Historia clínica ·01

Historia clínica

Ficha de identificación

Nombre: C. R. S.

Edad: 21

Fecha de nacimiento: 15 de julio de 1994

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Domicilio: Cerrada taurina ·1832

Teléfono: 614 154 80 88

Ocupación: Estudiante

Derecho habiente: Particular

Fecha de interrogatorio: miércoles 26 de agosto del 2015

Tipo de interrogatorio: historia clínica completa

Realiza interrogatorio: Valeria Wong Muñoz

Elaboro historia clínica: Valeria Wong Muñoz

Antecedentes heredo-familiares

Abuelo paterno: desconoce

Abuela paterna: desconoce

Abuelo materno: vivo, 70 años, diabético tipo II controlado con metformina.

Abuela materna: viva, 73 años, aparentemente sana.

Padre: desconoce

Madre: viva, 42 años, aparentemente sana.

Hermanos/as: 1 viva, 2años, aparentemente sana.

Conyugue: no tiene

Hijos: no tiene

Tíos: 2 tías y 1 tío maternos aparentemente sanos y 1 tía materna con fibromialgia controlada con cynbalta.

Antecedentes personales no patológicos

Paciente originario de Chihuahua, chih. Sin migraciones, residente de Chihuahua desde que nació. Viajo a Michigan en E.U.A. en el mes de julio de este año. Escolaridad superior, estudiante de medicina. Católico. Baño en regadera 1 o 2 veces al día con gel de baño y shampoo, porta ropa limpia y en buen estado, aseo dental con pasta y cepillo 3 veces al día, lavado de manos 15 veces al día. Alimentación sobre todo en casa, alta en carbohidratos en grandes cantidades. Niega fumar, consume alcohol en reuniones sociales, no utiliza drogas. No tiene tatuajes, ni perforaciones y niega internamientos. Vive en casa de sus padres, paredes de ladrillo, techo de concreto, 3 habitaciones, 1 ventana por habitación, piso de cerámica en planta baja y duela en la planta alta, cuenta con drenaje doméstico, servicio de agua entubada, luz, gas natural, el desecho de la basura es recogida por servicio municipal.. Vacaciones 1 vez al año a Michigan en E.U.A. Esquema de vacunación de la infancia completo. Niega haber convivido con tuberculosos. Práctica tenis 5 veces a la semana y su pasatiempo son los videojuegos. Su grupo familiar se conforma por su madre, padrastro y su hermana. Comportamiento escolar bueno. Tiene 2 perras habitan dentro del hogar. Grupo de amigos se conforma por estudiantes de su edad. Tiene novia desde hace 1 año.

Antecedentes personales patológicos

Tipo sanguíneo y Rh: B+. Enfermedades exantemáticas de la infancia: varicela. Alergias: Ácido acetil salicílico y sus derivados. Amigdalitis: por infección viral y bacteriana. Antecedentes respiratorios: Asma en la infancia. Antecedentes gastroenterológicos: colitis nerviosa. Antecedentes dermatológicos: acné. Antecedentes psiquiátricos: ansiedad, déficit de atención, hiperactividad. Antecedentes otorrinolaringólogos: dificultad para respirar por la nariz al estar decúbito supino. Antecedentes infecciosos: conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis infecciosa, faringitis, paperas. Antecedentes nerviosos: cefalea tensional. Antecedentes quirúrgicos: negados. Transfusiones: negadas. Antecedentes traumáticos: negados. Diabetes mellitus: negada. HTA: negada. Antecedentes cardiacos: negados. Antecedentes urinarios: negados. Antecedentes neoplásicos: negados. Antecedentes hematológicos: negados. Antecedentes fimicos: negados. Enfermedades venéreas: negadas. Antecedentes convulsivos: negados. Antecedentes reumáticos: negados. Antecedentes renales: negados. Antecedentes congénitos: negados. Ataques gotosos: negados. Antecedentes parasitarios: negados. Antecedentes de la columna vertebral: negados. Antecedentes endocrinológicos: negados. Antecedentes autoinmunes: negados.

Padecimiento actual

Inicia su padecimiento actual hace 2 semanas con dolor en la pierna izquierda, el cual es constante sobre todo al realizar actividad física, la posible causa es que al realizar actividad física no realiza ningún tipo de calentamiento, el dolor desaparece cuando el paciente se encuentra decúbito supino, el dolor es punzante, localizado a 10cm del tobillo y no se irradia a otro sitio y no presenta ningún otro signo o síntoma. Y en el momento del interrogatorio el dolor es leve.