Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso a emergencia:

Fecha de ingreso a Medicina Interna:

Fecha del examen:

INFORMANTE:

Nombre: Parentesco: Confiabilidad:

FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: García Evangelista Esteban

Edad: 25 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Grado de instrucción: analfabeto

Ocupación: granjero

Domicilio: Manuel Arévalo III etapa.

Lugar y fecha de Nacimiento: 05/ 02/ 1990; Carabamba

Procedencia: Carabamba (Julcán)

Religión: Católica

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Paciente vive hace un año en Trujillo por motivos de trabajo. Vive junto a su hermana,

3 sobrinos (varón de 15 años y 2 niñas de 9 y 7 años) con quienes refiere tener buenas relaciones

interpersonales.

- Vivienda: Casa de su hermana de un piso con material noble, la cual cuenta con 4 habitaciones, 1 sala

comedor, 1 cocina y 1 baño. Cuenta con agua potable, luz eléctrica y desagüe. Niega exposición a

contaminantes.

- Situación económica: Ingreso mensual de s/. 350.

- Ocupación: Trabaja en granja de codornices y cuyes.

HISTORIA CLÍNICA Página 1

Hábitos:

Horario Alimentos ADEMÁS

Desayuno1 taza de avena+2 panes con huevo

frito

En el día consume aproximadamente 1L de

agua

Refiere consumo diario de carne de cerdo

frito por muchos años (no especifica), hasta

hace 1 año

Almuerz

o

1 plato de sopa de fideos+ 1 plata

de arroz+ 1 porción de menestra

con guiso de pollo

Cena1 taza de avena + 3 panes con

huevo frito

Tabaco: Niega

Alcohol: niega

Drogas ilegales: Niega consumo de drogas.

Medicamentos: No consume

Actividad religiosa: católico

- Descripción de un día rutinario en su vida

Se levanta a las 7 am, se asea y toma su desayuno a las 8.am, se dirige a trabajar a la granja donde labora

hasta las 1.30 pm, luego regresa a su casa y almuerza a las 2pm y vuelve a trabajar a la granja hasta las

8:30pm. A las 9.00 pm cena, resuelve algunas cosas pendientes de su trabajo y concilia el sueña a las

11pm.

2. Datos biográficos:

Nació en Carabamba el 05/02/1990, tuvo una infancia tranquila, vivió junto a su madre y hermanos, estudio su

primaria en un colegio de la localidad; pero luego tuvo que dedicarse a trabajar en el campo, cosechando

papas para así ayudar al sustento de su hogar. Hace un año viaja a Trujillo por motivos de trabajo.

MOTIVO DE CONSULTA: Convulsiones y Cefalea


ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 5 meses FI: insidioso Curso: Progresivo

5 mai (20/12/2014): familiar refiere que paciente presenta convulsión generalizada asociada a pérdida de la

conciencia y aura visual, sin relajación de los esfínteres; por un tiempo de 20 minutos aproximadamente.

Además refiere cefalea holocraneana de intensidad 8/10 tipo pensantes que calma con trascurso del tiempo.

3 mai (8/02/2015): paciente presenta en una oportunidad crisis convulsivas y cefalea de las mismas

características antes mencionadas. Además paciente sufre caída desde una escalera cayendo de espalda y

golpeándose la región occipital de la cabeza con un ladrillo, perdiendo la conciencia por aproximadamente 30

minutos. No recibió atención médica. Luego de la caída, familiar nota cambios en el comportamiento

mostrándose agresivo y perdida de la fuerza en MMII izquierdo que le imposibilita la deambulación, la cual

empeora progresivamente y persiste hasta el ingreso.

1 mai (22/04/2015): presenta cefalea tipo punzante en la región occipital de intensidad 5/10, persistente

durante todo el día de aparición diaria, asociado a fotofobia y fonofobia no asociada a nauseas ni a vómitos.

La cefalea persiste hasta el día del ingreso

4 dai (02/05/2015): presenta convulsión asociada a pérdida de conciencia, sialorrea, mordedura de lengua, sin

relajación de esfínteres que dura aproximadamente 15 minutos; seguida de cefalea tipo punzada en la región

occipital con una intensidad 10/10 persistente durante todo el día, asociada a fonobia y fotofobia, no asociada

a nauseas ni a vómitos, y que cede al descanso; y al despertar no reconoce a nadie ni puede hablar. Rigidez

muscular persiste y posteriormente presenta disminución de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo

imposibilitándole la deambulación. Esto se repite por los siguientes días hasta el ingreso.

1dai (04/05/2015): presenta crisis convulsivas y cefalea con las mismas características anteriores, por lo cual

es llevado al centro de salud donde le administran medicamento, que no refiere nombre; ante mejoría le dan

alta indicándole TAC cerebral S/C. en su casa vuelve a presentar la crisis convulsiva y cefalea de las mismas

características.

