HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

TIPO: Directa SERVICIO: M. Interna

FECHA Y HORA: 14/12/15

I - DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS: M. C. V

EDAD: 76 años

SEXO: Femenino

RAZA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Casada

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa

LUGAR DE NACIMIENTO: Pampa Grande

IDIOMA: Castellano

RELIGIÓN: Católico

OCUPACIÓN: ama de casa

FECHA DE INGRESO: 10/12/15 a las 10:00 am

- MOTIVO DE CONSULTA: dolor e inflamación en M.I izquierdo.

II- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que fue diagnosticado 3 meses antes del

ingreso de ateromatosis biarterial e hipertrofia del ventrículo izquierdo siendo

programada para realizar By Pass Aortocoronario el dia 14/ 12/15 sin embargo no se le

realiza procedimiento por presentar infección urinaria actualmente está siendo tratada.

Además se encontró que miembro inferior izquierdo mostraba signos de eritema,

inflamación y calor local con diagnóstico de celulitis.

- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses

- FORMA DE INICIO: Insidioso

- CURSO: Progresivo

III- RELATO CRONOLÓGICO

3 m.a.d.i: Paciente refiere presentar edema en ambos miembro inferior a predominio del

dia y que disminuía por la noche, sin presencia de dolor. Decide ir a su posta medica

donde le recetan furosemida 1d/x las mañanas. Cuadro clínico mejora pero decide dejar el

tratamiento por presencia de nicturia.

1 m.a.d.i: Cuadro clínico persiste sin síntomas acompañantes.

1 d.a.d.i: cuadro clínico persiste acompañado de dolor de moderada intensidad en

miembro inferior izquierdo.

2 h.a.d.i: Paciente refiere que miembro inferior izquierdo mostraba signos de eritema,

inflamación y calor local, además dolor de moderada intesidad persiste por lo que es

llevado al Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo ingresando por emergencia para ser

atentido.

IV.FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: Normal

- Sed: Normal

- Diuresis: 3 a 4 veces al día

- Deposiciones: Normales

- Sueño: No alterado

- Variación Ponderal: aprox. 8 kg en 4 meses (peso anterior 83 kg)

V-ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos:

- Vacunas: No recibió inmunizaciones

- Parto: Normal.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades en la Infancia: No refiere

Enfermedades Médicas:

- HTA (+)

- Asma (-)

- TBC (-)

- DBT ( )

Antecedentes Alérgicos: Niega

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos: operado de vesicula (12 a) // operado

por lipoma en cuello (13 a)

Medicación Habitual: valsartran.

DE MEDIO:

- Vivienda: Casa hecha de material adobe.

- Crianza de Animales: Tiene patos, pollos, gallinas, chanchos

- Situación Económica: media

- Hábitos Nocivos: no fuma, no bebidas alcoholicas

- Actitud frente a la vida: Positiva.

HÁBITOS:

Alimentación: Balanceada (menestras, tubérculos, pollo, pescado, con menor consumo de

grasas y alimentos picantes.) refiere todo sancochado.

Adicciones: Ninguna, niega alcohol, niega tabaco, niega drogas.

VI. EXAMEN FÍSICO

- EXAMEN FÍSICO GENERAL

PA: 130/90 mmhg FR: 20.Rpm ‘ FC: 85 lpm’ T°: 36.5°c

- ECTOSCOPÍA

Paciente despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona; regular

estado general; regular estado de hidratación; regular estado de nutrición;

estado de conciencia conservado, lenguaje fluido, coherente; ventilando

espontanemante sin apoyo oxigenatorio, en decubito dorsal activo, muy

colaborador al examen.

Estado de conciencia: LUCIDEZ

o ¿Qué día es hoy? lunes

o ¿Dónde estamos? Hospital Almanzor

o ¿Quién es el presidente de la República? Ollanta

PIEL Y FANERAS:

- Piel: Piel pálida ++/+++, lisa, no ictericia, llenado capilar menos de dos segundos,

no petequias no equimosis.

- Tejido Celular Subcutáneo: presenta edema en miembro inferior izquierdo son

signos de eritema, inflamación y calor focal.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

A- CABEZA: Simétrica

B- CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico, no tumoraciones, sin dolor a la palpación en las

regiones: frontal, occipital, temporal y parietal; Cabello lacio, corto, fino de color negro

- Ojos: Simétricos, de color marrón oscuro, pupilas isocoricas fotoreactivas escleras

anictericas, conjuntivas, húmedas +/+++, con movimiento de globo ocular activo.

- Cejas: pobladas de manera uniforme. Parpados normales con abertura y motilidad

conservada.

- Pestañas cortas de distribución uniforme, poco pobladas y con curvatura. Aparato

lagrimal sin alteración.

- Nariz: Tamaño mediano, simétrica, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin

secreción mucoide.

- Oído: conducto auditivo permeable.

- Boca: Labios delgados, simétricos, pálidos, no húmedos, mucosa bucal de color pálida..

Orofaringe sin signos de congestión.

- Faringe y Laringe: No congestivas.

C- SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR:

CUELLO:

corto, lateralización, flexión, rotación y extensión, aparentemente normal

BRAZOS:

A simple vista son simétricos, Tono muscular intermedio, Realiza extensión,

rotación interna y externa, flexión y elevación aparentemente normales.

PIERNAS :

Miembro inferior izquierda presenta signos de eritema, inflamcion y calor focal.

C- CUELLO:

- Forma: cilíndrico

- Tamaño: largo

- Simetría: simétrico

- Movilidad: conservada

- Posición: centrada

- Tráquea: centrada

- Tiroides: no agrandamiento

- Movil, no rigido.

D- APARATO RESPIRATORIO: Tórax y pulmones: murmullo vesicular audible, en ambos

campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.

E- APARATO CARDIOVASCULAR: No se observa latido carotideo, no se observa

ingurgitación yugular, no se observa deformidades ni otros movimientos pulsátiles, no se

observan edemas, no cianosis, Choque de punta no palpable, ruidos cardiacos rítmicos.

F. ABDOMEN: blando, no doloroso a la palpación, simétrico, se desplaza rítmicamente con

la respiración, sin particularidades. Ruidos hidroaéreos conservados. No circulación

colateral, no telangectasias, hígado no palpable, no viceromegalia, no matidez

desplazable.

G- APARATO UROGENITAL: Aparentemente normal.

H- SISTEMA NERVIOSO: no signos meníngeos, lucidez y memoria conservada.