HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACIÓNNombre y apellidos : Raymer Oroya AbantoEdad : 15 añosFecha de Nacimiento : 26 de Febrero de 1995Lugar de Nacimiento : Nuevo ChimboteSexo : MasculinoNº de Hermanos : 0 Lugar que ocupa : 1/1Grado de Instrucciones : 3ero SecundariaOcupación : EstudianteDirección : San Luis 1era Etapa- Mz. G Lt 10Colegio : Marco LibardoniDerivado por : DermatologíaInformante : Hilda Abanto Rivero

II. MOTIVO DE CONSULTAEl entrevistado presenta bajo rendimiento académico, se distrae con facilidad y pasa mucho tiempo en la computadora.

III. PROBLEMA ACTUALLa madre cometa que los problemas de su hijo se iniciaron a partir del Uñero que le salió en el pie Izquierdo, el primero fue retirado, pero a raíz de ese problema, empezó a faltar al colegio, le dedicaba mucho tiempo a estar en la computadora viendo películas de terror, etc. Luego repitió de año, y los problemas con los uñeros se agravaron. Actualmente prefiere ir al ausentarse y asistir a los médicos con la condición de faltar al colegio no escolarizado al cual está matriculado, y casi no ha tenido ocasión de ir.

IV.OBSERVACIONES GENERALESa) DESCRIPCION FISICA

Tez clara, estatura 1.65 cm aproximadamente, contextura promedio, cabello negro lacio, ojos marrones oscuros, tiene las uñas limadas en forma de punta en la mano. Se presento en forma casual, polo plomo, buzo de color azul oscuro, el cual arrastraba por el suelo, sandalias sintéticas de color azul.

b) DESCRIPCION DEL AMBIENTE Se realizo en el consultorio de Psicología del Modulo de Adolescentes, es un ambiente correctamente iluminado, ventilado, cuenta con un escritorio, una camilla, 4 sillas de plástico de color verde, cojines, estantes, 2 ventanas grandes que colinda con el ingreso al modulo.

c) DESCRIPCION DE LA CONDUCTA DEL ENTREVISTADOAl iniciar la entrevista se mostro tímido, con respuestas monosílabas, no brindaba mucha información, pero conforme iba avanzando la entrevista, se soltó un poco más, y brindaba información mucho mas especifica

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOSa) ANAMNESIS BREVE

Historia Familiar:El nombre del padre es Richard Oroya, el hijo desconoce su edad, pero refiere que es menor que su madre, su ocupación actual es de Mozo, comenta que tiene un carácter tranquilo, amable.La madre es Hilda Abanto Rivero, tiene 46 años, estudió la primaria completa, actualmente es ama de casa y tiene un carácter amable.Asimismo vive con su abuela llamada Rosa, es ama de casa y tiene un carácter amable, también con su abuelo de nombre Constante, no trabaja.Manifiesta que la relación que tiene con su papá es regular pues no se ven, ni conversan con frecuencia, a diferencia de su madre con quien asegura tener una buena relación.Desarrollo:En esta área la madre manifiesta que salió embarazada a los 30 años, con quien tuvo una relación de 2 años. Ella vivía con su padres, y sentía molestas en el estomago, la llevaron al ginecólogo por recomendación de su tío, y le dijeron que tenía 3 meses de embarazo, lo cual le era difícil de creer pues ella había estado reglando y esa había sido su primera experiencia sexual. Al enterarse de esto sus mamá le golpeó dentro del consultorio, no la quisieron apoyar por los prejuicios, ellos tenían pensado casarse, pero por decisión del papa de su hijo este hecho se realizaría en otro distrito. Ese mismo día se entero por un amigo de él que cometió una indiscreción que el tenia otra mujer, aparte de la mamá de sus hijas de quien estaba separado.Para evitar los problemas ella no se caso pero mintió a su familia, diciéndole que si lo había hecho, convivió con él a pesar de que su hermano le contaba que le veía con otra mujer, ella se sentía mal lloraba, golpeaba su barriga delante de su “esposo” pero después le pedía perdón por lo que hacía.Tuvo un Embarazo malo por esos problemas, pero pese a los golpes nunca tuvo sangrado, llevaba el control de su embarazo, primero en la Maternidad de María le dijeron que sería un parto normal, pero fue cesárea en el Hospital “Eleazar Guzmán Barrón” El bebe nació pasado de hora, media 25 cm, estaba moradito, y tenia la cabeza un poco grande.Tuvo problemas para dar de lactar, que con la ayuda de las enfermeras logro superar.Dio de lactar a su hijo hasta que cumplió 1 año y 3 días A partir de los 6 meses empezó a darle papillas, tiene todas sus vacunas.Educación: Manifiesta que por el momento está matriculado en el Colegio No Escolarizado de nombre “Marco Libardoni”, pues a manera de castigo dejo el Colegio pues repitió el 2do año; pero no asiste pues por motivos del Uñero no le es posible asistir.Adolescencia:El entrevistado comenta que su madre le comprende, con su padre no habla hace tiempo, y no le gusta hacerlo, por otro lado dice sentir que en su hogar no le quieren. Indica que no cambiaría nada de él. Asimismo le gusta reunirse con personas de su misma edad y se considera divertido y se lleva muy bien con sus

