Historia Clínica - Kevin Katchadourian

7/23/2019 Historia Clínica - Kevin Katchadourian

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HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos: Kevin Khatchadourian

Lugar y fecha de Nacimiento: New York, USA.

Edad: 18 Sexo: Masculino Escolaridad: Escolar (High School) Nombre y Dirección de la Escuela: Gladstone High School

Grado: Se desconoce Sección: Se desconoce

Nombre del Docente de Aula: N/A

Dirección de Habitación: Gladstone, New York. USA

Teléfono de habitación: N/A Teléfono de contacto (Móvil): N/AReligión: Ateo

Fecha de Consulta: 16/07/2015

2.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE(Facilitador de la información, parentesco con el paciente) Nombres y apellidos: Eva Khatchadourian (Madre)

Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce

Edad: 40 años Sexo: Femenino CI: N/A Grado de escolaridad: Universitario Ocupación: Escritora, Secretaria

Dirección de Empleo: Gladstone, New York. USADirección de Habitación: Gladstone, New York. USAReligión: ateo

3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES

PADRE Nombres y apellidos: Franklin Plaskett

Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce

Edad: 45 años Sexo: Masculino C.I: N/A Nacionalidad: Estadounidense

Grado de escolaridad: Superior Ocupación: Se desconoce

Dirección de Empleo: N/A Horario de trabajo: Diurno

Dirección de Habitación: New York. USA Teléfono de habitación: N/A Teléfono de contacto (Móvil): N/A

Religión: Se desconoce



4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON INSTITUCIONESO PROFESIONALES(Nombre de la institución y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso,resultado de tratamiento)

5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAÑANTE(Síntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)

6.-GENITOGRAMA Y DINÁMICA FAMILIAR (nombres, género, edad, ocupaciónde cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relación y miembros de la familia

que viven juntos. Apoyo familiar)

Nombre Edad Sexo Vinculo Grado deinstrucción

Ocupación

Eva K. 40 años Femenino Madre Superior Secretaria

Franklin P. 45 años Masculino Padre Superior Fallecido

Celia K. 9 años Femenino Hermana Escolar Fallecido

Otros familiares que vivan en la casa: Ninguno

Matrimonio: _________ Padres Separados: _________Unión libre: __________Concubinato: __________

Relaciones familiares: Adecuadas: _____ leves fallas ____ serias Fallas: ______Indiferente: __________ Otros: __________________

La Sra. Khatchadourian (madre de Kevin) refiere que desde el inicio

de su adolescencia, Kevin ha desarrollado una personalidad

“alarmantemente patológica”, lo cual le llevó al asesinato de siete

estudiantes de su liceo. Dado que su representado será trasladado a

la prisión para adultos, la Sra. Khatchadourian exige un abordaje

terapéutico.

El adolescente es referido por el circuito judicial penal del pueblode Gladstone por presentar conductas disociales de nivel grave en los

últimos dos años. El ingreso en la prisión fue a la edad de los 16

años y desde entonces se mantiene en observación.



OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Cuidadores mientras los padres trabajan: N/A

Condiciones socioeconómicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones generales):

OBSERVACIONES: La Sra. Khatchadourian decidió mudarse a un condado

cercano a la prisión de Gladstone de manera de visitar a Kevin

periódicamente y producto de la indemnización a las familias afectadaspor el siniestro.

7.-ANTECEDENTES PERSONALESUso de métodos anticonceptivos: No se emplearon anticonceptivos.Antecedentes peri-natales:

Embarazo: Deseado: _____No deseado: ______Inesperado pero deseado: ________

Controlado: _______ Medicado: No Síntomas de aborto: No Enfermedades Infecciosas: Ninguna

Caídas: Ninguna Operaciones: Ninguna Accidentes: Ninguno

Anemia: No Convulsiones: No Vómitos: No Intoxicaciones: No Rx: No

A termino: ________ Prematuro: No

Otros: ----

Enfermedades o complicaciones durante el embarazo de la madre y del

feto:

Sufrió algún accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazoExplique: Sin enfermedades aparentes.

Estado emocional de la madre: Estados de ansiedad de gran intensidad y

frecuencia. Tristeza y frustración.Actitud de la madre: Poco colaboradora, resistente.

