Historia Clinica

7/17/2019 Historia Clinica

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HISTORIA CLINICA –PSICOLOGIAPSICOPATOLOGIA

DSM-V

PSICOLOGIA CLINICA 2015

Nº de Historia Código

Remisión Quien

Remite DX.

Ciudad/Municipio Departamento

!* N+



HISTORIA CLINICA –PSICOLOGIA

PSICOPATOLOGIA

DSM-V

PSICOLOGIA CLINICA 2015

Estado Civi +cupación

Emai

Facutad !emestre

$compa,ante

MOTIVO DE CONSULTA

!- sotero C- casado

- viudo!- separado

!* N+



$ntecedentes M(dicos Famiiares 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$ntecedentes psicoógicos )amiiares 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$ntecedentes M(dicos ersonaes

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$ntecedentes sicoógico ersonaes 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

D ! Q M $

Fr

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c

u

e

n

ci

a1



Consume acoho si1 0000 no1 0000

Consume ta#aco si1 0000 no1 0000

+tras adicciones si1 0000 no1 0000

PLAN DE TRATAMIENTO

D ! Q M $

Fr

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ci

a1

D ! Q M $

Fr

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c

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n

ci

a1



*MRE!*2N D*$3N+!'*C$

$RE$! DE *N'ERENC*2N

R4E&$! $5*C$D$!

*N'ERRE'$C*+N DE 5$! R4E&$!

M+DE5+ 'ER$E4'*C+

+&6E'*+! 'ER$E4'*C+!

7Q4E !E 4EDE 5+3R$R8

NOTAS RELEVANTES



9 FECHA INTERVENCIÓN

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?

Caso clínico 16.10.86



Alex es un hombre de 32 años médico forense con un doctorado sicolo!"a cl"nica# $i$e solo % asa mucho tiemo en el traba&o'(ue referido al si)uiatra desués )ue su teraeuta informo )ue mrobablemente fuese un ries!o otencial ara la sociedad % ara el mismo#

teraeuta detallo la si!uiente informaci*n de los historiales cl"nicos# ruebas sicol*!icas e inter$enciones )fueron solicitadas ara una e$aluaci*n &ur"dica % médica'

Dialogo del paciente: primera sesión

Suelo pensar e!as"ao# $u"%&s so' lo !enos $ue pueas esperar((A )e*es s"en+o la *a,e%a +an )a*-a ' o+ras )e*es +an llena# .a' -as en los $ue !

*ora%n la+e !u' 0uer+e ' o+ros en los $ue n" s"$u"era so' *ons*"en+e e $ue +en1a uno2Es !u' pro,a,le $ue sea !u' a0or+unao e )")"r# ' $u"%&s +a!,"3n sea !u

esa0or+unao e +opar!e +oos los -as *on s"+ua*"ones $ue !e .a1an $ueresapare*er e es+a )"a +an e0-!era2

Tal )e% se e,a a $ue so' e *arne ' .ueso# e1o*3n+r"*o# nar*"s"s+a e0e*+uosa!en+e .u!ano2 No so' el *en+ro el un")erso# no so' ,"ol1"*a!enpr")"le1"ao ' n" s"$u"era so' ue4o e !" prop"a !en+e2 Se lo e,o a Gal"leo# Dar5"n Freu2

E6"s+en !u*.as ."s+or"as ' !u*.os 7nales# !u*.os e ellos 0el"*es ' o+ros !u*a+as+r7*os2

Persona8es !u' ,"en es+ru*+uraos ' persona8es +o+al!en+e "n*o.eren+es((



No s3 ne e,a s"+uar!e# no s3 s" e6"s+a .o!eos+as"s en el ,"en o el !al(( M!uno es *o!ple8o# "0-*"l e es*r","r aun$ue s"e!pre el 9C!o: Le 1ana al 9Por $u3:

Me .a1o !u*.as pre1un+as *aa -a# *a"1o en ans"ea *ons+an+e!en+e 'a $ue npueo responer a n"n1una e !"s prop"as "n+erro1an+es# el a!or# el o"o ' la 0e sosen+"!"en+os !u' su,8e+")os $ue se en!ara4an en !"s pensa!"en+os *as" a "ar"o2

He a!ao2He o"ao2 ; !" 0e es una ,urla a !" "n+ele*+o2M" al!a# !" !en+e ' !" *uerpo son la s"!,"os"s e una es+ru*+ura# la *ual s

0ra*+ura -a a -a2So' un ser per"o en un !uno "rreal# es*la)o e la l",er+a# +an+as )e*es la re+r"*a !" e6"s+en*"a !e .a .e*.o *aer .as+a lo !&s pro0uno el olor2 Eso solo epener& *u&n+o +"e!po puea es+ar((es+ar no e6"s+"r2

