HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Dr. Miguel Rodríguez R.

FUNDAMENTOSEMIOLOGIA

SIGNOS SINTOMAS

DATOSSEMIOLOGICOS

FISIOPATOLOGIA

PROPEDEUTICACLINICA

SINDROME

HISTORIACLINICA

SINTOMATOLOGIA SEMIOTECNIA

AnamnesisExamen Clinico

INTERPRETACION

Diagnostico

CONTENIDO1.- Identificación.2.- Anamnesis:

– 2.1. Motivo de la consulta.– 2.2. Enfermedad actual y Revisión de Sistemas.– 2.3. Antecedentes:

• 2.3.1. Personales:– 2.3.1.1. No patológicos. – 2.3.1.2 Patológicos.

• 2.3.1.2.1 Médicos.• 2.3.1.2.2 Quirúrgicos y traumáticos.• 2.3.1.2.3. Alérgicos• 2.3.1.2.4. Hemorrágicos.• 2.3.1.2.5. Estomatológicos.• 2.3.1.2.6. Familiares.

• 2.3.2. Previos a la enfermedad actual.

CONTENIDO 3.-Examen físico:

– 3.1. General.• 3.1.1. Signos vitales.

– 3.2. Regional.• 3.2.1.A.T.M.• 3.2.2. Cavidad Bucal• 3.2.3. Oclusión dental

– 3.3. Específico:• 3.3.1. Piezas dentales:

– 3.3.1.1. Tejidos duros– 3.3.1.2. Tejidos blandos:

• a.- Pulpa • b.- Periodonto

– 3.3.1.3. Prótesis 4.- Diagnóstico presuntivo Ex. complementarios. Diagnóstico

definitivo. 5.- Pronóstico. 6.- Plan de tratamiento, diseño y ejecución. 7.- Evolución y evaluación 8.- Supervisión y control. 9. Otros.

1.IDENTIFICACION

2. ANAMNESISEn la anamnesis el estudiante debe

consignar los datos que proporciona el paciente y que servirán por una parte, para orientar el examen clínico y, por otra, para establecer comunicación adecuada con el paciente; " Que preguntar , como preguntar “ esto facilitará las otras actividades que nos llevarán a establecer el diagnóstico.

" UD solo debe anotar los datos positivos."

2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA

En esta parte debe consignarse la razón por la cual el paciente viene a consulta. Se acostumbra colocar el motivo de la consulta, en Ias propias palabras del paciente.

Describe el motivo de la consulta

2.2 EMFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

Se relaciona con el motivo de la consulta (Anamnesis próxima): se describirá, con la terminología apropiada, la enfermedad actual que presenta el paciente y la repercusión que tal enfermedad produce en los diferentes sistemas orgánicos.

”El estudiante anota en sus propios términos el motivo de la consulta”

2.2 EMFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS Anotara:

a) La fecha de inicio del padecimiento: como fue (súbito o gradualmente), circunstancias desencadenantes, localización y la incapacidad que produce el síntoma principal.

b) La evolución de la enfermedad: rápida, lenta, estacionaria y la fecha aproximada.

c) Anotar la fecha del día que se presenta el paciente y las condiciones actuales. Se describe las características del padecimiento, es decir, anotando primero el inicio, posteriormente el curso del padecimiento y por último las condiciones actuales del mismo con el fin de hacer un análisis comparativo de los signos y síntomas hallados en un principio en relación a la actualidad del padecimiento (Investigar desde dónde, cuándo, y cómo ha sido el padecimiento.)

2.2.1 QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR

Que preguntar

1. Fecha aparente de comienzo: 2. Fecha real de comienzo 3. Forma de comienzo: 4. Causa aparente:

5. Síntomas acompañantes:

6. Evolución:

7. Relación con los medicamentos:

8. Estado actual:

Como preguntar :

Cuando empezó?Nunca antes tuvo esta molestia?Cómo empezó?Cuál cree que fue la causa para queapareciera esta molestia?Y junto con ésta, que otras molestiasse presentaron?Y en las horas o días que siguieron,cambio la forma de ser la molestia?Qué medicamentos ha tomado paraaliviarse?En este momento, como se siente?

