INTERROGATORIO 1. DATOS DE IDENTIFICACIN: Nombre: Pilar de Jess Edad: 81 Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 30/octubre/1930 Estado Civil: viudo Escolaridad: no ha estudiado Domicilio: aldea bolaos Ocupacin: Agricultor Religin: catlico Nacionalidad: salvadorea Numero de expediente: 19-10 Institucin: HNSD Servicio: primera medicina hombres Numero de la cama: 13 Fecha y hora de ingreso: 20/octubre/2011 3:00pm Fecha y hora de historia: 01/marzo/2012 4:00pm Fuente de datos: paciente Confiabilidad: si

2. Consulta por:

CANSANCIO

3. Presente enfermedad: Paciente con historia de mas o menos un mes de evolucin de presentar disnea relacionada a los mayores esfuerzos que los habituales, de duracin no cuantificada que sede al reposo, adems presenta dolor tipo opresivo en la regin precordial, que dura mas o menos de 20 a 30 minutos, el cual no se irradia, que se acompaa de palpitaciones y que sede por si solo. Desde hace dos 2 semanas el paciente refiere presenta edema de miembro inferior tipo ascendente hasta la rodilla, a predominio vespertino. Hoy consulta a este centro hospitalario por que desde hace un 1 da la disnea no sede al reposo y ha progresado a ortopnea, adems refiere la persistencia del edema de miembro inferior por ms de un da y distensin de la pared abdominal. Niega: sincope, nauseas, vmitos, diaforesis, frialdad. 4. Antecedentes personales Patolgicos: Enfermedades de la infancia: Enfermedades de la adolescencia: Enfermedades de la adultez: Trastornos Psiquitricos: Traumatismos y antecedentes Quirrgicos: Medicamentos habituales: Alergias: Inmunizaciones:

sarampin a los 16 aos. ninguna no no no ninguno no incompleto

No patolgicos: Ejercicio: Etilista: Tabaquista: Cafesta: Otras drogas: Patrn de hidratacin: Patrn de alimentacin: Patrn de miccin y diuresis:

caminata realizada al dirigirse al trabajo no si 1cajetilla diaria si 6 tazas al da no 1 litros al da 3 veces al da 9 veces al da

Patrn de defecacin: Patrn de sueo:

1 vez al da 8 horas

5. Antecedentes ecolgico sociales: Ocupacin: Vivienda: Numero de habitantes en la casa: Numero de habitaciones: Paredes: Techo: Piso: Numero de ventanas: Numero de puertas: Tipo de cocina: Electricidad: Agua potable: Bao: Tren de aseo: Mascotas: Vectores: Relacin con familiares: Relacin con vecinos:

agricultor rural 1 4 adobe y tierra teja tierra 1 2 lea si si fosa no gallinas cucarachas buena buena

6. Antecedentes familiares: paciente refiere que ninguno de sus padres padeci de ningn tipo de enfermedades crnicas, inmunitarias o de origen cardiaco

EXAMEN FISICO Apariencia general: Paciente del sexo masculino a principios de la novena dcada de la vida cuya edad aparente concuerda con la real, encontrado en posicin sentado. Vistiendo ropa hospitalaria limpia, en aparente buen estado de salud, a febril al tacto, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Colaborador al interrogatorio y al examen fsico. Sinos vitales Presin arterial: 110/70 mmHg Frecuencia cardiaca: 64 latidos por minuto. Ritmo regular Pulso: 60 pulsaciones por minuto. Ritmo regular

Frecuencia respiratoria: 16 rpm Temperatura: 37C Crneo: normo crneo. Abundante cabello, fino, bien implantado, color negro, corto. En el cuero cabelludo no se observa edema, no ulceras, no masas palpables, no infecciones ni cicatrices. Cuello: Cuello simtrico, no presencia de masas auriculares anteriores o posteriores, no presencia de masas cervicales anteriores o posteriores, no masas, no tumefacciones submandibulares o submentonianas, no ganglios cervicales profundos inflamados. Trax: Trax anterior -Inspeccin: trax normal, simtrico, normocromico, parrilla costal visible, no presencia de masas, no lesiones en la piel, no se observan cicatrices, no hay presencia de tirajes, no se observa movimientos respiratorios aumentados de tipo superficial -palpacin: no dolor, expansin intercostal simtrica, ms frmito tctil normal, no masas -percusin: Pulmn izquierdo: vrtices pulmonares resonantes, presencia de submatides cardiaca a nivel del 3er espacio intercostal izquierdo lnea medio clavicular izquierda; del cuarto al 5 espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda, matidez cardiaca. Pulmn derecho: resonante en ambos vrtices pulmonares, del 2do al 4to lnea medio clavicular: resonantes; matidez heptica del 5to al 7mo espacio. -auscultacin: vrtices pulmonares murmullo vesicular normal, no se auscultan estertores. Trax posterior -inspeccin: trax normal, normo crmico, no presencia de masas, no lesiones en la piel, no se observan cicatrices, no presencia de tirajes, no movimientos respiratorios aumentado de tipo superficial. -palpacin: expansin y retraccin costal anterior simtrica, frmito tctil no aumentado, no dolor, no masas -percusin: resonante de 2da a la 8ava costilla -auscultacin: murmullo vesicular normal en ambos vrtices pulmonares, no presencia de estertores. Sibilancia a nivel de 7 costillas de ambos pulmones y en bases de ambos pulmones.

Corazn -inspeccin: PMI no visible - palpacin: no dolor a la palpacin, PMI palpable en 5to espacio intercostal izquierdo lnea medio clavicular izquierda -percusin: lnea medio clavicular izquierda 3 a 5. -auscultacin: latidos cardiacos irregulares, no se auscultan soplos