Historia Clinica
5
1. Ficha de Identificación ________ / ________/ _______ Nombre __________________________________________________ afiliación _________________________________ _____ Edad_________ Sexo ________ Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________ 2. Antecedentes a) Heredo Familiares Madre Padre Patología (infecciosa, endocrinopatías, neoplásicos, hematológicos, etc) Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______, Especifique _________________________________________________________________________________________ Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanías ____________________________ Especifique _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ b) Personales Patológicos Enfermedades, quirúrgicos, alérgicos, transfusionales, etc. c) Personales No patológicos d) Perinatales N°HC___________ Historia Clínica Pediátrica Hábitos personales. baño ___________,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________ Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________ Alimentación: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactación ___________ , destete _____________otros __________________________ Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________ Deportes (act. Física/f)_____________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________ Grupo sanguíneo y Rh ____________________ Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) siguió objetos _________, sonrió __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________ Caminó ___________, control de esfínteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________ Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________ Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestación, sitio del nacimiento _____________ Nacimiento por (parto o cesárea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________ Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Presentó problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia, hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
-
Upload
martin-franco -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
description
formato de historia clínica pediátrica 2015
Transcript of Historia Clinica
-
1. Ficha de Identificacin ________ / ________/ _______
Nombre __________________________________________________ afiliacin _________________________________ _____
Edad_________ Sexo ________
Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________
2. Antecedentes a) Heredo Familiares
Madre
Padre
Patologa
(infecciosa,
endocrinopatas,
neoplsicos,
hematolgicos,
etc)
Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique _________________________________________________________________________________________
Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanas ____________________________
Especifique _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
b) Personales Patolgicos
Enfermedades, quirrgicos, alrgicos,
transfusionales, etc.
c) Personales No patolgicos
d) Perinatales
NHC___________ Historia Clnica Peditrica
Hbitos personales. bao ___________,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________
Alimentacin: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactacin ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Fsica/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________
Grupo sanguneo y Rh ____________________
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) sigui objetos _________, sonri __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________
Camin ___________, control de esfnteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________
Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestacin, sitio del nacimiento _____________
Nacimiento por (parto o cesrea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________
Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Present problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,
hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Ramon FrancoResaltar
-
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Diagnsticos y teraputica utilizada previamente
1. Exploracin general / Signos Vitales
5. Peso actual: 6. PC 7. Talla 8. Otros
2. Exploracin regional (especificar rea y detallar exploracin de encontrarse alteraciones)
1. FC: 2. TA: 3. FR: 4. Temperatura
INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz
BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)
1. Astenia 2. Adinamia 3. anorexia 4. fiebre 5. perdida de peso
4. Sntomas Generales
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
-
2. Exploracin general
3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)
1. cabeza
2. cuello
3. trax
4. abdomen
5. miembros
6. genitales
7. otros
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoRectngulo
Ramon FrancoDistancia2,03 in
Ramon FrancoDistancia1,82 in
-
4. Exmenes de laboratorio (anexados al final) 5. Estudios de gabinete (anexados al final)
Diagnostico (especificar )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronostico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
FIRMA DEL MEDICO REPRESENTANTE
Ramon FrancoTexto tecleadoNIVEL- RANGO
Ramon FrancoTexto tecleadoFECHA COMPROBANTE
Ramon FrancoTexto tecleado
Ramon FrancoTexto tecleado---------------------------