El día del ingreso (05/05/2015): regresa a centro de salud con resultados de la TAC cerebral donde informan

“masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico”; por lo cual es referido a emergencia del

Hospital Belén de Trujillo. En emergencia el paciente se encuentra somnoliento, orientado en persona pero

desorientado en tiempo y espacio. Además presenta disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo

(1/5), ausencia de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo y ROT en MMSS y MMII izquierdo aumentados

(3/5). No presentó convulsiones.

Exámenes auxiliares:


HEMOGRAMA

Hb 12.1 g/dL

Hto 33%

GR 7,48x 103

GB 4,417 x 107

EO 0%

BAS 0%

MON 1%

LINF 13%

NEUTRÓFILO 86%

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color Amarillo pajizo

Aspecto Turbio

Densidad 1.010

pH 7

Células epiteliales escasas

Leucocitos 0/campo

Hematíes 0-1/campo

GRAM No gérmenes

IMÁGENES

Masa quística frontal derecha con marcado edema

vasogénico asociado y efecto de masa.

Funciones biológicas:


- Apetito: disminuido.

- Sed: conservada

- Sueño: aumentado

- Orina: sin alteraciones

- Deposiciones: sin alteraciones

- Peso: pérdida de peso de 3 kilos en el último mes

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Niega HTA, DM, TBC.

Niega alergia a medicamentos.

Niega transfusiones sanguíneas.

NO intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones previas

ANTECEDENTES FAMILIARES

Refiere familiares como sanos.

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36.5ºC

Frecuencia respiratoria: 19 x minuto.

Presión arterial : 110/70 mmHg.

Saturación de 02: 96%

2. SOMATOMETRIA: no evaluada

3. APRECIACION GENERAL

Paciente que aparenta regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición.

Actitud en decúbito supino preferencial, a 30 grados. Regular higiene personal. Orientado en persona,

pero no en tiempo y espacio; colaborador al examen. Respirando espontáneamente. Presenta vía periférica

permeable en mano izquierda.

4. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:

4.1. PIEL Y ANEXOS


Piel: normotérmica, húmeda y delgada. Textura suave y uniforme. Turgencia y elasticidad

conservados

Pelo: negro, grueso, de textura suave, con buena implantación y regular higiene.

Uñas: largas de bordes regulares y con regular higiene. Placas trasparentes, superficie lisa y

de consistencia dura. Lecho ungüeal rosado y llenado capilar de 2 seg. Ángulo de la base

ungüeal de 160 grados.

4.2. Tejido Celular Subcutáneo: Regular cantidad, no edemas.

4.3. LINFATICOS: no se palpan adenomegalias.

4.4. CABEZA

Se mantiene central. Cráneo normocéfalo, simétrico con respecto al tronco, liso y sin deformidades ni

cicatrices.

• Cara: Rasgos faciales simétricos.

• Ojos: Cejas simétricas de regular cantidad de vello y distribución homogénea. Párpados

simétricos, sin dolor a la presión, con apertura palpebral conservada y párpados superiores por encima

de limbo. Pestañas de regular cantidad, largas y risadas. Conjuntivas palpebrales rosadas, escleróticas

blancas, córnea transparente. Iris de color marrón claro. Reflejo corneal presente. Pupilas isocóricas,

redondas, centrales, con bordes regulares y con diámetro pupilar de 3mm. Reflejo fotomotor y

consensual presentes. Agudeza visual conservada. Campo visual, movimientos oculares y visión de

colores conservados.

• Nariz: fosas nasales simétricas y tabique nasal ubicado en la línea media. No se evidencia

aleteo nasal. Fosas nasales permeables. Cavidad nasal no examinada. No dolor a la palpación de senos

paranasales.

• Boca: labios delgados, rosados. Mucosa bucal rosada, húmeda y sin lesiones. Lengua y úvula

centrales. Faringe sin lesiones y amígdalas no visibles.

• Oídos: ubicados a ambos lados de la cabeza, de orientación hacia arriba y atrás. Simétricos en

posición, forma y tamaño. No se evidencia lesiones ni secreciones en pabellón auricular y en conducto

auditivo externo. Audición conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada. Membrana

timpánica no explorada por falta de equipo.

4.5. CUELLO

Cilíndrico. A la inspección, simetría de músculos esternocleidomastoideos y trapecios, no se

evidencia distensión ni pulsaciones de vasos yugulares ni carotideos. No empleo de musculatura

accesoria. Tráquea central. A la palpación no se palpan ganglios ni se evidencia dolor. Movimientos

conservados.

4.6. TORAX Y PULMONES


Inspección: no presenta cicatrices ni masas. Constitución longilínea. Tórax de forma cilíndrico con

diámetro trasversal mayor que el AP. No tirajes.

Palpación: no dolor a la palpación. Frémitos vocales conservados

Percusión: resonancia conservada

Auscultación: buen pasaje de MV en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.

