HISTORIA CLNICA

UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLOHISTORIA CLNICAPSICOPATOLOGA II

I.- DATOS DE FILIACIN:NOMBRE: S.EDAD: 56 aos.ESTADO CIVIL: Viuda.SEXO: Femenino.GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa (no escolarizada)OCUPACIN: Comerciante.LUGAR ENTRE HERMANOS: 3/3 LUGAR DE NACIMIENTO: Otuzco.RELIGIN: Catlica.FECHA DE EVALUACIN: 27 de marzo del 2015.

II.- INFORMANTES:La paciente llego en compaa de su hijo menor, quien brindo informacin verdadera y confiable.

III.- MOTIVO DE CONSULTA:La paciente refiere como motivo de consulta: Me siento triste por el fallecimiento de mi esposo.

IV.- ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente mujer, de 56 aos que se distingue por un estado de nimo entristecido, explica que, desde el reciente fallecimiento de su esposo, se siente indispuesta para el desarrollamiento adecuado de sus actividades as como un sentimiento profundo de soledad, pesadillas recurrentes e insomnio de tipo inicial. A si mismo presenta cefaleas recurrentes, hipobulia, anhedonia, hipoprosexia e hiporexia, lo que se hace notable en el descuido de su apariencia personal. Actualmente se encuentra a punto de iniciar su tratamiento psicolgico.

V.- ANTECEDENTES: El padre de la paciente falleci cuando esta tena 15 aos. Su esposo falleci hace menos de un mes. No presenta familiares con antecedentes psiquitricos. No lleva ningn tratamiento farmacolgico. VI.- HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:5. 6. 1. HISTORIA FAMILIARLa paciente es la menor de tres hermanos de padre y madre con los que, desde nia, ha llevado una relacin cercana. Su padre falleci cuando ella tena 15 aos; por el contrario su madre sigue viva a la actualidad.

2. HISTORIA PERSONAL6.2.1. HISTORIA PERSONAL BIOGRFICA: El informante refiri que la paciente desde muy joven, y como consecuencia del fallecimiento de su padre tuvo que trabajar y estudiar a la vez, para poder ayudar en la manutencin de su familia. 6.2.2. HISTORIA LABORAL: El informante refiri que la paciente laboraba en la comercializacin de pescado y mariscos junto a su esposo, sin embargo, desde que enviudo ha dejado toda actividad laboral. 6.2.3. HISTORIA MARITAL O DEL COMPROMISO: La paciente llevaba 27 aos de convivencia con su pareja, relacin de la cual se concibieron tres hijos. De los cuales, los mayores tienen su propio hogar, siendo el menor de sus hijos el que an vive con ella. 6.2.4. HISTORIA DE LA RECREACIN Y DE LA VIDA SOCIAL: El informante refiri que la paciente no era muy sociable, por lo que sus sitios de recurrencia eran su hogar y su trabajo. Adems, refiri que toda actividad sola realizarla en conjunto con su difunto esposo.6.2.5. HISTORIA PATOLOGICA:El informante refiri que la paciente fue operada por quistes en los ovarios hace un par de aos.

VIII.- EXAMEN MENTAL:7. 8. 8.1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: La paciente se present poco cooperativa. Su caminar era pausado. Hubo signos de impaciencia, y hostilidad; desconfianza y recelo.8.2. CONCIENCIA: La paciente se encuentra despierta. 8.3. ATENCIN: Presencia de hipoprosexia.8.4. ORIENTACIN: La paciente se encuentra desorientada en tiempo. 8.5. PERCEPCIN: No presenta alteraciones. 8.6. MEMORIA: No presenta alteracin. 8.7. PENSAMIENTO: Presencia de Incoherencias. 8.8. INTELIGENCIA: La paciente presenta un nivel de inteligencia normal. 8.9. AFECTIVIDAD: Presencia de anhedonia y humor deprimido.8.10. VOLUNTAD: Presenta hipobulia. 8.11. CONCIENCIA DEL YO: No presenta alteraciones.

XII.- DIAGNSTICO MULTIAXIALEJE I: Ninguno.EJE II: Estrategia de Afrontamiento centrada en la emocin, Mecanismo de defensa de Represin. EJE III: Ninguno.EJE IV: Duelo Z 63.4 EJE V: EEAG 40-31% ACTUAL.

XI.- DIAGNSTICO FUNCIONALPaciente mujer de 56 aos de edad con un nivel de inteligencia normal, que se ha desarrollado en un sistema familiar semi-estructurado donde la figura paterna se vio ausente. Con un nivel socio-econmico bajo, y un estilo de crianza estricto, por lo que se ha generado sentimientos de inseguridad y necesidades de afecto dando lugar en el paciente patrones de conducta de evitacin, dolor y recelo, frente al reciente fallecimiento de su esposo quien era asociado con la figura paterna perdida en la adolescencia, lo que la ha llevado a tener la sensacin de abandono y tristeza frente a su actual situacin, lo que le ha quitado toda voluntad para desarrollar sus actividades normales y una sensacin de ansiedad que d en general es parte de lo explicado anteriormente que de no ser tratado podra con el tiempo producirse un deterioro mayor y ocasionar una calidad de vida desfavorable para el paciente, haciendo que hallan implicancias no solo en el como individuo si no a su entorno familiar.