HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

CINDY CHAVESTA PUICON

CONCEPTO • La historia clínica es una herramienta infaltable

en la práctica clínica de los profesionales de la salud.

• Contiene: narración escrita detallada y ordenada de todos los datos Es la base para el juicio definitivo de su

enfermedad actual o de su estado de salud. pretende mejorar la atención en salud,

introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

OBJETIVO

• El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la implementación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica.

Modelo de historia clínica electrónica

Archivos gráficos

Ficha Clínica

Características

• En general, un sistema de HCE es una estructura compleja. Los sistemas o servicios de HCE incorporan muchos elementos de información.

• Existen diferentes conjuntos de normas que se aplican a los diferentes componentes del sistema. Entre estos cabe destacar:

– Estándares de contenidos y estructura (arquitectura).– Representación de datos clínicos (codificación).-Estándares de comunicación (formatos de mensajes).– Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.

Composición • Según la "Enciclopedia española universal", disponible en Internet,

la HC consta de nueve episodios o partes fundamentales:1Anamnesis próxima: Información que surge de la entrevista con el paciente; en principio, es un medio para su identificación.

• Anamnesis remota: Información, tanto sobre los antecedentes personales del paciente como la relacionada con los familiares en el acontecer de salud.

• Examen físico: Información resultante del examen y observación física del paciente.

• Impresiones diagnósticas: Registra uno o varios diagnósticos, realizados a partir de los hallazgos recogidos en el examen físico, sustentados por la anamnesis. Comprende los nombres de las enfermedades sistémicas y orales.

• Exámenes complementarios: Información sobre los resultados de las pruebas -biopsias, imagenografía, análisis de laboratorio, entre otras-, que el facultativo solicita para confirmar un diagnóstico.

Composición• Diagnósticos definitivos: Información sobre las enfermedades o

afecciones que presenta el paciente. • Pronóstico: Indica la probabilidad de éxito o fracaso del tratamiento

que se realizará. • Plan (tratamiento): Se consignan todas las etapas del tratamiento. Se

realiza en forma ordenada y lógica. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el paciente escoja según sus condiciones el plan que más se adecue a sus necesidades y capacidades.

• Evolución: Registra paso a paso cada uno de los procedimientos aplicados y sus posibles complicaciones, la medicación ordenada, los materiales utilizados, la técnica anestésica utilizada, la hora de la atención, la duración del procedimiento, el estado en que se recibe el paciente y cómo evoluciona.

• Epicrisis: Es el resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se ha brindado al paciente. Se debe anotar: identificación, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad. Se utiliza para realizar ínter-consultas o remitir al paciente.

VENTAJAS • Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe

establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.

• mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

• No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back up adecuadas

• Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha automática

• Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wap

VENTAJAS• Siempre disponible para cuando se necesite.

Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la in formación que se requiera para el acto médico, así como para la auditoria, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes legales

• Seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información (back-up)

• La informatización racional garantiza que la información de un paciente no esté atomizada

• Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada

• Identifica en forma inequívoca a quien generó la información mediante la firma digital

• No requiere costos de imprenta .• Fácil y accesible

desventajas

• Seguridad: más segura que la de papel por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar. Estos controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La implementación de los controles de be ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la infor mación en forma física (hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se había dicho, vulnerados o violados.

• Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la implementación de nueva tecnología (que puedeser desconocida para parte del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nue vos esquemas tecnológicos.

• Costos, formas y tiempos de implementación:• la Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios

en la planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos métodos.

• Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud que tendrán po- tencial acceso a la historia electrónica.

• Este personal “operativo” es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software necesario para la  im plementación de lahistoria clínica electrónica.

• Pérdida del control: el personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más calificado desde el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por lo tanto podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.

UTILIDAD DE Google- Health

UTILIDAD DE Google- Health

• Google Health mezcla por un lado un servicio de almacenamiento de registros médicos, con una faceta de "buscador vertical de temas de salud", con consejos personalizados y la posibilidad de consultar con médicos y farmacias.

• "Google Health", una especie de buscador vertical sobre medicina que prepara la gente de Google (vía Genbeta). .

Utilidad de Google- Health• Google Salud te pone a cargo de su información de

salud. • Es seguro, seguro y gratuito. • Permite organizar la información sobre su salud en un

solo lugar • Reúna sus registros médicos de los médicos, hospitales y

farmacias • Mantener a los médicos actualizados hasta la ultima

fecha acerca de su salud .• Permite estar mas informado acerca de importantes

cuestiones relacionadas con la salud • Google almacena su información segura y privada.• Nunca revelaremos sus datos, se puede elegir lo que se

quiere compartir y lo que se quiere mantener privado.

El seguimiento de un historial médico y aprender acerca de sus condiciones

• Se puede crear y guardar un perfil Google Salud a través de su cuenta gratuita de Google. Se puede introducir el menor o la mayor cantidad de información que se desee, por ejemplo, las condiciones, los

medicamentos y alergias.

Importar sus registros médicos

• No se necesita escribir toda la historia médica. Es por eso que esta asociado con hospitales, laboratorios, farmacias y que le permite importar sus registros de prescripción y la historia de proveedores de servicios de salud .

• Vinculación de cuentas con estos socios es seguro. Just identificarse mediante la firma por la pareja a la página con el nombre de usuario y de acceso que usted tiene con ellos, y luego confirmar que desea enlazar cuentas y la transferencia de datos a Google Salud.

cómo los medicamentos podrían interactuar

• Cada vez que añada nuevos datos sobre la salud a tu perfil, Google hará un chequeo de salud para posibles interacciones entre sus drogas, alergias, y las condiciones. Los examen y estos consejos serán útiles para ver si hay algún problema que se debe hablar con su médico.

Busca doctores y hospitales• Busca existentes o nuevos médicos de especialidad o ubicación.

Puede revisar los detalles acerca de profesionales médicos o fácil de visualizar sus ubicaciones empresariales en Google Maps. Puede buscar hospitales. Añadir todos sus proveedores a su lista de contactos médicos, por lo que esta información importante está siempre al alcance de la mano.

Es así de simple! Puede acceder a su información en cualquier momento y lugar que acceder a tu cuenta de Google Salud

CONCLUSIONES• La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe

ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.

• La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio  (construcción de la infraestructura, equi pos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y eficiente.

• Las potenciales desventajas de la his toria electrónica han venido siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento uno más confiable y eficaz.

• No hay, hasta el momento, una legislación específica acerca de la Historia Electrónica. Los comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la “Firma Electró nica” que es el símil más aproximado que pudimos encontrar al respecto. Debe aclararse que la legislación vi gente sobre la historia clínica estándar puede aplicarse en parte a la Historia Electrónica. Los anexos de la Historia Electrónica que requieran revisión y aprobación o firma del paciente (consentimientos informados, admisión, egreso, inventarios, etc.) son una parte del desarrollo futuro de la Historia Electrónica. Una alternativa sería la impresión de estos anexos para la aprobación del paciente y el mantenimiento con estos documentos en una historia clínica reducida.