UNIVERSIDAD DE MANIZALESPROGRAMA DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLINICA

Historia Clínica N° 1 Fecha Octubre 10 de 2013

• DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres Manuel Alejandro Peña Orozco

Documento de

IdentificaciónRC TI X CC X PP

N° TI: 275900 de

Manizales

Lugar de Nacimiento Manizales

Fecha de Nacimiento 4 de Octubre 2008

Edad 5,1 años

Sexo Masculino

Estado Civil Soltero

Procedencia Manizales

Barrio San Jorge

Dirección Cra 22 40-50

Estrato Socioeconómico 4

Celular y/o Teléfono 3136975491

Ha recibido tratamiento Psicológico. (señale con un a

X)

Si No X

Asiste actualmente a otro tratamiento. (señale con

una X)

Si No x

• DATOS DE ESCOLARIDAD

Actualmente estudia. (señale con una X) Si X No

Dónde Colegio San Jorge

Nivel Transición x Secundaria Superior Postgrado

• DATOS DE LABORALES

Actualmente Trabaja. (señale con una X) Si No x

Hace cuánto Dónde

Ocupación

Actividad de Tiempo Libre No

• MOTIVO DE CONSULTA

Textual La madre refiere "Manuel es un niño muy desobediente, es grosero, no me

respeta, es altanero y a veces siento que no me lo aguanto”

Contextua

l

Niño que presenta que viene con su madre a petición ella porque está presentando conductas agresivas, desacato de normas y actitud desafiante producto de problemas en su entorno familiar y disfunciones entre sus miembros, conductas manifiestas en él, hace 4 meses.

• PERCEPCIÓN DEL TERAPEUTA

Aspecto Corporal del

Consultante

Buen aspecto físico, viste de acuerdo a su edad cronológica,

mala postura corporal, se observa dinámico, colaborador,

interesado con buena disposición a seguir las diferentes

instrucciones, un poco inquieto y brusco.

Relación

Terapeuta-Consultante

Se logró establecer una relación empática y de confianza.

• EXAMEN MENTAL DIRECTO

Debido a la etapa del ciclo vital de Manuel, es difícil este punto, sin embargo se pudo

percibir en la entrevista, un niño muy comunicativo, lenguaje claro, fluido, en un tono de

voz alto, atención euproséxica, sueño sin alteración, inteligencia que impresiona dentro

del promedio.

• HISTORIA FAMILIAR

Situación Actual (fortalezas, características, procesos)

Manuel Alejandro vive con su madre, padre (ambos consumen licor con frecuencia) y hermana mayor (10 años), pelea mucho con ella, la mama le infringe castigo físico y verbal, lo mismo que el padre, por sus conductas agresivas desaprobando las órdenes o castigos dadas por su madre. La relación de Manuel con su madre no es buena, el niño tiene buenas relaciones con su padre los abuelos maternos, los visita constantemente.

Antecedentes Relevantes (Antecedentes psiquiátricos, antecedentes tóxicos: cigarrillo, alcohol, fármacos, sustancias psicoactivas, psicológicos, legales, médicos y quirúrgicos)

Línea materna: abuela- con crisis depresivas y asmáticasLínea paterna: Primo con síntomas de agresión e hiperactividad. Línea paterna: Abuela con problemas cardiacos (fallecida).Línea Directa: madre con rinitis

Genograma

• Historia Personal

Gestación, Parto y

Postparto

Embarazo no planeado, parto a término y sin complicaciones.

Desarrollo psicomotor y del lenguaje

Normal

Infancia Desarrollo normal, acorde con la edad. En lo académico ha sido un niño sobresaliente.

Adolescencia

Adultez

Desarrollo Afectivo (pareja, psicosexual)

Se evidencian en Manuel Alejandro conflictos en sus relaciones

interpersonales, en su entorno familiar y unos mecanismos de

defensa como la identificación proyectiva que han influido en

algunas descargas destructivas sobre su medio externo.