GUARDERAS CARLOS. EL EXAMEN MEDICO. QUITO ECUADOR. OFFSET.1983. Pág: 9,10

Anamnesis aplicable a cualquier síntoma:

EJEMPLODescribir una lesión penetrante por caries dental

Inició su padecimiento hace aproximadamente 3 meses, con la presencia de una cavidad cariosa en un molar localizado .en el cuadrante superior, izquierdo, según refiere el paciente, acuso dolor exclusivamente con cambios térmicos (frió y calor) que cedían al retirar los estímulos mencionados .

Su evolución: fue lenta pero progresiva por lo que aproximadamente una semana presentó aumento de volumen a nivel, de la región infraorbítaria izquierda. Acudió a un Odontólogo particular, el cual le prescribió intimicrobianos de derivados penicilínico (Ampicilina cápsulas de 500 mg, c/8h.) durante 2 días, con lo cual se remitió el cuadro descrito.

Actualmente el paciente se presenta asintomático sin signos inflamatorios agudos, pero según refiere el paciente presenta destrucción casi total de la corona del molar afectado, motivo por el cual acude a esta unidad para su atención.

2.3 ANTECEDENTES

2.3.1. Personales:– Historia anterior del paciente en

relación a lactancia, infancia, pubertad, hábitos, condiciones socio-económicas, culturales y ambiente familiar.

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.1. Antecedentes personales no patológicos:

a) Higiene, se anotará la higiene general; que practica el paciente, su cambio de ropa interior y hábitos de limpieza previa a los alimentos y bucal. Se registrará como: - Buena - Regular - Mala

b) Tabaquismo. Se anotará, antigüedad del hábito, la cantidad diaria. Se registrará como: "Moderado -Regular -Excesivo

e) Alcoholismo. Se anotará, antigüedad del hábito, frecuencia, tipo y cantidad de bebida acostumbrada. Se registrará como:-Moderado-Regular-Excesivo.

f) Inmunizaciones. Si o no. Vacunas antivariólicas, B.C.G. D.P.T., Antipoliomielitica, etc

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.2. Antecedentes patológicos personales:

Busca esta parte de la historia, establecer el estado de salud en el transcurso de la vida del paciente, su actitud ante la enfermedad, la cooperación con los tratamientos y su actitud ante el odontólogo.

2.3 1.2.1 De tipo médico: a) Fiebres eruptivas: Se interrogará sobre: sarampión, varicela,

rubéola, escarlatina, viruela, parotiditis si las hubo. b) Fiebres Reumáticas, se interrogará sobre amigdalitis frecuentes y el

número de ataques, en un año. Si ha afectado las estructuras cardíacas. c) Anemias: interrogará sobre desnutrición severa, tendencia al

sangrado anormal, síntomas de anemia. d) Tuberculosis: Se interrogará sobre tos, expectoración. Tipo,

Mucosa, muco purulenta, Hemoptisis (con presencia de sangre). e ) Parasitosis, se interrogará sobre antecedentes de infecciones

gastrointestinales. f) Diabetes, Se anotará polidipsia, polifagia, poliuria, movilización

dentaria por padecimientos periodontales, antecedentes de glucosuria y coma diabético.

2.3.1 PERSONALES

g) Hepatitis. Se interrogará sobre fiebres, astenia, fatiga y antecedentes de ictericia, palidez de conjuntivas y de piel. Antecedentes hepáticos.

h) Padecimiento cardíaco: Insistir si presenta disnea, cianosis en relación al ejercicio, dolor y opresión precordiales. Es importante averiguar las circuns tancias que condicionan su aparición o esfuerzos físicos y su cuantía, estados emocionales, etc. Dolor irradiado a hombros, cuello, nuca y los fenómenos que le acompañan palidez y sudoración.

i) Padecimientos mentales : Se interrogará sobre convulsiones, motílidad, temblores, parálisis, cefaleas.