So' un .o!,re $ue *o!e+e errores# $ue a )e*es llora2 So' un .o!,re $ue a !enuo sa,urre e la )"a2 So' un .o!,re $ue *on 0re*uen*"a +"ene un !al -a# una !ala se!anun !al !es# un p3s"!o a4o# so' un .o!,re $ue se !"ra ese aen+ro# el "n")"uo $u.une sus !anos en el *e!en+o ' es *ausa e pla*er# so' el +"po $ue o"a la sal ' a%<*ar# ' a!a lo a1r"ul*e# a $u"en le a "1ual s" es rosa# a%ul o p&l"o# e los $ue "s0ruun -a *on *a!,"os *l"!&+"*os ,"polares# e los $ue "n)en+an !"llones e *uen+os al es+solo ' se en0ras*an en *"en+os e 1u"ones e los *uales no so' pro+a1on"s+a# e los $uanal"%an e+alle a e+alle +oas las *on)ersa*"ones s"n sen+"o e los e!&s# e los $use o*upa e apre.ener ' no e aprener# e los $ue "s0ru+an es*u*.ar Soul# pero e lo$ue se p"eren *on la es+ru*+ura e las !elo-as# e los $ue lee la ")"na *o!e"a unao+ra )e%# e los $ue o"an a S.a=espeare# e los "n+oleran+es a la *urs"ler-a ' e los $use ena!oran e la ele1an*"a e las pala,ras es0ra1!en+aas2 De los $ue lloran *uanse le !an*.an los %apa+os ' r-en e la 1en+e $ue se $ue8an $ue la )"a es "n8us+a# e lo$ue se ,urlan e la 1en+e prepo+en+e ' super7*"al2 De los $ue )en !as all& one los o8o



son en1a4aos# e los $ue se ena!oran e las personas e$u")o*aas# e los $upre1onan $ue el a!or es una ser"e e en*uen+ros ' esen*uen+ros# e los $ue p"ensa$ue la )"a no es su7*"en+e# e los $ue *ree $ue la !uer+e es una su*es"n e nue)o*o!"en%os2 ; e los $ue es*r",e a "ar"o *o!o una ne*es"a e )"a $ue per!"+a so4ar2Un ser a8eno e su al!a# un al!a sorpren"a por una !en+e# una !en+e +e8"a po

!"llones e "eas# !u*.as e ellas +on+as# 0ul!"nan+es# pa+3+"*as# ."s+r"n"*as# l",erale"n*on1ruen+es# so7s+"*aas# su"*"as((((22A +ra)3s e la )en+ana((((s"e!pre el *"elo llora ' 'o s"e!pre lloro *on el(((22La )"a es *o!pl"*aa la !uer+e es pa% a,solu+a((pero s"1o e p"e *o!o los ro,le!uer+os e esos panora!as +3+r"*os2El a!or un sen+"!"en+o +an *o!ple8o $ue n"n1una !en+e .u!ana .a sa,"o "s*ern"r *o*lar"a2 ; para $u"en $u"era es*u,r"r $ue .a,"+a en el ,as+ara *on arse *uen+a $u)"ene a*o!pa4ao por pe$ue4as par+-*ulas e olor $ue pesa +an+o *o!o el !&r!o

"ns"s+en+e es el *ora%n $ue se arr"es1a a $uerer e6per"!en+ar al1o "rreal ' a la )e% +a0a*+",le((((((((((222.o' o' por !uer+o a !" *ora%n((22por ser +a)ulnera,le((((2!e .a susurrao $ue .a,"+ara en ese *e!en+er"o one n"n1<n son"ela+a !" olor2M!!!(((22"!a1"no $ue .as+a a.ora es+as es*on*er+ao# "n*luso "n+r"1ao ' s" es aprep&ra+e a *ono*er !" !uno# aun$ue *u"ao por-as perer+e2

Dialo!o del teraeuta+,uando Alex se resent* la rimera $e se not* su !ran necesidad de $erbaliar# mostro un fuerte mecanismo defensa# se mostraba suerior inmutable# totalmente hermético# mientras me confesaba el moti$o de su $isita ostura era libre % serena sin nin!.n /ice de ansiedad# confeso abiertamente )ue su fantas"a m/s !rande erobar % de!ustar la carne humana de una mu&er $ir!en# di&o )ue tener sexo or m/s de casi 1 año con lcad/$eres de la mor!ue %a no satisfac"a sus necesidades# se aburr"a constantemente en su traba&o % comento )



sus cambios de humor eran mu% si!nificati$os# se erturbaba en al!unas ocasionas su identidad arec"a mu% bdefinida una exeriencia de osesi*n en él# se hac"an notar' l sentido del %o arec"a discontinuo# di&o )ue ten"a ami!os % )ue sus relaciones afecti$as eran totalmente afectadas or su erceci*n de la $ida'Di&o )ue su ami!o ima!inario es el mism"simo diablo % )ue ambos tienen una relaci*n mu% estrecha# se obser$di$ersas alucinaciones auditi$as )ue en ocasiones areciera est/ atento a escuchar a al!uien no real# dice )ue

ami!o ima!inario lo ha conocido desde los años# en al!unas sesiones su len!ua&e fue desor!aniado %a )ue ocasiones hablaba en hebreo'

Antecedentes:i&o .nico# A sus años sus adres murieron or en$enenamiento en los alimentos nunca se encontr* resonsable# $i$i* con su abuela desde los hasta los 1# $ol$i* a )uedarse solo tras fallecer su abuehered/ndolo con un buen se!uro# ha $i$ido solo desde los 1'

SM4674A+

S489MASsecundarios:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

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S478S+



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VA6;A,48+

D4A78S94, :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

,6AV :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Dx D4(<8,4A6+ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

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MAPA DE PATOE!E"#":

VA<4A=6S D4S9A89S+ VA<4A=6S D A89,D89S+

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VA<4A=6S <7A84SM4,AS+ VA<4A=6S D<S>;S9A+

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VA<4A=6S D ,8S,;8,4A+ :::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::



En la s"1u"en+e p&1"na presen+a!os la prue,a persona ,a8o la llu)"a *o!o prue,e e)alua*"n ps"*opa+olo1-a ' o,+ener una )"n*ula*"n *on el "a1ns+"*o DSM>V el *aso e Ale62

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