amigos. Manifiesta que no se considera capaz de solucionar problemas en su vida. Por otra parte comenta no considerarse simpático físicamente, sino normal pues no le gustan esas cosas ni decir si es o no simpático.Sexualidad:En esta área el entrevistado manifiesta que se percato de la diferencia entre hombres y mujeres a los 10 años por la información brindada por los profesores; y creía que los bebes nacen por las relaciones sexuales entre las parejas.Confiesa no haberse masturbado, ni haber tenido relaciones sexuales, así como tampoco tener enamorada actualmente.Acerca de su pensamiento con respecto a las mujeres comentó, que unas eran buenas y otras malas puesto que estaban con un hombre y con otro.Acerca de los hombres menciono no pensar nada.Enfermedades:La madre manifestó que a los 4 años tenía problemas respiratorios, y a los 10 sufría de cólicos, hasta el año pasado que volvió a presentar esos síntomas, ya que siempre se quejaba de dolor de estomago.Sueños:El entrevistado comenta que descansa bien, no tiene pesadillas, tampoco recuerda lo que sueña, duerme entre 8 y 10 horas aproximadamente.Hábitos:Refiere no consumir alcohol, cigarros ni ningún tipo de drogas. En su tempo libre juega futbol, a lo cual su madre le dice que ese deporte le hace bien.También le gusta leer, cuentos de terror, cuentos de cuervo.Aspectos de Vivienda:Comenta que la vivienda que habitan es de sus abuelos, es de material noble, tiene 6 habitaciones, 3 dormitorios, cuenta con todos los servicios básicos de agua, luz y desagüe.De igual forma comenta criar 2 gatos, 2 perros.

b) TEST DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVEREste test se basa en el Fundamento Teórico del esquema corporal que se proyecta a través del dibujo y sirve como instrumento para revelar las dimensiones internas de la personalidad que generalmente no pueden evaluarse, asimismo se observa una gama de rasgos significativos que solo se hacen visibles a través del dibujo.

c) TEST DEL HOMBRE BAJO LA LLUVIALa persona bajo la lluvia, agrega una situación de estrés en la que el individuo ya no logra mantener su fachada habitual, sintiéndose forzado a recurrir a defensas antes latentes.Es decir, el dibujo de la persona es una situación no estresante, en tanto si lo es la persona bajo la lluvia.

VI.RESULTADOS OBTENIDOSTest De La Figura Humana De Karen Machover:Raymer en sus relaciones con el medio ambiente presenta una correcta adecuación a las situaciones difíciles, pues los enfrenta, por otro lado se aprecia necesidad de cariño, esto le causa una disminución de la autoestima, y de seguridad en sí.En sus relaciones interpersonales, es un muchacho evasivo que le rehúye a la sociedad, sin embargo siempre trata de buscar la aprobación de las personas de su entorno, para satisfacer la necesidad de cariño y aprobación que presenta.Con respecto al área sexual, Raymer está correctamente identificado con su sexo, pero tiene una inclinación al seno materno lo cual le genera una inseguridad y dependencia. Por otra parte se aprecia con énfasis la baja autoestima que presenta. Test del Hombre Bajo la LluviaEs un joven que ante los problemas aunque no tenga las armas necesarias para superarlas, se enfrenta a ellas, se defiende con su cuerpo, se expone y corre riesgos, está dispuesto a enfrentar el mundo, aunque lo haga sin planificar ninguna tarea. Asimismo en su medio siente mucha presión, amenaza y hostilidad con lo cual se enfrenta constantemente.

VII. DIAGNOSTICO NOSOLÓGICOSíndrome de Déficit de atenciónEl Entrevistado no puede centrarse en las actividades escolares, no prestan atención suficiente, y está desinteresado en todo lo relacionado a su escolaridad. Del Test de la Figura HumanaEl adolescente presenta baja autoestima, le es difícil mantener contacto con las personas de su medio, se aprecia una gran necesidad de cariño, de aprobación.

VIII. PRONOSTICOFavorableRealizando un trabajo y con un seguimiento oportuno en casa, los problemas que presenta Raymer pueden ser superados.

IX.PLAN DE TRATAMIENTO Modificación de Conducta

Se deben modificar muchas de las conductas que presenta el entrevistado, pues no actúa de la manera correcta, con respecto a sus estudios, ni a su cuidado personal, ya sea la alimentación y los tratamientos médicos.Se determinó que la técnica más apropiada es el CONTRATO DE CONTINGENCIA entre él y la madre, considerar dentro de los puntos de este contrato, la correcta alimentación, consumo de frutas y vitaminas necesarias para su problema médico, las horas que le serán dedicadas a la computadora, y a estudiar, con respecto a la madre se le considerara el trato que tiene con las mascotas de su hogar, hecho que disgusta al entrevistado.

“Universidad San Pedro”

Facultad : Ciencias de la Salud.

Escuela : Psicología.

Curso : Psicología Clínica - Práctica

Tema : HISTORIA CLÍNICA

Docente : Lic. Susana Contreras Zegarra

Alumna : Rubio Castillo Lucia del Pilar Ciclo : VIII

Chimbote - Perú

2010