J) Padecimientos neoplásicos Se interrogara sobre apariciones de aumentos de volumen o tumoraciones tiempo de evolución, sintomatología y características. Terapéutica empleada. Si ha sido quirúrgico su evolución del postoperatorio y las secuelas. Lugar donde fueron realizados

k) Otros padecimientos: Se anotará en este renglón aquellas otras enfermeda des que no han sido mencionadas en los párrafos anteriores. Por ejemplo:

padecimientos de tipo venéreo; su inicio, tiempo de evolución y tratamiento empleado.

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.2.2. Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos

a) Accidentes o traumatismos. Se investigará acerca de fechas, tipo, características, tratamiento y secuelas. El conocimiento del lugar donde fue atendido.

b) Operaciones: Se interrogara acerca de intervenciones quirúrgicas efectuadas, fecha de ellas, si fueron de urgencia, o electivas; Tiempo y forma de evolución post-operatorio. lugar donde fueron realizados.

c) Transfusiones: Se preguntará: fecha, lugar, indicación, cantidad, Investigar la aplicación de sueros, biológicos: antitetánico, antidiftérico y otros para prevenir choques anafilácticos.

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.2.3. Antecedentes alérgicos

En la actualidad existe él abuso creciente de la auto - medicación con ánti microbianos, psico estimulantes, antiácidos, etc. que han creado problemas de alergias, e intolerancias intoxicaciones y acostumbramientos que dan lugar a problemas de gran magnitud.

Recordar que los pacientes con antecedentes de fiebres de heno y asma generalmente son predisponentes a estados alérgicos producidos por medicamentos. Se investigará insistiendo en manifestaciones alérgicas a estos medicamentos en especial de la penicilina. En relación a los corticoides., precisar indicación; tipo, dosis, tiempo y fecha de administración.

2.3.1 PERSONALES2.3.1.2.4 Antecedentes Hemorrágicos

a)Tedencia hemorrágica . Tendencia al sangrado anormal; síntomas de anemia (palidez de la piel) Signos de hemólisis.

b) Epistaxis, Hemorragias por la nariz. Espontánea o provocadas.

c) Melenas, Hemorragias del aparato digestivo - por vía rectal.

d) Hemofilia: Investigar tiempo de coagulación prolongados, antecedentes de hemorragias severas, transfusiones practicadas.

e) Hemorragias post-Exodoncia. Investigar antecedentes de exodoncias anteriores practicadas y su evolución post-operatoria. Sangrados alveolares anormales, tiempo y características, tratamiento efectuado.

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.2.5.Antecedentes patológicos de tipo Estomatológico

En este punto debemos interrogar acerca de padecimientos previos o actuales, en relación a los síntomas fundamentales en Estomatología, a saber: dolor, hemorragia, tumefacción, xerostomía, sialorrea, halitosis, trismu, bruxismo y disfagia. Además la experiencia previa con relación a caries, enfermedad periodontal, prótesis, ortodoncia, endodoncia, cirugía.

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.2.6. Antecedentes patologicos familiares

(Sobre padres, hermanos, abuelos, esposa, hijos): Deben investigarse los antecedentes familiares neurológicos, psiquiatricos, alérgicos, causas de muerte, consanguinidad de los padres y enfermedades sufridas por estos. Es de gran importancia estomatología la historía familiar relacionada con diabetes. Debe preguntarse solo aquellos dirigidos al caso.

Historia Social Sirven para conocer mejor al paciente y darle un trato mas humano, considerarle una persona y no un caso.

2.3.2 ATECION PREVIA A LA ENFERMEDAD ACTUAL

En muchos casos es necesario interrogar acerca de las drogas que se han prescrito al paciente, los exámenes de laboratorio previos y, la efectividad o intolerancia a las terapias anteriores.

