentes Hereditarios y FamiliaresDiabetes Mellitus: MADRE, PADREHipertensión: MADRE, PADRECardiopatía Isquémica:


Cáncer: Interrogados y negadosOtros: Interrogados y negados

Antecedentes Personales No PatológicosLugar y Fecha de Nacimiento:

Villahermosa, Tabasco Alimentación: INADECUADA

Lugar de residencia: Nacajuca, Tabasco Habitación: NEGATIVOEstado civil: Hacinamiento: Negativo

Religión: CATOLICA Higiene Personal:Baño diario y cepillado dental 2 veces al dia

Escolaridad: PRIMARIA INCOMPLETA Zoonosis: Negativo

Ocupación: TRABAJOS DE LA CONSTRUCION


Cartilla de vacunación:

DESCONOCE Hemotipo:O +

Perforaciones: NEGATIVO Actividad Física: NegadoTatuajes: Negado


Médicos:Padece de DM2 desde 1984, actualmente en fase de autocontrol.Hipertensa desde hace 1 año en tratamiento con losartan tab 50 mg VO c/12 horas.Tiene IRC desde hace hace 1 año de diagnostico, en el mes de diciembre de 2009

Quirúrgicos: Interrogados y negados

Traumatismos: Interrogados y negados

Transfusiónes Interrogados y negados Alérgicos: Interrogados y negadosTabaquismo: Interrogados y negados Alcoholismo: Interrogados y negadosDependencia a Drogas o Medicamentos:


Otros: Interrogados y negadosPadecimiento Actual

Paciente que ha presentado peritonitis recidivante desde el mes de febrero por lo cual acude a la CE de Nefrologia, quien decide se ingrese para iniciar tratamiento medico con antibióticos IV y realizar protocolo para incluir en el programa de hemodiálisis, además que ha presentado balances positivos y datos de retención hídrica.

Piel y Tegumentos:

Ligera palidez

Respiratorio: Interrogados y negados

Cardiovascular: Interrogados y negados

Gastrointestinal:


Urológico: Interrogados y negados

Endocrino: Interrogados y negados

Neurológico: Interrogados y negadosOsteomuscular:





FrecuenciaCardia

caRespirator

iamts 63 kg 36 º 110/70 90 20

Inspección General:

HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino de la sexta década de la vida la cual se encuentra postrado despierto, orientad, tranquilo, con leve palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación integra anatómicamente de complexión media, Glasgow 15, con presencia de catéter de Tenckoff sin complicaciones, en anasarca.

Cabeza:Cráneo:

Cráneo Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis.

Conductos

auditivos:



Cara:


Nariz: Aparentemente normal

Boca: Mucosa oral seca

Cuello: Cuello cilíndrico corto sin alteraciones de la superficie sin adenopatías palpables, sin crecimiento tiroideo, pulsos normales, sin soplos audibles.

Tórax:

Normolineo, con adecuada dinámica ventilatoria, los hemitorax con ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular normal, precordio con RC rítmicos, de adecuada frecuencia, de adecuada intensidad, sin presencia de soplos, sin S3.

Abdomen:

Abdomen semigloboso por panículo adiposo, blando, depresible, con la presencia de salida del catéter de Tenckoff por el túnel sin datos de infección, sin dolor leve a la palpación superficial, media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias, timpánico a nivel del marco colonico, peristalsis audible.

Columna Vertebral:


Genitales Externos:

No explorados

Extremidades:

Integras anatómicamente y funcionalmente, la fuerza muscular y tono conservados, los pulsos poplíteos y pedios son normales, sin alteraciones de la sensibilidad, respuesta plantar flexora, con edema ++/++++.

Neurológico: Funciones cerebrales superiores conservadas.

Auxiliares de Diagnóstico

Laboratorios: TP 12 TPT 40.0 INR 0.87 %Leucos 5600 PMN 75.7% linfos 16.8%% Hb 10.2 Ht 31.2 % plaquetas de 567 milCloro 94.9 K 3.38 Na 129.2 Gluc 104 PO4 3.8 Ca 7.6

Creatinina 9.32 BUN 36 UREA 86.4 Gabinete: Tele de torax:

Placa PA centrada, de adecuada tecnica, sin evidencia de lesión a tejidos blandos ni oseos, columna de aire de la traquea central, mediastino normal, la silueta cardiaca cpon cardiomegalia, los recesos costofrenicos y costodiafragmaticos libres, con leve aumento de la trama vascular, imágenes en panal de abeja

