Historia Clínica Electrónica

Orientada a ProblemasAvances

Hospital de Policia Rigoberto Caballero

Octubre, 2017

M.Sc. Gustavo Sosa Cabrera – Consultor Informáticogsosa.py@gmail.com

● Definición Historia Clínica.● Historia Clínica Tradicional.● Historia Clínica Orientada a Problemas.● Implantación de la Historia Clínica Electrónica.● Conglomerado tecnológico y de interoperabilidad.

● Conclusiones.● Trabajos futuros.

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Agenda (10min.).

● Es el registro escrito, manual o mecanizado, de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.

● Dependiendo del soporte puede ser en papel o electrónico.

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Historia Clínica

● Como en la mayoría de los casos, es imposible determinar la traza de la situación actual en cuanto a la gestión de la información.

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Situación de la gestión de la información

● Existen varios modelos de Historias Clínicas, donde los más relevantes son:● La cronológica (tradicional).● La orientada a problemas.

● Una historia clínica bien diseñada y utilizada es una aliada noble y de mucho valor para los médicos.

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Modelos de Historia Clínica

● Es el modelo clásico utilizado desde Hipócrates.

● Los datos son ordenados cronológicamente.

● Se basa en la recolección mecánica de información.

● No se hace discriminación de datos que orienten al descubrimiento de la enfermedad en el paciente.

● La información no posee una estructura.

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Historia Clínica Tradicional

● Son lentos y tediosos para su interpretación.● Frecuentemente es necesario leer toda la historia clínica para encontrar una información específica.

● Dificulta el seguimiento de la evolución del cuidado médico.

● Induce la repetición de sugerencias o reiteración de estudios diagnósticos.

● Poseen poco valor clínico para la investigación.● Su foco en el diagnóstico de los motivos de consulta inmediatos, dificulta el cuidado preventivo del paciente, entre otros.

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Historia Clínica TradicionalDesventajas

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Historia Clínica Orientada a Problemas

● En la década del ’60 el Dr. Lawrence Weed introdujo el modelo de Historia Clínica Orientada al Problema.

● Se aborda la atención del paciente a partir de una lista de problemas de salud a resolver y no en base a enfermedades o información médica ordenada cronológicamente.

● Actualmente es ampliamente utilizado en EEUU y Europa.

Historia Clínica Orientada a ProblemasDefinición de Problema

● “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente...” [Weed].

● “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente...” [Rakel].

● En general problema es todo aquello que requiere o puede requerir una acción del médico o el personal de salud, y en consecuencia motivará un plan de intervención.

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Historia Clínica Orientada a ProblemasTipos de Problemas y Ejemplos

Tipos de Problemas Ejemplos

Diagnostico de una enfermedad Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensión,

Deficiencia o incapacidad Parálisis post poliomielitis, Ceguera, etc.

Síntomas Palpitaciones, Dolor abdominal, Nauseas, etc.

Signos Taquicardia, Fiebre, Midriasis, Ictericia, etc.

Examen complementario anormal Colesterol alto, Hiperglucemia, etc.

Antecedente familiar Padre c/ diabetes, Madre c/ cáncer de mama, etc.

Alergias o efectos adversos a farmacos Alergia a penicilina, tos por enalapril, etc.

Lesiones Fracturas, Esguinces, Herida cortante, etc.

Síndrome diagnósticado Síndrome Anémico, Síndrome de Sertoli,etc.

Intervenciones quirúrgicas Colecistectomía, Apendicectomía, etc.

Factores de riesgo Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, etc.

Trastornos Psicológicos Depresión Mayor, Distímia, etc.

Seguimiento de paciente de riesgo Falta de adherencia al tratamiento, etc.

Cualquier alteración familiar o laboral Divorcio, niño recién nacido, desocupacion, etc.

Historia Clínica Orientada a ProblemasEstructura

1. Conjunto de datos inicial● Es como una fotografía del estado del paciente.

2. Lista de Problemas● Problemas activos. ● Problemas inactivos.

3. Planes de Acción● Plan diagnóstico.● Plan terapéutico. ● Plan de seguimiento.

4. Notas de Evolución● Esquema SOAP (Subjetivo, Objetivo, Apreciación y Plan).

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Historia Clínica Orientada a ProblemasInconvenientes

1. Enunciado de los problemas● Disparidad de criterios a la hora de establecer el enunciado de

los problemas.

2. Lista de problemas muy extensas● Por ejemplo si se definen cada uno de los síntomas como

problemas.

3. Lista de problemas muy pequeñas● Probablemente por una mezcla de problemas.

4. Problemas sin evolucionar● Conforme la evolución, el problema puede ir especializandose

y/o convirtiendose en nuevos problemas.

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Conglomerado tecnológico y de interoperabilidad

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Implementación de la Historia Clínica Electrónica Orientada a Problemas

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Historia Clínica Electrónica Orientada a Problemas

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Breve demostración.Breve demostración.

Conclusiones

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● Es conocido que el HCOP constituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes.

● Es fundamental que exista un sistema internacional de códigos diagnósticos para poder clasificar los problemas y garantizar la interoperabilidad.

● La informatización de la HCOP se considera ampliamente lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en la información clínica de los pacientes.

● La HCE del Hospital de Policia Rigoberto Caballero se basa en un modelo adoptado por hospitales de primer nivel.

Trabajos futuros

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● Plan piloto de implantación gradual en consultorios.

● Conjunto de datos iniciales del paciente.

● Cronología del problema.

● Gestión de especialidades y staff de profesionales.

● Gestión de turnos y citas médicas.

● Catastro de pacientes y comprobación de derechos.

● Historias clínicas específicas por especialidad.

● Interconsultas.

Referencias

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● Weed L L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278(1): 593-600.

● Hurts J W. Ten Reasons why Lawrence Weed is Right (editorial). N Engl J Med 1971; 284(1): 51-2.

● Ali M Y. Problem-Oriented Medical Information System (PROMIS). For Australian Medical Education. The Medical Journal of Australia. 1983: 291-5.

● Rector L, Nowlan Kay. Foundations for an Electronic Medical.

● Record. Methods of information Medicine. 1991: 179-86

● Rakel R. Texbook of Family Practice, 5th USA, W.B. Saunders Company, 1995.