Presentacin de PowerPoint

GENERALIDADES HISTORIA CLINICASemiologa de ArgenteSemiologa de SurosManual de Sediel para la Exploracin Fsica.HISTORIA CLINICAEs un documento privado, sometido a reserva en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud de un paciente.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA1) ANAMNESIS O INTERROGATORIO: Constituye la fuente de informacin importante de la que el medico dispone para adquirir la informacin completa del paciente. DATOS PERSONALESNOMBRESEXOEDADESTADO CIVILRELIGIONRAZAOCUPACIONPROFESIONLUGAR DE NACIMIENTO, LUGAR DE PROCEDENCIAESCOLARIDADFUENTE DE INFORMACION

DATOS PERSONALESEDADInfancia-juventud: Procesos inflamatoriosAdultez: Neoplasias

GENEROMujeres: Litiasis biliar, neoplasia biliar primaria, ictericia obstructiva extrahepatica, estreimiento, dispepsias distnicas.

Hombres: Neoplasias del labio y lengua, gastritis, ulcera duodenal y gstrica, enfermedad de Crohn.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA2) MOTIVO DE CONSULTA: (quejas principales); razn por la cual el paciente solicita atencin medica

Se colocan las frases breves que no sean nombres de enfermedades o diagnsticos( Lo que dice el paciente), utilizando comillas.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA3) ENFERMEDAD ACTUAL: Parte mas importante de la historia clnica.En esta se analizan todos los detalles referentes a la queja principal.Debe hacerse de forma rigurosamente cronolgica

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA4) ANTECEDENTES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:INFANCIA:ADULTEZ:Quirrgicos HospitalizacionesTraumticos FarmacolgicosTransfusionales

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: INMUNIZACIONESMUJER(FICHA GINECO-OBSTETRICA)ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:Descripcin de la viviendaConsumo: alcohol, sustancias psicoactivas, cigarrillo( FRECUENCIA)ANTECEDENTES FAMILIARES: Fallecimientos, causa, presencia de enfermedades con tendencia familiar.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA5) REVISION POR SISTEMAS: Recoleccin de signos y sntomas sobre el funcionamiento de los rganos y sistemas.SINTOMAS GENERALESNEUROSENSORIAL(ojos,oidos,nariz,boca,garganta,cuello)SISTEMA RESPIRATORIOSISTEMA CARDIACOSISTEMA LINFORETICULARSISTEMA GASTROINTESTINALESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICASISTEMA MUSCULO ESQUELETICOSISTEMA VASCULAR PERIFERICOSISTEMA ENDOCRINOSISTEMA GENITOURINARIOSISTEMA NERVIOSOPIEL Y FANERASTIROIDESPARATIROIDESHIPOFISISESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA6) EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES.

INSPECCION.

PALPACION.Temperatura tamao, forma, consistencia Deslizamiento

PERCUSION.

AUSCULTACION.DIAGNOSTICODIAGNOSTICO SINDROMATICODIAGNOSTICO TOPOGRAFICODIAGNOSTICO ETIOLOGICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EVOLUCIONAcompaada de fecha y hora en que se realiza.Nombre del medico que la elabora.

S O A P