HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Jorge Muñoz RUT: 5.442.270-9EDAD: 67 añosOCUPACIÓN: Maestro de cocina (R)ESTADO CIVIL: CasadoHIJOS: 4DOMICILIO: La Florida, RM

Alumno: Miguel Valdés VargasIV Medicina UDP12/11/2012607 - 2

MOTIVO DE CONSULTADisnea

ANAMNESIS PRÓXIMAPaciente de sexo masculino, 67 años, con antecedentes de Obesidad, DM2 NO IR, HTA, Insuficiencia Cardíaca CF III, y AC x FA en tratamiento con TACO de larga data que consulta el 10/10/2012 en servicio de urgencia del Hospital Sótero del Rio por un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por aumento de volumen en EEII, bilateral, que progresa hasta comprometer el abdomen, y que en los días previos a la consulta comienza a acompañarse de disnea de mínimos esfuerzos asociada a ortopnea, prurito generalizado y anorexia. Al interrogatorio dirigido y revisión por sistemas el paciente no refiere otros síntomas.

ANAMNESIS REMOTA1) Antecedentes médico-quirúgicos

Diabetes Mellitus tipo 2 no IR hace 10 años HTA hace 10 años Insuficiencia Cardíaca hace 7 años (capacidad funcional III) Fibrilación Auricular hace 7 años Obesidad Mórbida de larga data (IMC: 41) Insuficiencia venosa profunda en extremidad inferior izquierda??

2) Antecedentes familiares Padre: Desconoce causa de muerte. Madre: Desconoce si presenta alguna enfermedad crónica.

3) Fármacos: No recuerda las dosis de ninguno de sus fármacos Metformina Hidroclorotiazida Enalapril Anticoagulante oral (no recuerda)

4) Hábitos Tabaco: (+) 1 paquetes-año. Detenido hace 10 años. OH: (+) 1 L/día durante 15 años. Detenido hace 10 años. Drogas ilícitas: (-) Urinario: 3-4 veces/día, 1-2 veces/noche. Sin cambios característicos en la orina. Intestinal: 1/día. Sin cambios característicos en las deposiciones. Dieta: Equilibrada, hiposódica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las comidas. Ejercicio: (-) Sueño: Duerme 8 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a orinar durante la noche.

5) Alergias: (-)

6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

8) Enfermedades de transmisión sexual: (-)

EXAMEN FÍSICO GENERAL- Presión Arterial: 133/70 mmHg- Frecuencia Cardíaca: 65 lpm- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm- Temperatura: 36,2 ºC- Saturación de O2: 92% con O2 ambiental- HGT: NO - Posición y decúbito: Paciente semi-sentado, activo- Facie: Simétrica, no característica- Constitución: Endomorfo.

o Peso 120 Kgo Estatura 1,71 mto IMC: 41

- Estado de conciencia: Vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al interrogatorio, Glasgow 15

- Piel y fanéreos: Piel tibia, pálida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene capilar < 2 segundos- Linfático: No palpo adenopatías

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) CABEZA Y CUELLO- Normocráneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones- Ojos: Pupilar isocóricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas- Oídos: Sin alteraciones auditivas. Pabellón auricular sin lesiones- Boca: Mucosa húmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial- Sin soplos carotídeos - Sin ingurgitación yugular a 45º - No palpo adenopatías- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo nódulos

2) PULMONAR- Tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices, con leve aumento de volumen mamario bilateral. No se

observa uso de musculatura accesoria- Elasticidad y expansión conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos pulmonares,

simétricas - No percuto áreas de matidez ni de hipersonoridad. Excursión pulmonar de 4 cm- Ausculto murmullo pulmonar en ambos campos pulmonares, simétrico, sin ruidos agregados.

3) CARDIACO- No se observa choque de la punta- No palpo choque de la punta, actividad de ventrículo derecho ni frémitos- Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos

4) ABDOMINAL- Abdomen globuloso. No se observa latido epigástrico- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. Se palpa gran cantidad de líquido en toda la

región abdominal, desplazable, con signo de la ola positivo.- Proyección hepática desde 5to espacio intercostal línea media clavicular hasta 1 cm bajo el reborde

costal. Borde liso y de consistencia dura.- Proyección esplénica entre 7ª y 9ª costilla, que no sobrepasa la línea axilar anterior- Riñones no palpables. Puño-percusión (-).

5) EXTREMIDADES- Piel frágil, acartonada, con algunas zonas descamativas y pérdida de fanéreos- Aumento de volumen a nivel de los maléolos, en ambas EEII pero de mayor cantidad a nivel de la

extremidad izquierda, con signo de la fóvea presente - Empastamiento y signo de Homans ausentes- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simétricos. Intensidad disminuida en pulsos pedios y

tibiales posteriores bilateralmente en comparación con el resto de los pulsos.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA1. Insuficiencia cardíaca descompensada (OBS: Edema Pulmonar Agudo)2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Hipertensión Arterial4. AC x FA5. Obesidad

PLAN1. Hospitalizar en sala de cuidados intermedios para estudio y tratamiento 2. Solicitar exámenes complementarios para confirmar sospecha diagnóstica

a. Radiografía de Tórax AP y Lateralb. ECG de 12 derivacionesc. Hemograma – VHSd. BUN/Crea – Electrolitos plasmáticose. Perfil Bioquímico – Pruebas de Función Hepáticaf. PCRg. Glicemia – HbA1Ch. Orina completai. Ecocardiografía

3. Realizar manejo inicial de urgenciaa. Monitorización continua y control de signos vitalesb. Reposo absolutoc. Régimen 0d. Oxigenoterapia, 15L por mascarillae. Control con HGT cada 6 horasf. Nitroglicerina (Bolo, 200 ug)g. Balance hídrico (medir diuresis)

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año - Medicina