Diagnostico: - IRC secundario a Nefropatia diabética, en DPCA., DM2 en fase de autocontrol, HAS

controlada, ANEMIA CRONICA, Peritonitis, Protocolo de ingreso a hemodiálisis

HISTORIA CLINICA

Ficha de IdentificaciónInformante Directo

Nombre: Niceforo Gacia Mora

Edad: 54 años

Genero: MASCULINO Fecha de Nacimiento

8/febrero/1957

Antecedentes Hereditarios y FamiliaresDiabetes Mellitus: Interrogados y negadosHipertensión: Interrogados y negadosCardiopatía Isquémica:


Cáncer: Interrogados y negados


Otros: Padre(fumador y alcholico)Antecedentes Personales No Patológicos

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Balancan, Tabasco Alimentación:Verduras 7/7, frutas 5/7, carnes 3/7,

Lugar de residencia: Balancan, Tabasco Habitación: 2 habitacionesEstado civil: CASADO Hacinamiento: Negativo

Religión: CATOLICA Higiene Personal:Baño diario y cepillado dental 3 veces al dia

Escolaridad: Lic. En Pedagogia Zoonosis: Negativo

Ocupación: Maestro

Cartilla de vacunación:

Esquema completo Hemotipo:O +

Perforaciones: NEGATIVO Actividad Física:Bicicleta fines de semana por una hora desde hace 7 años

LentesSi (graduación de 2.5 /2.0)

Tatuajes: Negado


Médicos:Lumbalgia desde hace 10 años (ultimo tratamiento por esta afección: diclofenaco iv desconoce dosis)Hipercolesteronemia e hipertriglicerinemia desde hace 5 años controlada con dieta

Quirúrgicos: Extirpación de Lipoma hombro izquierdo

Traumatismos:Esguince de tobillo izquierdo

Transfusiónes Interrogados y negados Alérgicos: Interrogados y negadosTabaquismo: Fumador desde hace 18 años Alcoholismo: Toma c/15 dias hasta la embriaguezDependencia a Drogas o Medicamentos:


Otros: Interrogados y negadosPadecimiento Actual

Paciente masculino que ingresa a urgencias por dolor abdominal(+++/++++) tipo cólico irradiado en hemicinturon, de aparición posterior al comer caldo de pollo sin condimentos durante el desayuno

Piel y Tegumentos:

Ligera palidez, con tegumentos ligeramente deshidratados (+/+++)

Respiratorio: Interrogados y negados

Cardiovascular: Interrogados y negados

Gastrointestinal:

Refiere hemorroides.

Urológico: Disuria desde hace 2 años, con presencia de nicturia

Endocrino: Interrogados y negados

Neurológico: Interrogados y negadosOsteomuscular:





FrecuenciaCardia

caRespirator

ia1.70mts 82 kg 36 º 200/100 83 20


Inspección General:

HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino de la quinta década de la vida la cual se encuentra postrado despierto, orientad, tranquilo, con leve palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación (+/+++) integra anatómicamente de complexión media, Glasgow 15,

Cabeza:


Conductos

auditivos:


Cara:


Nariz: Aparentemente normal

Boca: Mucosa oral seca

Cuello: Cuello cilíndrico corto sin alteraciones de la superficie sin adenopatías palpables, sin crecimiento tiroideo, pulsos normales, sin soplos audibles.

Tórax: No exlorados

Abdomen:Abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpación superficial, media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, , peristalsis audible., no se pudo exlorar mas por indicación del adscrito

Columna Vertebral:


Genitales Externos:

No explorados

Extremidades:

Integras anatómicamente y funcionalmente, la fuerza muscular y tono conservados, los pulsos poplíteos y pedios son normales, sin alteraciones de la sensibilidad, respuesta plantar flexora, con edema ++/++++.

Neurológico: Funciones cerebrales superiores conservadas.Auxiliares de Diagnóstico

Laboratorios: Gabinete:

Diagnostico: - Pancreatitis aguda- HTA descontrolada de inicio estadio II

HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación


INFORMANTE Directo

NOMBRE: Elena Galmiche EDAD: 46años

GÉNERO: femenino FECHA DE NACIMIENTO

11-04-64

Antecedentes Hereditarios y FamiliaresDIABETES MELLITUS: Hermano mayor (DMII)HIPERTENSIÓN: Madre(muerta a los 75 años)CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

Padre (muerto a los 70 años por infarto)

CÁNCER: Interrogados y negadosOTROS: Hermano menor (alcholismo)