ANTECEDENTES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.Parto:Rápido: ______Lento: ______Normal: _____Cesárea: ______Asistencial: ____No

Asistencial: _______ Inducido: ________ Mecánico: _______ Rup. Previa de

membrana: _________ Cesárea: ________ presentación podálica nalgas: ________Podálica de pie: ________ Transverso: __________ Circular de Cordón: ________

Lloró al nacer: ________

A Término: _______Prematuro:_____ Tiempo: 39 semanas

Hubo una marcada complicación al momento del parto, con existencia de

contracciones pero con una actitud poco colaboradora y cooperadora por parte

de la madre.

Ingreso económico inestable, vivienda tipo estudio de condiciones

generales deplorables (daños importantes en fachada, falta de aseo y

limpieza).



Edad de la madre al momento del parto: Se desconoce.

Alguna dificultad complicación en el momento del parto:

ANTECENTES POSTNATALES.

Peso: 2 Kgs: 800 GRS. Talla: 52 CMS

Presentó alguna complicación días después del parto que amerito hospitalización o cirugía:Ninguna Alimentación al nacer: Artificial, no hubo lactancia.Sueño: irregular.

Movilidad: limitada, tono muscular bajo.

HITOS EVOLUTIVOS. Desarrollo psicomotor: (edades)Sostén cefálico: 3 meses. Sonrisa social: 1 año. Gateo: 6 meses Se sentó: 7 meses

Se paró: 11 meses Caminó apoyado: 12 meses Caminó solo: 1 año, 2 meses

Se vistió solo: 6 años Control de esfínter vesical 8-9 años y anal: 8-9 años Actividad motora: Normal: _____ Hiperactivo: _______ Disminuida: _______

Dificultades motoras actuales: Ninguna

Dificultad en el desarrollo del niño: desarrollo tardío del control vesical y anal.

Lenguaje: primeras palabras: “No”, “Papá”. Habló con claridad: 5-6 años

Dificultades observadas: desinterés en el contacto con otros niños de su grupoetario, sin resonancia afectiva, mutismo selectivo, conducta

oposicionista y desafiante.

Lateralidad dominante: diestro.

Control de niño sano: Presente, control médico pediátrico regular.Esquema de Vacunas completas: Si.

Observaciones: tono muscular disminuido, baja actividad motora, preferenciapor actividades contemplativas.

Antecedentes de salud:Generales: sarampión: ____ Rubeola: ____ tos ferina: ____ Paperas: ____ asma: ____

lechina: se desconoce. Alergias: _____ Otros: vómitos y fiebre alta (5-6 años de

edad)Específicos: meningitis: ____ Encefalitis: _____ convulsiones: ____ epilepsia: ____

Otitis crónica: _____ Traumatismos: ____ Cardiopatías: ____

Otros: fractura del cúbito y radio por caída (5-6 años)Presenta exámenes de laboratorio: EEG: No. ECG: No. Rx: No

__________________________ RAC. y/o TAC: ______________

________________ Tratamiento por presentar: ______________________________

_____________________ Intervenciones quirúrgicas: ninguna.

Parto no deseado por la madre generó importantes retrasos en la

salida del recién nacido por el canal de parto.



Historia Emocional. Describir como han sido las expresiones emocionales de lainfancia, actuales, actitud, si los padres de separaron. Si el escolar tiene inclinaciones ohabilidades en relación al arte, música o culturales.

Sociable: No Llora: No Dependiente: Si Aprensivo (a): Si Sensible: No

apático: ____ destructivo: _____ tiene fobias o miedos específicos: Ninguno tímido (a): No ______ obsesivo (a): _____ teme a la crítica: No

Meticuloso (a): ______ se desanima fácilmente: No Quiere ir a la escuela: No

Se concentra: ______ se mantiene atento: _____ practica deportes: arquería.

Otros: historial emocional y familiar caracterizado por ausencia derespuestas afectivas y emocionales saludables y positivas. 8.- ANTECEDENTES DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL (pasados y presentes,último contacto con el perpetrador, si el abuso se ha detenido o continua)

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES(Antecedentes de enfermedades neurológicas, epilepsia, cáncer, coronarias,psiquiátricas y fármaco dependientes, traumáticos, convulsivos o quirúrgicos).Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultad para leer, dificultadesMotrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en la familia.