4.7. APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección: choque de punta no visible ni palpable

Palpación: pulsos periféricos palpables, rítmicos y sincrónicos con pulso carotideo.

Percusión. Resonancia conservada.

Auscultación: ruidos cardiacos de baja intensidad, rítmicos y una FC de 81 lat./min. No ruidos

agregados

4.8. ABDOMEN

Inspección: abdomen blando, depresible y plano; con cicatriz umbilical invertida. Sin presencia de

tumoraciones ni herniaciones.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados con una frecuencia de 14 ruidos por minuto. No

soplos ni frotes.

Percusión. Timpanismo conservado, matidez hepática con una altura de 10 cm

Palpación. No dolor a la palpación, no se palpa hígado ni bazo.

4.9. ANO Y RECTO: no se evaluó, por condición de la paciente.

4.10. GENITOURINARIO: No evaluado

4.11. SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA: orientado en tiempo, espacio y persona. ECG: 15 puntos

FACIES: Simétrica

ACTITUD: Posición decúbito supino preferencial

BIPEDESTACIÓN Y MARCHA: No evaluadas

FUNCIÓN MOTORA:

Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza

muscular 3/5 en MMS y MMII izquierdos.

Involuntaria: ROT ¾ en MMSS y MMII izquierdos. Resistencia al movimiento pasivo

aumentada en miembro superior e inferior izquierdo

Movimientos involuntarios: ausentes

CORRDINACIÓN: conservada

SIGNOS MENINGEOS: ausentes

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad profunda y superficial presente en ambos

hemicuerpos


NERVIOS CRANEALES

Nervio olfatorio: no evaluado

Nervio óptico:

Agudeza visual: Conservada

Nervios ocular común, patético, motor ocular externo

Pupilas: isocóricas

Reflejo fotomotor: presente

Reflejo consensual: presente

Movimientos oculares y parpados: Conservados

Nervio trigémino

Función sensitiva : conservada

Función motora : Conservado

Nervio Facial

Movimientos de músculos faciales conservados

Nervio Vestibulococlear

Audición conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada

PC Glosofaríngeo – Vago

Movimientos de la úvula, faringe y fonación conservados, evaluados durante la

deglución

Nervio Espinal

Movilidad conservada del esternocleidomastoideo y trapecio

Nervio hipogloso

Movilidad de la lengua conservada

FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES: CONSERVADAS

LENGUAJE

Comprensión : Sí

Repetición : Sí

Expresión : Sí

Nominación : Sí

GNOSIAS: Sin alteraciones

PRAXIAS: Sin alteraciones

BASE DE DATOS

• Varón


• 25 años

• Consumo diario de carne de cerdo por años.

• Motivo de consulta: Convulsiones y cefalea.

• Tiempo de enfermedad: 5 meses FI: insidioso Curso: Progresivo

• Presentó un total de 6 crisis convulsivas

• El (20-12-14 y 08-02-15) aproximadamente 5 mai presentó convulsiones con pérdida de conciencia, con aura visual, sin relajación de esfínteres (duración 30 min) seguido de cefalea holocraneana.

• El 15-02-15 pérdida de conciencia por golpe en región occipital de la cabeza por caída de escaleras. Luego se torna agresivo y pierda la fuerza en miembro inferior izquierdo.

• 22-04-15 cefalea en región occipital (5/10), fotofobia y fonofobia.

• 02-05-15 Convulsión, cefalea luego presenta disminución de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo.

• 05-05-15 en emergencia, disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo (1/5), ausencia de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, ROT en miembros superiores e inferior izquierdo aumentados (3/4)

• Signos vitales: Conservados

• En decúbito supino preferencial.

• Examen neurológico: ( 11/05/2015)

Lúcido, con facies simétrica.

Marcha y bipedestación no evaluadas.

Función motora: Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza muscular 3/5 en MMSS y MMII izquierdo. Involuntaria: ROT (3/4) en MMSS y MMII izquierdo. Resistencia al movimiento pasivo aumentada en miembros superior e inferior izquierdos.

Función sensitiva, nervios craneales y funciones cerebrales superiores conservadas.

Examen extraneurológico: Normal.

• TAC (04-05-15) masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico asociado y efecto de masa.

Función motora: Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza muscular 3/5 en MMSS y MMII izquierdo. Involuntaria: ROT (3/4) en MMSS y MMII izquierdo. Resistencia al movimiento pasivo aumentada en miembros superior e inferior izquierdos.

Función sensitiva, nervios craneales y funciones cerebrales superiores conservadas.

Examen extraneurológico: Normal.


• TAC (04-05-15) masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico asociado y efecto de masa.

SINDROMES NEUROLÓGICOS

Síndrome Motor Hemiplejia izquierda fláccida

Síndrome Sensitivo: Hipoestesia de hemicuerpo izquierdo

Síndrome Convulsivo

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Área afectada: Corteza frontoparietal derecha


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