HISTORIA CLINICA

Téllez Chang Mario.

Es el registro de las

acciones que se

establecen en la

relación entre el

medico y el enfermo

como expresión

grafica del “acto

medico”.

Historia Clínica

Interrogatorio o anamnesis q incluye

varias secciones:

a) La investigación del padecimiento por el

que asiste el enfermo a la consulta.

1ra parte de la Historia Clínica

b) La información sobre el estado de los

diversos aparatos y sistemas orgánicos.

1ra parte de la Historia Clínica

c) La indagación de los antecedentes del

paciente.

1ra parte de la Historia Clínica

Constituida por la

exploración

somática, que tiene

dos facetas:

a) La exploración

física desarrollada

por el propio

medico.

2da parte de la Historia Clínica

b) La exploración de las condiciones del

organismo y de sus funciones a través de

los métodos auxiliares utilizados para el

diagnostico: laboratorio , radiología y otros

estudios de gabinete.

2da parte de la Historia Clínica

Se deberá anotar:

a) La impresión diagnostica. Dx

principal, secundario, o cuando menos el

concepto sindromatico.

3ra parte de la Historia Clínica

b) Todos los problemas clínicos y las dudas

que al respecto se suscriten.

3ra parte de la Historia Clínica

c) Los estudios auxiliares que se requieren para

establecer los diagnósticos definitivos.

3ra parte de la Historia Clínica

d) El tratamiento inicial establecido de

acuerdo con la urgencia de cada

problema clínico.

3ra parte de la Historia Clínica

Debe tener un lenguaje supeditado alpropio de la medicina, no usando losmodismos que utilizan los pacientes paraseñalar signos y síntomas.

Inscripción de los datos en la

HC

Calentura

Retortijón

Torzón

Acecido

Resuello

Resoplido

Irritación

Hinchazón

Roña

1) Registro

2) Enseñanza

3) Estadística

4) Consulta

5) Investigación

6) Legal

7) Histórico

Finalidades de la HC

I. Formato resumido: Contiene secciones abiertas para inscribir.

a) Ficha de identificacion

b) Antecedentes

c) Padecimiento actual

d) Interrogatorio por aparatos y sistemas

e) Exploración física

f) Impresión diagnostica, estudios auxiliares solicitados y tratamiento inicial.

Formatos de HC general

II. En forma de

capitulo: con sus

correspondientes

espacios en

blanco.

Formatos de HC general

III. En forma de capitulo con agenda: Los

distintos incisos a interrogatorio o explorar

sirven como recordatorio al medico que la

elabora.

Formatos de HC general

IV. Con ordenación de los datos clínicos:

permite, por una parte, relacionarlos con

la sección explicativa y, por otra

parte, registrarlos en un sistema de

computo para su análisis y estudio

posterior.

Formatos de HC general

No siempre se puede elaborar una historia

clínica completa, sino que la historia

depende del tipo de consulta medica que

lleva a efecto.

a) La HC completa

b) La HC dirigida (urgencia)

c) La nota de evolución

Tipos de HC

a) Evitar abreviaturas no aceptadas

universalmente.

b) Evitar escribir cualquier afirmación o datos

confidenciales del paciente.

Normas para la calidad de la

HC

c) Recordar que este documento tendrá

valor legal.

d) Cuando el interrogatorio sea indirecto o

se ponga en duda la veracidad de los

datos, se anotara la constancia

respectiva junto al titulo del interrogatorio.

Normas para la calidad de la

HC

OBTENCION DE

DATOS

OBTENCIÓN DE DATOS

Recepción personal por el Médico

CONSENTIMIENTO DE REALIZACIÒN HISTORIA CLÌNICA

Mirarlo fijamente a la cara

Tratarlo amablemente y sin prisas (Procurar una buena relación médico-paciente)

• Directo

• Indirecto

• Padecimiento actual

• Cada caso

• Tribuna libre

• Interrogatorio dirigido

• Antecedentes personales

• Antecedentes familiares

• Interrogatorio por aparatos y

sistemas

Exploración física

Desde Hipócrates se contempla la

necesidad de usar todos los sentidos para

el estudio del paciente.

vista

Tacto

Oído

Gusto

Olfato

La exploración física debe practicarse en

un ambiente adecuado.

iluminación adecuada

Temperatura ambiental

Y la posición cómoda tanto para el

paciente como para el medico que realiza

la exploración.

METODOS DE LA EXPLORACIÓN

CLINICA

INSPECCIÓN.- se lleva acabo atreves del sentido de la vista.

• Movimiento

• Simetría

• Forma

• Volumen

• Color

• Situación

• Postura

• Marcha

PALPACION.- permite confirmar algunos datos suministrados por la inspección y otros mas de su dominio como son:

Temperatura

Sensibilidad

Movilidad

Consistencia

Calidad de los tejidos

PERCUSION.- Es un método exploratorio

que combina la palpación, la inspección y

la auscultación.

Los sonidos que se obtienen con lapercusión indican el tipo de materia quevibra.

Las características mas importantes de losfenómenos acústicos son tres.

Intensidad

Tono

timbre

AUSCULTACIÓN.- es un método

explicativo que se lleva a efecto por medio

del oído

ESTUDIOS AUXILIARES EN EL

DIAGNOSTICO

Laboratorio clínico

Gabinete radiológico

Y otros métodos especializados para el

diagnostico como mecanismos

exploratorios.

BibliografíaSEMIOLOGÍA MÉDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA :

ENSEÑANZA BASADA EN EL PACIENTE Horacio A. Argente / Marcelo E. Álvarez

Editorial : Médica Panamericana País de Publicación : ESPAÑA/ Madrid Fecha de

Publicación : 01/10/2004 Páginas: 1604