Historia Clínica Cirugía No. 3

8/2/2019 Historia Clnica Ciruga No. 3

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UniversidadAutnoma de Coahuila

Facultad de Medicina, U.T.

Historia Clnica No. 3

Por: Juan Carlos Guerra Martnez

Materia: Clinopatologa de Ciruga, 2 Curso

Profr. Titular: Dr. Luis Fernndez Snchez

Fecha de Entrega: 10 de marzo de 2011

Historia Clnica


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Padres: Padre Vivo, 82 aos, aparente buen estado desalud

Madre Viva, 80 aos, padece de enfisema pulmonar

Hijos: (5) Todos con aparente buen estado de salud

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES

Vivienda: Cuenta con todos los servicios bsicos

Hbitos alimenticios: Buenos en cantidad y calidad

Higiene: Bao y cambio de ropa diario

Escolaridad: Secundaria

Profesin: Taxista

Zoonosis: NegativaHacinamiento: Negativo

Promiscuidad: Negativa

Etilismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos hastallegar a la embriaguez (cerveza y licores) refierehaberlo detenido por presentar gastritis

Tabaquismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos arazn de 8 cajetillas por semana (19.24 paquetes /ao)

Tatuajes: No

Otras toxicomanas: Negadas

Vacunas: No presenta ninguna de las requeridas a

su edadGrupo y Rh: O+

ANTECEDENTESPERSONALES NO

PATOLGICOS

Presenta cuadro de gastritis hace 30 aos tratadacon ranitidina y cambio en su estilo de vida (Deja defumar y de ingerir bebidas alcohlicas).

DM II desde hace 10 aos tratada con glibenclamidasin apego al tratamiento

HTA desde hace 10 aos tratada con captopril sinapego al tratamiento

Colecistitis litiasica hace 7 aos

Alergias: Negadas

Fracturas y Traumatismos: Negados

Quirrgicos: Colecistectoma hace 7 aos

ANTECEDENTESPERSONALESPATOLGICOS

NOMBRE: Javier de la Cruz Carren EDAD: 61 aosOCUPACIN: Taxista SEXO: Masculino

DOMICILIO ACTUAL: Conocido en Torren, Coahuila ESTADO CIVIL: Unin LibreRELIGIN: Catlico FECHA DE INGRESO: 08/03/11


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Paciente masculino de 61 aos de edad ingresa alservicio de urgencias del Hospital GeneralUniversitario de Torren por presentarhematemesis y melanemesis. El paciente refieretres episodios. El primero inici el mismo de da delingreso a las 5:00 hrs mientras se enjuagaba la boca

donde not sangre en la saliva que atribuy asangrado de encas al cual no presto mayoratencin. Despus de desayunar papaya conendulzante sinttico refiere haber sentido malestarabdominal con dolor clico tipo retortijn sinirradiaciones, refiere haber tomado una pastillapara el dolor la cual no tuvo efecto por lo cual loacompaa a su esposa a la consulta de este mismohospital en el cual presenta un segundo episodio desangrado, esta vez con hematemesis y melanemesisen el consultorio. Por lo mismo es llevado alservicio de urgencias donde presenta otro episodiosimilar. El paciente refiere grandes cantidades devmitos. l atribuye su padecimiento a la cena quesostuvo el da anterior donde ingiri variosalimentos gastroirritativos. El paciente refiere tenersntomas de reflujo previos a este episodio. Seindican estudios bsicos (BH, QS y Rx torax yabdomen) y se inicia tratamiento.

PADECIMIENTOACTUAL

Digestivo: El paciente refiere haber presentado tresepisodios de hematemesis, el primero de los cualesconfundi con sangrado de encas. Presenta un

segundo episodio de melanemesis precedido pornuseas y vmito de contenido intestinal.Finalmente present un tercer episodio, est vezslo melanemesis de cantidad abundante. Estoseventos fueron acompaados de dolor abdominaltipo clico, difuso, de moderada intensidad sinpresencia de irradiaciones. El paciente no refirimelena ni hematoquecia. Refiri tambin haberpresentado distencin abdominal.

