PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA

FICHA DE REGISTRO

I. DATOS DE FILIACIÓN N° ___________

A. DEL BEBE:

Nombres: __________________________________________________________________________________

Edad: ____________________ Sexo: _________ Fecha de Nacimiento: ____ ____________________________

Lugar de Nacimiento: _________________________________ Domicilio: ______________________________

Talla al momento de nacer: _________ Peso al momento de nacer:

_________________________________

Lugar entre hermanos: _________________________ Fecha de Evaluación:

________________________

B. DE LOS PADRES

Nombres: __________________________________________________________________________________

Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________

Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________

Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil:

__________________________

Ocupación:_________________________________________

Nombres: __________________________________________________________________________________

Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________

Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________

Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil:

__________________________

Ocupación:_________________________________________

II. HISTORIA DEL BEBE

a) Embarazo: (Se anotará si fue hijo(a) deseado(a),si fue planificado(a);cómo transcurrió el embarazo

indicando de manera especial los fenómenos psicológicos (relaciones de pareja, expectativas sobre el

parto, la aceptación del rol materno, etc.) ; enfermedades orgánicas)

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PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANAb) Parto:

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c) Lactancia materna:

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d) Actitudes de la familia frente al niño:

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III. PRONÓSTICO

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