HISTORIA CLINICA PSICOLGICAI. DATOS PERSONALES.

Historia clnica: 0001Documento de identificacin: xxxxxNombre: RosaLugar y fecha de nacimiento: xxxxEdad: 17Procedencia: xxxxxEstado civil: SolteraEscolaridad: Bachillerato en cursoOcupacin: EstudianteReligin: xxxxInformante/referente: PadresNo. D sesiones: 13 sesionesFecha de elaboracin: 19 septiembre de 2015II. REMITIDO POR: Asistencia voluntaria de la pacienteIII. MOTIVO DE CONSULTA.

Problemas alimenticios relacionados con bulimiaProblemas de depresin con intento de siucidio previo con Barbituricos

Problemas familiares

VI. HISTORIA DE LA PROBLEMATICA:

Inici: 2 aosDuracin: 2 aos Frecuencia: Diariamente, 3 a 4 veces por dareas disfuncionales: IV. DESCRIPCION FISICA

Estatura: 1,54 MtPeso: 56 KgContextura: DelgadaColor de piel: TrigueaCabello: NegroOjos: CafsRasgos sobresalientes: xxxx

Presentacin personal: BuenaV. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

La paciente se muestra nerviosa, callada y tmida, la mayora de la informacin la dieron los padres que se mostraron colaborativos al momento de la entrevista. VI. EXAMEN MENTAL

A. PORTE Y ACTITUDMostraba una posicin encorvada, mirando constantemente al suelo, alzaba poco la mirada y hablaba con un tono de voz bajo. Mostraba un movimiento ansioso con sus piernas. B. CONCIENCIA Y ORIENTACIN

Se evalu hacindole al paciente estas preguntas:

Qu da es hoy? Hoy es 19 de septiembre Qu hora es?Son las 4 de la tarde Dnde te encuentras ahora?Estoy en un consultorio en la clnica central Cmo te llamas?RosaC. ATENCIN Y CONCENTRACIN

Se mostraba un poco distrada, levemente letrgica.

D. SUEONo refiere ningn trastornoE. AFECTOPresenta rasgos depresivos, animo bajo, y poca autoestima, piensa constantemente en la relacin amorosa que termino hace poco.

F. PENSAMIENTO

Forma: presenta procesos cognitivos normales Curso: presenta procesos cognitivos normales Asociacin: presenta procesos cognitivos normales Contenido: Ideas suicidas, baja autoestima, Trastorno dismorfico corporal. G. LENGUAJEContesta frases cortas y monoslabos a las preguntas que se le hacen, haciendo uso mayoritario del lenguaje corporal. H. SENSOPERCEPCIN:No refiere ningn problema de senso-percepcinI. MEMORIATiene una buena memoria a corto y largo plazo. J. CLCULO E INTELIGENCIA

Preguntas de clculo:

5x10= La paciente contesta correctamente a la pregunta 50+98= La paciente contesta correctamente a la pregunta 148-15= La paciente contesta correctamente a la pregunta Se le pide que reste de 7 en 7 desde el 100 La paciente contesta correctamente a la pregunta hasta el numero 3Pregunta de comprensin

Qu significa todo lo que brilla no es oro?Significa que no todo lo que parece bueno lo esPreguntas de semejanza

Manzana y naranja: Ambas son frutas Tren y bicicletas: ambos son medios de transporte Reloj y regla: Ambos contienen nmerosK. JUICIO Y REALIDADTiene buena percepcin de la realidadL. PSICOMOTORNo presenta ninguna disfuncin psicomotoraM. CONDUCTAS SEXUALNo proporciono ningn dato ya que los padres estaban presentes al momento de la entrevistaN. CONDUCTA ALIMENTICIALa paciente refiere constantes atracones de comida, los cuales son seguidos por vmitos auto-inducidos, que se presentan de 3 a 4 veces al da, acompaados de constante ejercicio fsico para evitar subir de peso. VII. DATOS RELEVANTES Y ANTECEDENTES (PASADO Y PRESENTE)Era buena estudiante hasta hace un par de meses, cuando su rendimiento bajo debido a una ruptura reciente, hace dos aos tuvo un cuadro de anorexia grave, donde perdi diez kilos, y presento perdida de la menstruacin. Recientemente presento un intento de suicidio con barbitricos.