Respiratorio: Sin datos patolgicos.

Cardiovascular: Sin datos patolgicos.

Urinario: El paciente refiere orina color amarillo

mbar de caractersticas normales, no refierecambios en el hbito urinario ni presencia dealteraciones en la miccin.

Endocrino: Sin datos patolgicos.

Neurolgico: Sin datos patolgicos.

Musculoesqueltico: Sin datos patolgicos.

Piel y tegumentos: Sin datos patolgicos.

Hematopoytico y linftico: Sin datos patolgicos.

Interrogatorio porAPARATOS Y

SISTEMAS


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Astenia y adinamia al ingreso. Nusea y vmito.SNTOMASGENERALES

Al ingreso:

Omeprazol 80 mg en bolo dosis nica

Omeprazol 80 mg en 100 cc solucin fisiolgica0.9% a 10 ml/hora

Sucralfato 1 gr PSNG molido cada 8 horas

Lactulax 15 ml PSNG cada 30 minutos hastaevacuar, posteriormente 15 ml cada 6 horas

Metronidazol 500 mg cada 8 horas

Metoclopramida 10 mg I.V. cada 8 horas

Captopril V.O. cada 8 horas

TERAPUTICAEMPLEADA

PA: 150/100 FC: 90 lpm FR: 24 rpm T: 36CSIGNOS VITALES

Paciente masculino de edad aparente a la referida,mesomrfico, constitucin ntegra, consciente,cooperador, orientado en sus 3 esferas (tiempo,espacio y lugar), sin facies de dolor y en posicinlibremente escogida.

INSPECCINGENERAL

Inspeccin: Normocfalo, narinas permeables,mucosa oral seca, ppilas isocricas con reflejo alestmulo luminoso, piezas dentales incompletas, conprotesis dental en arcada superior.

Fondo de ojo con adecuada relacin vena/arteria,papila de caractersticas normales.

Palpacin: Sin exostosis ni hundimientos, cabellocano bien implantado, pabelln auricular bienimplantado.

ExploracinCABEZA

Inspeccin: Cilndrico, sin ingurgitacin yugular.

Palpacin: Trquea central y mvil sin presencia deadenomegalias, ni dolor, pulsos carotideos presentesde caractersticas normales.

Auscultacin: Sin soplos agregados.

ExploracinCUELLO


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Inspeccin: Trax de buena coloracin, movimientos

respiratorios presentes.Palpacin: Presencia de frmito, movimientos deamplexin y amplexacin normales.

Percusin: Hiperclaro pulmonar.

Auscultacin: Campos pulmonares ventilados,murmullo vesicular presente, ruidos cardiacosrtmicos de buena intensidad, no presenta ningnsndrome pleuropulmonar.

ExploracinTRAX

Inspeccin:Esttica: Abdomen globoso a expensas de panculoadiposo, de buena coloracin, con distribucin delvello androide rasurado, cicatriz en CSD porcolecistectoma.

Dinmica: Respiracin toracoabdominal. Sinresistencias al realizar la maniobra de Valsalva.

Palpacin: Blando y depresible, hiperestesia,hiperbaralgesia y dolor a la descompresinnegativos. Ligero dolor a la palpacin profunda enCSD y epigastrio, Murphy y Rovsing negativos. No seregistran visceromegalias ni masas palpables.

Percusin: Timpanismo abdominal. Matidezheptica dentro de los lmites normales.

Auscultacin: Peristalsis levemente aumentada.

ExploracinABDOMEN

Inspeccin: Normotnicas, normoreflxicas, ntegrasy de buena coloracin.

Palpacin: Pulsos presentes, buen llenado capilar.

Auscultacin: Sin soplos.

