HISTORIA CLINICA CIENCIAS CLÍNICAS II DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZ.
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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CIENCIAS CLÍNICAS IICIENCIAS CLÍNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZDE MARTINEZ
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RELACIÓN MEDICO-PACIENTERELACIÓN MEDICO-PACIENTE
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ENTREVISTAENTREVISTA¿Qué es un Clínico?¿Qué es un Clínico?
Cordialidad y EmpatíaCordialidad y Empatía
ObservaciónObservación
Juicio CriticoJuicio Critico
Capacidad de ComunicarCapacidad de Comunicar
Mejor alternativaMejor alternativa
Formacion academicaFormacion academica
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OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN Sir William Osler dijo:Sir William Osler dijo:
– ¨Observa, luego razona, compara y verifica, ¨Observa, luego razona, compara y verifica, PERO primero observa.¨PERO primero observa.¨
– Convertirse en un observador. Convertirse en un observador. – Captar características del paciente sin tocarlo.Captar características del paciente sin tocarlo.
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¿Qué es un Paciente?¿Qué es un Paciente?
PERSONALIDAD DEL PACIENTEPERSONALIDAD DEL PACIENTE– Paciente angustiadoPaciente angustiado
– Paciente malhumoradoPaciente malhumorado
– Paciente CriticoPaciente Critico
– Paciente DependientePaciente Dependiente
– Paciente EmotivoPaciente Emotivo
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Términos utilizados en la Historia Términos utilizados en la Historia ClínicaClínica
SíntomaSíntoma
SignoSigno
Síntoma-SignoSíntoma-Signo
SíndromeSíndrome
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INICIO DE LA HISTORIA CLINICAINICIO DE LA HISTORIA CLINICA
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¿Cómo se hace un Interrogatorio?¿Cómo se hace un Interrogatorio?
Pregunta DirectaPregunta Directa Pregunta NeutralPregunta Neutral Pregunta GuiadaPregunta Guiada Pregunta IntencionadaPregunta Intencionada
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PARTES DEL INTERROGATORIO PARTES DEL INTERROGATORIO
Datos Generales del PacienteDatos Generales del Paciente
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DATOS GENERALESDATOS GENERALES NombreNombre SexoSexo EdadEdad Raza o EtniaRaza o Etnia ReligiónReligión Estado CivilEstado Civil DomicilioDomicilio Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia OcupaciónOcupación
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PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO Motivo de ConsultaMotivo de Consulta
– ¿Por que la persona esta en la clínica?¿Por que la persona esta en la clínica? ControlControl EnfermedadEnfermedad
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PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIOHistoria de la Enfermedad ActualHistoria de la Enfermedad Actual
NEUMOTECNICONEUMOTECNICO– A…..parición de los síntomas o tiempo de evoluciónA…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
– L…..ocalización o lugar del síntomaL…..ocalización o lugar del síntoma
– I…..nicio de los síntomas o evoluciónI…..nicio de los síntomas o evolución
– C…..aracteristica del síntoma o carácterC…..aracteristica del síntoma o carácter
– I…..rradiaciòn I…..rradiaciòn
– A….livio de los síntomasA….livio de los síntomas
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REVISIÓN POR SISTEMASREVISIÓN POR SISTEMAS Presencia de síntomas que corresponden a otros Presencia de síntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemasaparatos o sistemas
Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganosórganos
– Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinarioCirculatorio, Genital y urinario
– Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.hematopoyético y endocrino.
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ANTECEDENTESANTECEDENTES– 1. Personales1. Personales
– 2. Familiares2. Familiares
– 3. Hereditarios3. Hereditarios
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Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales Antecedentes Personales Antecedentes Personales
FisiológicosFisiológicos– PrenatalPrenatal
– Tipo de parto, lugar.Tipo de parto, lugar.
– Post natalPost natal
– Lactancia maternaLactancia materna
– InmunizacionesInmunizaciones
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Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales Antecedentes Personales Antecedentes Personales
PatológicosPatológicos– MédicosMédicos
– QuirúrgicosQuirúrgicos
– TraumáticosTraumáticos
– Alérgicos Alérgicos
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ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios
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PERFIL SOCIALPERFIL SOCIAL Grado de escolaridadGrado de escolaridad Notas escolaresNotas escolares Practica deportePractica deporte Tiempo libreTiempo libre HobbyHobby AmigosAmigos Hogar integradoHogar integrado
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PERFIL SOCIAL DEL ADULTOPERFIL SOCIAL DEL ADULTO ViviendaVivienda
– Propia o alquiladaPropia o alquilada– DondeDonde– Material de construcciónMaterial de construcción– Drenajes, luz eléctrica, agua potableDrenajes, luz eléctrica, agua potable
EscolaridadEscolaridad Ocupación Ocupación Salario Salario Deporte Deporte
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FINAL DE LA ENTREVISTAFINAL DE LA ENTREVISTA Proporcione primero la información mas Proporcione primero la información mas
critica.critica. Utilice materiales educativos auxiliares que Utilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensión del padecimiento.faciliten la comprensión del padecimiento. Verifique la comprensión del enfermo de su Verifique la comprensión del enfermo de su
dolencia.dolencia. Obtenga consentimiento del individuo para Obtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.el tratamiento.
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MÉTODO DE LAWRENCE L. WEEDMÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
Datos básicosDatos básicos– Datos subjetivosDatos subjetivos– Datos objetivosDatos objetivos
Listado de problemasListado de problemas– ActivosActivos– Resueltos Resueltos
Plan inicialPlan inicial– Plan diagnosticoPlan diagnostico– Plan terapéuticoPlan terapéutico– Plan educacionalPlan educacional
Seguimiento de cada problemaSeguimiento de cada problema IntervenciónIntervención
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GRACIAS!GRACIAS!