AREAS DE AJUSTE

rea fsica: Mantiene un buen nivel de actividad fsica, presenta problemas de infecciones en la faringe, debido a que se auto-induce el vomito introduciendo objetos, en muchas ocasiones sucios. Tiene una complexin delgada a normal. Comportamiento: Ha faltado a sus actividades acadmicas, pero aparte de eso presenta un comportamiento normal.rea familiar:Los padres refieren que era una persona responsable y juiciosa hasta hace poco, cuando comenzaron sus problemas alimenticios, los cuales cambiaron la dinmica familiar, causando un aislamiento entre ellos. rea personal/afectivaRefiere un alejamiento con sus amigos y crculo social cercano, as como una ruptura amorosa recienterea sexual:No refiere ninguna informacin.

rea acadmica: Ha estado faltando a sus clases y exmenes, por lo que su rendimiento ha bajado.

rea laboral: No aplicarea espiritual: No hay informacin

VIII. GENOGRAMA

HombresMujeresMuerte

Porta el Sntoma Unin Legal

Unin Libre

SeparacinSeparacin LegalHijosHijos AdoptadosMellizosGemelos Idnticos

Embarazo

Adiccin TIPOS DE RELACION

Simbitica

Cercana

Distante

Conflictiva

Cortada

Nombre Sexo Edad Ocupacin

VIII. EVALUACIN PSIQUITRICA MULTIAXIALEje 1: Bulimia nerviosa de tipo purgativoEje 2: No aplica.

Eje 3: No aplicaEje 4: Problemas familiares, problemas sociales y acadmicos. Eje 5: 64X. IMPRESIN DIAGNSTICA- HALLAZGOS PERTINENTES

Debido a lo que refieren la paciente y sus padres el diagnostico que se ha considerado es Bulimia nerviosa de tipo purgativo,.XI. PLAN DE INTERVENCINObjetivos teraputicos

-General Normalizar las relaciones personales, familiares y sociales de la paciente.-Especficos

Normalizar el horario y cantidad de comidas ingeridas;

Ensear formas alterativas de manejar la ansiedad

Eliminar sus respuestas de escape (episodios bulmicos).METAS Y ACTIVIDADES CLINICAS

HIPOTESIS DE MANTENIMIENTO

*( POR QUE ( (METAS CLINICAS GENERALES Y ESPECIFICAS

( QUE ( (ACTIVIDADES(COMO?)ORDEN

Del anlisis de estos datos se dedujo que tanto los episodios de voracidad como los vmitos cumplan fundamentalmente una funcin de escape de una estimulacin aversiva.El alivio durante el vmito se explica por la eliminacin de la posibilidad de ganancia de peso y de las sensaciones intolerables de la plenitud. Sin embargo, despus del vomito suelen producirse sentimientos de vergenza y frustracin.

La modificacin de los hbitos alimenticios El entrenamiento en conductas alternativas Manejo de contingencias por parte de la familia

La exposicin a las situaciones de riesgo y la prevencin de respuestas La adquisicin de conductas para afronta la ansiedad (relajacin)junto con las tcnicas de control de estmulo y

La planificacin de la prevencin de las recadas. Comer exclusivamente en la cocina;

No realizar otras actividades de forma concurrente con la ingestin de comida;

Planificar con antelacin la merienda y reducir la cantidad de dulces que ingera;

Dejar transcurrir al menos dos horas entre comidas para volver a comer Auto registros durante varias semanas en las que deba anotar: todo lo que coma, el nmero de vmitos auto inducidos, el horario, la situacin, la actividad que estaba realizando y las consecuencias Evitar los episodios purgativos mediante tcnicas de relajacin para el manejo de la ansiedad

CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO

PACIENTE_______________________________________ TERAPEUTA: ___________________________________DIA__MES ___ AO___

*ACTIVIDAD CLINICA*PRECEDENCIA*SESIONES

123456789101112131415

Comer exclusivamente en la cocina3xx

No realizar otras actividades de forma concurrente con la ingestin de comida4xxX

Planificar con antelacin la merienda y reducir la cantidad de dulces que ingera2x

Dejar transcurrir al menos dos horas entre comidas para volver a comer5X

Auto registros durante varias semanas en las que deba anotar: todo lo que coma, el nmero de vmitos auto inducidos, el horario, la situacin, la actividad que estaba realizando y las consecuencias1xxX

Evitar los episodios purgativos mediante tcnicas de relajacin para el manejo de la ansiedad6xxxX

Biblioterapia1xX

Economa de fichas2

Encadenamiento

Prevencin de respuesta

PLANEACIN DE SESIONES

PACIENTE_______________________________________ TERAPEUTA: _____________________________________ DIA__MES ___ AO___

DIAMESAOMETAACTIVIDADES CLNICASTAREAS / PRCTICAS

19092015Anlisis funcionalEntrevista inicial con Rosa y los padres para recolectar informacin.

Anlisis funcionalEntrevista con la paciente para recolectar informacin y corroborar datos

Anlisis funcionalEntrevista con los padres para planeacin de terapia

Obtener informacin de la cotidianidad de la pacienteAutoregistro y automonitoreoLlenar un registro diario en donde se especifiquen las actividades cotidianas y se anoten los episodios purgativos.

Proporcionar informacin a la paciente acerca del trastorno que sufre.Biblioterapia: se le da a la paciente un documento para su lecturaLeer el documento, analizarlo y complementar informacin en su hogar.

Proporcionar informacin a la paciente acerca del trastorno que sufre.Biblioterapia: Se hace un anlisis y discusin del documento.

Reducir la ingesta de dulces y de golosinas en medio de las comidasEconomia de fichas: Se explica la actividad-tecnica, en que consiste y la manera correcta de aplicarla.