10.-HISTORIA ACADEMICA – INTELECTUAL(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciación y adaptación escolar, recordacadémico, repitencia, dificultades, hábitos de estudio, ambiente, habilidades,intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario). Evolución de rendimiento.

11.- APARIENCIA DEL CONSULTANTE DURANTE LA ENTREVISTA (Higiene ycuidado personal, aspectos físicos, actitud durante la entrevista, discapacidades

físicas.)El paciente hace uso correcto de su vestimenta como recluso.

Higiene y aseo personal presentes. Actitud negativista durante

la entrevista, no obstante, accedió a cooperar.

Rendimiento académico sobresaliente, desinterés por el medio

social escolar. Sin dificultades en el aprendizaje. Intereses

poco comunes para la norma estándar de su grupo etario.

Inteligencia, lenguaje y vocabulario por encima del promedio.

Sin antecedentes aparentes de enfermedades médicas, neurológicas

o psiquiátricas.

Sin antecedentes aparentes de maltrato y abuso sexual.



12.- HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS(Ingesta de alcohol y/o sustancias tóxicas uso del tiempo libre, rutina diaria, hábitos engeneral, juegos y distracciones.)

Se refiere por parte de toxicología, un consumo en sobredosis deProzac a la edad de 16 años.

Hábitos de alimentación:Come solo: _____ Desayuna en casa: _______ Tiene buen apetito: _____ Falta de apetito:

_____ glotonería: _____ Pica: _____

Alimento que no pueda consumir por prescripción médica: Ninguno

Hábitos de Sueño:

Hora de acostarse: 9:00 PM. Levantarse: 6:00 AM Duerme solo: Si

Descripción del sueño: adecuado, sin alteraciones.

Tranquilo: _____________ Agitado ___________Insomnio: ___________Se despierta confrecuencia: ___________ Teme a la oscuridad __________Bruxismo:_________

Terrores nocturnos: ____________Pesadillas:________________

Hábitos de eliminación:

Usa pañal: No Controla Esfínteres: Si Va al baño con ayuda: No Da aviso para el uso del baño: No se baña solo: Si enuresis: ninguna

Encopresis: no

Se queja a presenta:Dolor de cabeza: No Mareos: No Se queja sin razón: No diarrea: No

Constipación: No Caída del cabello: No Curiosidad sexual: No Dolor de

estómago: No. Teme a no tener amigos: No Acepta su cuerpo: Si



13.-EXAMEN MENTAL(Apariencia personal, actitud ante la entrevista, lenguaje, orientación, afectividad,motricidad, atención y concentración, memoria, senso-percepción, pensamiento, juicio, humor, inteligencia).

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, natural de NuevaYork, recluso en la prisión estadal infanto-juvenil de Gladstone.

Apariencia física acorde a su grupo etario y etapa evolutiva, uso

correcto del uniforme de la institución; ojos color castaño

oscuros, tez blanca, cabello corto color castaño oscuro.

Orientación alopsíquica, desorientación leve del yo. Tono de vozadecuado; lenguaje conservado en curso, fluidez y contenido.

Atención y concentración normales. Denota un nivel de inteligencia

superior al promedio; es eupsíquico y eumnésico. Sensopercepciónconservada. Aplanamiento afectivo leve y ausencia parcial del

juicio en cuanto a la situación actual.

14.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Eje I. Trastorno Psicopático de la Personalidad (CIE-10) Eje II. (Expuesto en el Eje I)Eje III. Sin diagnóstico

Eje IV. Privado de libertad; problema materno-filial; problemapsicosocial. Eje V. EEAG = 40

15.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

16.- PLAN DE TRATAMIENTO

17.-EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Toxicología: Positivo (presencia de fluoxetina en torrente

sanguíneo), edad: 16 años.

(Revisar plan de tratamiento y el abordaje psicológico adjunto a

esta historia clínica)

Se evidencian – cronológicamente- indicadores propios de un

trastorno disocial hasta la edad de 17 años, exceptuando

episodios explosivos intermitentes y falta de planificación.

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