ExploracinEXTREMIDADES


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Exmenes de Laboratorio

Qumica Sangunea y Electrolitos

08/03/11

Prueba Resultado Unidades

Glucosa

BUN

Creatinina

UREA

Sodio (Na+)Potasio (K+)

Cloro (Cl-)

Magnesio

Calcio

Fosforo

Ac. urico

339.0

22.0

0.8

47

134.04.2

103.0

1.8

8.8

2.7

4.0

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/litrommol/litro

mmol/litro

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

Qumica Sangunea y Electrolitos

09/03/11

Prueba Resultado Unidades

Glucosa

BUN

Creatinina

UREA

Sodio (Na+)

Potasio (K+)Cloro (Cl-)

Magnesio

Calcio

Fosforo

Ac. urico

187.0

25.0

0.8

53.5

134.0

4.2103.0

1.8

8.8

2.7

4.0

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mmol/litro

mmol/litrommol/litro

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl


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BIOMETRA HEMTICA

Grupo O Rh +

Biometra Hemtica 08/03/11

Estudio Resultado Estudio Resultado

Leucocitos

Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

MCV

MCH

MCHCPlaquetas

13.700

5190000

6.8

45.5

87.7

32.4

36.9235.000

Linfocitos

Monocitos

Eosinfilos

Basfilos

Segmentados

Bandas

9%

1%

1%

0%

90%

0%

Tiempo de protombina 15.0 seg

Tiempo de tromboplastina 21.2 seg

Grupo O Rh +

Biometra Hemtica 09/03/11

Estudio Resultado Estudio Resultado

Leucocitos

Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

MCV

MCHMCHC

Plaquetas

6.800

5230000

16.7

45.5

87.0

31.936.7

185.000

Linfocitos

Monocitos

Eosinfilos

Basfilos

Segmentados

Bandas

8%

1%

1%

0%

91%

0%


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PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

Pruebas de Funcin Heptica

08/03/11

Estudio Resultado Unidades Valores

referencia

TGO

TGP

GGT

Fosfatasa Alcalina

LDH-L

Protenas totales

Albumina

Globulina

Relacion A/G

Bilirrubina total

Bilirrubina Directa

Bilirrubina indirecta

29.0

26.0

31.0

137.0

501.0

7.4

4.0

3.4

1.2

0.9

0.1

0.9

U/L

U/L

U/L

U/L

U/L

g/dl

g/dl

g/dl

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

15-59 U/L

11-72 U/L

12-73 U/L

38-126 U/L

313-618 U/L

6.3-8.2 g/dl

3.5-5.0 g/dl

2.4-3.5 g/dl

1.1-2.2 g/dl

0.2-1.3 mg/dl

0-.7 mg/dl

0-0.3 mg/dl

EXAMEN GENERAL DE ORINA

EGO09/03/11

COLOR AMBAR

ASPECTO LIGERO TURBIO TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.030 1.005-1.020

Ph 6.0 5.0-6.5

GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO

CETONAS (+++) NEGATIVO

UROBILINOGENO NEGATIVO NORMAL

BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO

PROTEINAS (++) NEGATIVAS

HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO NEGATIVAS

LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVAS


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Estudios de Gabinete

Radiografas de abdomen

Radiografa de Trax


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Comentario

Sin necesidad de ahondar en detalles, de primera intencin podemos decir con seguridad

que el cuadro que presenta nuestro paciente es debido a un sangrado de tubo digestivo

alto (STDA). Lo anterior, debido a las caractersticas del vmito (hematemesis,melanemesis) que present el paciente como sntoma predominante, ya que. Despus de

ello, sera necesario hallar la causa y la localizacin del mismo, lo cual no es tan sencillo

basndonos nicamente en la historia clnica y en la exploracin fsica, ya que en diversos

estudios se ha encontrado un margen de error de hasta 60% en los diagnsticos

nicamente basados en estos elementos. Sin embargo, podemos hacer algunos

diagnsticos presuncionales tomando en cuenta cules son las causas ms frecuentes de