3.EXAMEN FÍSICO

3.1. GENERAL: En relación al examen físico

a.- Inspección: que ver y como ver, b.- Palpación conocer signos por el tacto, que palpar y como palpar

ejemplo nervios supraorbitario, presencia de procesos infecciosos o inflamatorios en ganglios, glándulas salivales, parótida, submaxílar, sublingual.

c.- Percusión reconocer diferentes tipos de sonidos d.- Auscultación : oído, reconocer sonidos. pulmonares, corazón ,

intestino.

Antes del examen regional es indispensable tomar conciencia del “estado general” del paciente, examinando básicamente el pulso, la

tensión arterial, la temperatura, y el numero de respiraciones.

a. Pulso : es la sensación de expansión de la arteria que se siente al presionarla ligeramente con el pulpejo de los dedos para medir la frecuencia (en 1¨ de 60 - 100 ; niños: 90 – 140; ancianos 70 -80), el ritmo (espacio de tiempo entre latidos), amplitud ( magnitud y fuerza con que se expande),

a.1 Aceleración del pulso: taquicardia, pulso lento bradicardia (fiebre tifoidea)

3.EXAMEN FÍSICO b )Tensión arterial: dentro de las arterias la sangre ejerce

presión, en el adulto normal : 110/70 a 130/80 , arriba de 140/90 hipertensión, debajo de 110/60 hipotensión.(neumonía) Niños: 110/60 140/90¸

b.1 Diástole recibe la sangre que le llevan las venas. b.2 Sístole Trabaja se contrae para enviar la sangre a

las arterias (latidos) c )Temperatura 36,5 c, d )Número de respiraciones: 16 a 20 en 1' adulto e) Consideraciones:

– e.1 Las alteraciones del pulso nos podrán indicar pacientes con tendencia al estado de show.

– e.2 La tensión arterial indicara si el paciente es normal, hipertenso, hipotenso lo que se manifestará por cefaleas o sincopes.

– e.3 La alteración de la temperatura ascendente posibilidad de un proceso infeccioso.

– e.4 La respiración coadyuvara al cuadro de alza de temperatura con el aumento del ritmo respiratorio.

3.2 EXAMEN REGIONAL ÁREA ESTOMATOLOGÍCA

Comprende la exploración de sus estructuras y funciones

3.2.1. Examen de Articulación Témporo Mandibular

a) Movimientos mandibulares: Anotar apertura, cierre-protrusión, retrución y lateralidades derecha e izquierda con movimientos simetricos o asimetricos, normales o disminuidos o aumentados parcial o total, unilateral o bilateral, señalando el lado del problema.

b.) Disfunción Temporo Mandibular Anotar, movimientos normales , disminuidos o aumentados, parcial o totalmente, unilateral o bilateral, señalando el lado del problema y si provoca o no asimetría.

c) Dolor: Anotar sí presenta o no dolor al ejecutar todos o algunos de los movimientos anteriores, es unilateral o bilateral, periodo de evolución ( desde cuando se presenta y si ha aumentado o disminuido ) . Es localizado o se generaliza a otras áreas vecinas.

d) Síntomas y signos asociados Anotar si se presentan ademas cansancio en la articulación, irritabilidad, presencia de ruidos o chasquidos, otros.

3.2 EXAMEN REGIONAL ÁREA ESTOMATOLOGÍCA

3.2.2.Examen de Oclusión Dental

a ) Dimensión Vertical: Normal, Aumentada, Disminuida: anterior y posterior.

b) Relación Céntrica : Anotar: Normal o anormal indicando el lado de la desviación a la derecha o a la izquierda de la línea media.

c ) Oclusión céntrica: Normal, cerrada, abierta, borde a borde, mordida cruzada anterior o posterior, sobre mordida anterior parcial o completa.

d) Interferencia: oclusal en el o los dientes que hagan contados prematuros ejemplo. Interferencia oclusal en 18 y 48.

e ) Clasificación de Angle y Ballard: Clase I : ortognátical; II: Retrognatismo; III : Prognatismo,y tipo esquelético I, II,III.