Antecedentes Personales No Patológicos

LUGAR DE NACIMIENTO

Jonuta ALIMENTACIONVerduras 2/7, carnes rojas 4/7, leche 7/7, frutas 3/7, grasas 7/7, cereales, 7/7


Villahermosa, Tabasco HABITACIÓN:2 (SIN AGUA INTRADOMICILIARIA)

ESTADO CIVIL: Casada HACINAMIENTO: POSITIVO

RELIGIÓN: CATOLICA HIGIENE PERSONAL:

Habitos higiénicos irregulares, baño cada tercer día con cambio diario de ropa, aseo dental 1 vez al día

ESCOLARIDAD: primaria ZOONOSIS: Positivo

OCUPACIÓN: Ama de casa

CARTILLA DE VACUNACIÓN:


PERFORACIONES:2 (una en cada lóbulo de c/oreja)

ACTIVIDAD FÍSICA: negado

TATUAJES: NegadoANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA 12 años FUM 24/enero/2011DURACION 6 dias RITMO 28 x 15INICIO V.S.A. si INICIO 15 años

FUP16/agosto/1985

G 1 C 1 P 0 A 0

LACTANCIASALPINGOCLASIA

FECHA ULTIMO PAPANICOLAO

hace 3 meses negativo para malignidad.

Fecha de ultima mastografía:

Sep. Del 2004 dx de fibroadenoma mamario izq.


MÉDICOS:

Exantemáticas: propias de la infancia no especificadas sin secuelas.DM (Glibenclamida 5mg. 2 veces al día, Metformina 850mg. 2 veces al día,Nitrofurantoina 2 veces al día), hipertensión arterial ( Captopril 25mg. 2 veces al día),aspirina 1 al día), nódulos pulmonares, miomatosis uterina..

QUIRÚRGICOS:OVITO de cesárea en 1985, toracoscopía en 1998,Nefrolitotomía en 1990


TRAUMATISMOS: fractura del tobillo hace 17 años por caída sin complicaciones en el tratamiento

TRANSFUSIÓNES Interrogados y positivosALÉRGICOS: Interrogados y negadosTABAQUISMO: Interrogados y negados ALCOHOLISMO:DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS:OTROS: Interrogados y negados

Padecimiento ActualPaciente femenina ingresa a urgencias por presencia de sangrado uterino anormal, con presencia de cuadros de cólico nefrítico caracterizado por dolor en fosa renal derecha a gran intensidad con irradiación a fosa iliaca derecha y a vagina, acompañado de nauseas, vomito, disuria, poliaquiuria, goteo posmiccional y tenesmo vesical.PIEL Y TEGUMENTOS:

palidez de piel y tegumentos, hidratada,



GASTROINTESTINAL:




NEUROLÓGICO: consciente, orientada cooperadora al interrogatorioOSTEOMUSCULAR:





FrecuenciaCardia

caRespirato

ria1.58 Cms 91kg 36.45 Kg/m2 36 º 140/90 80 21


Paciente consciente, orientada cooperadora al interrogatorio con palidez de piel y tegumentos, hidratado,

CABEZA:

Cráneo:Cráneo Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis. con pulsos temporales presentes

Conductos

auditivos:

Permeables, aparentemente normales., conduc tos auditivos externos con cerumen

Cara:



Boca: Mucosa oral hidratada. Cavidad oral con dentadura incompleta con mal aseo

CUELLO:Cuello cilíndrico con presencia múltiples de verrugas en cuello, sin adenopatías palpables, sin crecimiento tiroideo, pulsos normales,

TÓRAX:

Campos pulmonares ventilados con murmullo vesicular presente. Ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, exploración mamaria con la presencia de masa movible no dolorosa en cuadrante supero externo de mama izquierda


ABDOMEN:

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con la presencia de cicatriz de litotomía en fosa renal derecha, así como cicatriz longitunidal infraumbilical, ruidos peristálticos presentes, blando y depresible, dolor ala palpación profunda en hipogastrio, no se palpan ganglios.

COLUMNA VERTEBRAL:GENITALES EXTERNOS:

Órganos genitales con vello pubico ginecoide, con genitales externos sin patología

EXTREMIDADES:

Extremidad superior con pulso humeral, radial y cubital presente; extremidad inferior sin presencia de edema con presencia de múltiples cicatrices en región pretibial.

NEUROLÓGICO: Glasgow 15


Laboratorios:

Gabinete: .

Diagnostico: - nefrolitiasis- DM descontrolada- Hipertension Arterial descontrolada- Nodulos pulmonares- Obesidad Grado lll - Fibroadenoma mamario izquierdo- Miomatosis Uterina-

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