STDA en la poblacin, los antecedentes del paciente y la forma de presentacin del cuadro

clnico del mismo. Dentro de las tres primeras causas de STDA, encontramos la lcera

pptica, las vrices esofgicas, y la gastritis en orden de frecuencia descendente, que ensu conjunto representan hasta un 80% de la etiologa del STDA. Otras causas menos

frecuentes son la esofagitis, el sndrome de Mallory-Weiss y el carcinoma

esofgico/gstrico. De estas causas, el paciente tiene como antecedentes relacionados a

estas patologas el haber presentado gastritis y reflujo (relacionado con gastritis, lcera) y

la ingesta frecuente y en exceso de alcohol (relacionado con vrices esofgicas por

hipertensin portal), ambos sucesos presentndose varios aos atrs para despus dejar

de presentarse hasta el momento actual. Tomando a consideracin la anterior, es posible

descartar las vrices esofgicas como causales, ya que el paciente a la exploracin, a pesar

de tener un antecedente importante de ingesta de alcohol, no presenta ningn signo dehepatopata crnica. Ms an, las caractersticas del vmito no concuerdan con la

hemorragia debida a vrices esofgicas, que es de inmenso volumen y de coloracin roja

rutilante, adems de representar en s misma una urgencia mdica por la prdida

importante y rpida de sangre que se presenta. Por tanto, queda como opcin los

antecedentes relacionados a gastritis, los cuales concuerdan con los datos registrados al

interrogatorio sobre la ingesta de alimentos gastroirritativos la noche anterior al cuadro

clnico. Sin embargo, lo que parece no concordar con esta etiologa es que el paciente no

refiere una historia de sintomatologa de reflujo gastroesofgico (pirosis, dispepsia) o

gastritis en un periodo anterior cercano al padecimiento actual. Por tanto tampocopodramos descartar la presencia de un carcinoma como causa del sangrado, aunque el

paciente no presenta otras manifestaciones que pudieran indicar lo anterior, como

prdida rpida de peso, astenia o adinamia en los ltimos meses. Lo que s podemos

descartar por completo, es la lesin de Mallory-Weiss, ya que el primer vmito que

present el paciente no contena restos alimentarios y se manifest como hematemesis

directamente, lo que no concuerda con esta patologa. Por todo lo antes mencionado, es


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de suma importancia realizar una endoscopia, ya que sta, adems de ser el nico mtodo

que puede brindar el diagnstico correcto, puede servir como modalidad teraputica,

dependiendo de la causa del sangrado. Tambin, y de manera obvia, debemos pedir todos

los estudios de laboratorio (BH, QS, EGO) y de gabinete (Rx de trax y abdomen) de rutina

para poder iniciar el anlisis diagnstico y complementar sus resultados con los resultados

obtenidos por la endoscopia.

Comentario Final

Debido a que hasta antes de la entrega de este trabajo no se cont con los resultados de

la endoscopia programada para el paciente, la conclusin final a la que se lleg no difiere

en mucho de la que se describi en el primer comentario previo a la entrega de los

resultados de laboratorio y gabinete. Por lo tanto, persiste el diagnstico de sangrado de

tubo digestivo alto, ahora reafirmado por los resultados de laboratorio que, sin embargo,

no arrojaron datos especficos para un padecimiento en especfico, como era de

esperarse. Por tanto, solo podemos insistir en el diagnstico probable de lcera pptica y

gastritis como la causa de la hemorragia, por lo cual el tratamiento, luego de corroborar si

el paciente se encuentra en equilibrio hidroelectroltico y compensadohemodinmicamente, sera el tratamiento de la enfermedad de base, en este caso

mediante inhibidores de la bomba de protones, el cual es el tratamiento de primera lnea

en lceras no complicadas y en gastritis, situaciones que son los escenarios ms probables

en el caso de nuestro paciente. Sin embargo, se reitera la necesidad de la endoscopia,

tanto para la confirmacin diagnstica (incluyendo la toma de muestras para biopsia)

como para el tratamiento, en caso de ser una lesin que as lo amerite y una vez que el

paciente se encuentre en condiciones (se halla detenido el sangrado), como lo est por

ahora nuestro paciente.

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