3.2 EXAMEN REGIONAL ÁREA ESTOMATOLOGÍCA3.2.3.Examen de Cavidad Bucal

En este examen se anotará los cambios patológicos o anómalos, en las diferentes

estructuras clínicas de la cavidad oral.

a. En labios. Se observará la forma, integridad, cianosis, herpes, grietas en las comisuras, etc.

b. En carrillos, Anotar la característica de la carúncula -del conducto de Stenon (Parótida), cambios de coloración de la mucosa, hiperqueratosis, etc.

c. Paladar duro. Color, forma, integridad, rafe palatino, torus palatino, fisuras, fístulas, tumores, -etc.

3.2 EXAMEN REGIONAL ÁREA ESTOMATOLOGÍCA

d. Paladar blando : Color, movilidad, ulceraciones, integridad, etc. e. Zona amigdalina y faríngea. Color, movilidad, ulceraciones, integridad, ele

f. Lengua. Color, tamaño, atrofia papilar, ulceraciones, tumores, grietas, Iecucoplasias, alias, etc.

g. En piso de boca. Anotar color, consistencia, carúnculas de los conductos sublinguales y submaxilares, frenillo -lingual, alteraciones dé glándulas salivales, flujo salivar

h. En región yugal Hidratación de la mucosa, coloración, fondo de vestíbulo y frenillos bucales, etc.

3.3. Examen físico Especial: En el odontograma registre en estricto orden correlativo

de cuadrantes y superficies con la siguiente nomenclatura, 18, 17, 16, etc..

3.3.1. Piezas Dentales:3.3.1.1.Tejidos Duros:

• a. Caries: Se registrará las superficies afectadas con color rojo si se traía de piezas dentarias susceptibles de ser restauradas.

• -Se anotará como caries aquellas piezas dentarias restauradas que presenten recidiva de caries.

• b. Extracción: Cuando se ha planificado que una pieza dentaria debe ser extraída , marque con una X de color rojo.

• c. Restauradas: marque con azul aquellas superficies dentarias que presenten al momento del examen alguna restauración definitiva en buen estado.

3.3. Examen físico Especial:

d. Ausentes: los espacios edéntulos en que la pieza dentaria definitiva no ha habido erupción, se marcarán con una letra A de color azul en cada uno de los espacios correspondientes.

e. Perdidos: en los pacientes adultos los espacios edéntulos se marcarán con una letra P, con color azul en cada una de las piezas dentarias correspondientes. Deberá verificarse la perdida o no da los terceros molares.

f. Sanos : se dejarán sin registro.

g. Otros: abrasión, supernumerarios, atrición, pigmentaciones.

h. Índices :CPOD, CPOS.

3.3. Examen físico Especial: 3.3.1.2. Tejidos Blandos:

– a. Pulpa. Cuando se diagnostique una lesión que requiera actividad de endodoncia, marque con una X de color verde, previo su diagnóstico.

– Anote los dientes que presentan los signos y síntomas de lesiones pulpares,

– Ejemplo: Exposición. Pulpar 24 Pulpilis 33– Describa brevemente sus hallazgos o diagnósticos.– b. Periodonto: anote el diagnostico que corresponde:– Gingivitis incipiente: Enrojecimiento indoloro del borde

gingival sin destrucción do la superficie afectada.– Gingivitis Severa:-Es un proceso inflamatorio, mas agudo

que el anterior con necrosis de la superficie gingival afectada.

– Movilidad Dentaria: Signo característico del traumatismo periodontal que se caracteriza por una absorción del hueso alveolar.

3.3. Examen físico Especial: Bolsa Periodontal: ( + 2 m.m.) Signo característico de la

Periodontitis que se caracteriza por una destrucción crónica que penetra por el surco gingival y se aproxima a las raíces dentarias. El hueso subyacente sufre una absorción lenta y la inserción epitelial migra en dirección apical.

Absceso periodontal :-Anote el numero de los dientes que tienen. El absceso se observará clínica y radiográficamente y para su diagnóstico se utilizarán pruebas clínicas y fisiométricas.

Resorción ósea: Cuando el nivel óseo ha disminuido en dirección apical más allá del cuello dentario.

Indices I.P.y I.H.O.S.

3.3.1.3, Prótesis: ausencia y/o presencia. Estado funcional, estético, etc..

4. Diagnóstico clínico presuntivo y definitivo:

Es un juicio o confirmación de una enfermedad, de acuerdo a la interpretación de los dalos obtenidos en la anamnesis y el examen clínico.En este momento el estudiante debe estar en capacidad de establecer un diagnóstico presuntivo. Para ello es importante:

4.1. Llevar a cabo una síntesis de los signos y síntomas encontrados en la anamnesis y el examen físico-estomatológico.

4.2. Establecer cuál función estomatológica está comprometida.

4.3. De acuerdo a su iniciación y curso clínico debe clasificarse la enfermedad como aguda, sub-aguda, crónica o recidivante.

4. Diagnóstico clínico presuntivo y definitivo:

4.4. De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, debe clasificarse en uno de los siguientes grupos nosológicos:

a) Funcional Fisiopatológica .Traumática: debida a factores físicos, químicos, etc.

b) Lesional Anatomopalológica. Neoplásica: Benigna, maligna, premaligna, seudo-tumoral

c) Patogénica: Del desarrollo: Congénitas, heredadas. b) Etiológica : Causal Infecciosa: Bacteriana, viral, micótica. e) Manifestación estomatológica de enfermedad sistémica:

metabólicas, neuro-musculares, óseo-esqueléticas, cardio-pulmonares, vasculares, de la conducta.

f) Manifestación sistémica de enfermedad estomatológica: endocarditis bacteriana, septicemia.

4.5. Lesiones orales: En el diagnóstico de lesiones de la mucosa oral, se utiliza clasificaciones que las agrupan en blancas, rojas, vesiculares, etc

4.6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

– El diagnóstico presuntivo requiere en muchos casos la utilización de exámenes complementarios, que lo aclararán, para concluir estableciendo el diagnóstico definitivo para el enfermo.

– Los exámenes complementarios son de diferente tipo: De laboratorio clínico, radiográficos y especiales (tales como biopsia, citología, electro cardiograma,... Etc…)

5. Pronóstico:

Calculo de probabilidades de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.

Una vez establecido el diagnóstico definitivo, debe determinarse el pronóstico para el paciente.

6. Plan de tratamiento:

De acuerdo a la enfermedad del paciente, debe luego establecerse un plan de tratamiento adecuado al enfermo mismo, prioridades, las facilidades técnicas existentes y al pronóstico. Comprende diseño y ejecución.

7. Supervisión y Control:

Finalmente, en la historia clínica, debe monitorearse la evolución del tratamiento realizado y si se obtuvo curación sin secuela, curación con secuelas, mejoría o comportamiento de la salud del paciente; en este último caso, es necesario evaluar si el diagnóstico no fue adecuado y, por lo tanto analizar el fracaso.

8. Otros:

Responsabilidad, humanismo, ética, estética, independencia,

creatividad, autorrealización en la solución de los problemas de salud

bucal.

MENSAJELa práctica preprofesional es un

procedimiento educativo que siempre debe considerar dos dimensiones: el aprendizaje del alumno y la atención del paciente.

Es una práctica social y no un ejercicio en “materia inerte” en la formación del Odontólogo. En el aprendizaje a través de sus pasos: examen, diagnóstico, pronóstico, plan y toma de decisiones, en la atención a través de principios y valores, normas, administración, cumplir objetivos, etc…

Dr. Miguel Rodríguez R.