Desarrollo Interaccional Social (laboral, grupos, comunidades)

Círculo social limitado, es un niño que se relaciona

positivamente con el grupo de pares indentitarios, aunque

presenta comportamientos agresivos y hostiles en algunas

ocasiones

Desarrollo cognitivo Normal

Redes de Apoyo Padre- Madre y abuelos maternos.

Otros (Salud-enfermedad, antecedentes psiquiátricos, antecedentes tóxicos: cigarrillo, alcohol, fármacos, sustancias psicoactivas, antecedentes legales)

Actualmente padece asma y rinitis

Pruebas Aplicadas Análisis y resultados

C.A.T: Test de Apercepción para niños

Los resultados de la aplicación del C.A.T, muestran en Manuel Alejandro conflictos con su mundo externo que condena, sanciona, haciendo una escisión yoica de ellos como objetos buenos y malos, y como tal una ambivalencia frente al objeto de amor, que es percibido como gratificador y frustrador, El niño

escinde la madre manifestado en un superyó severo y punitivo donde el Yo del niño asume una posición sumisa ante él, tratando de negar el desafío a la autoridad, que se manifiesta como una tendencia a la búsqueda del castigo y provocación de la autoridad al sentirse desplazado por la figura contemporánea (hermana) y carente de afecto, intensificando sus impulsos agresivos, lo que hace que su yo esté afrontando de manera agresiva la acentuación de estos impulsos y una tensión muy fuerte de lucha entre ellos. Se evidencian en Manuel Alejandro conflictos en sus relaciones interpersonales, en su entorno familiar y unos mecanismos de defensa como la identificación proyectiva que ha influido en algunas descargas destructivas sobre su medio externo.

Estas condiciones actuales pueden llevar a una vulnerabilidad narcisista en Manuel Alejandro que puede dificultar, posteriormente, su integración psíquica.

• ANÁLISIS PSICOLÓGICO

Hipótesis diagnóstica Niño de 5 años 1 mes, que se encuentra en la infancia temprana, de acuerdo a los esquemas desadaptativos tempranos Manuel Alejandro, puede encontrarse con la dimensión de Abandono/inestabilidad, ya que en su dinámica familiar se observan padres castigadores, que reprimen y como tal pueden llevar a cierta vulnerabilidad caracterizada por sentimientos de abandono y rechazo al sentir que sus necesidades emocionales no son satisfechas, esto puede conducir a reacciones impulsivas de gran carga afectiva actuando según sus deseos.

Esta situaciones pueden desarrollar un esquema como el de la imperfección / vergüenza, en su adultez ya que en su entorno primario (familia) las pautas de crianza han sido muy rígidas.

Análisis interpretativo No aplica ya que la finalidad era aplicar una prueba psicológica C.A.T

Objetivos Terapéuticos no aplica, ya que la finalidad era aplicar una prueba

psicológica C.A.T

Modalidad y estrategias terapéuticas

NO APLICA

• EVOLUCIÓN DE CADA SESIÓN

Sesión 1. Fecha 10-10-2013

Hora de Inicio 02:00 p.m. Hora de finalización 05:00 p.m

Se recolecta información acerca del motivo de consulta, vida personal, familiar, entre otros.Durante la sesión es la madre la que interfiere constantemente refiriéndose a Manuel de forma negativa; por tanto se propone una actividad (cuento) en donde el niño pueda expresarse sin ser interrumpido, durante el desarrollo del cuento el niño muestra aspectos como : fortaleza, valentía, reconocimiento social, necesidad de afecto. Al finalizar la sesión la madre concluye que ella quizás es muy exigente con Manuel.

Sesión 2. Fecha 18 10 2013

Hora de Inicio 2 Hora de finalización 5:00 am

El paciente llega acompañado de su madre, la cual expresa que Manuel ´´está cada día más rebelde´´ se enseñan algunas pautas de crianza; seguidamente se trabaja con el niño actividades como juego libre. Se realizan algunas preguntas de cómo es la convivencia en el hogar y el desempeño académico. Se cuenta una historia para proceder a la aplicación del CAT, en donde Manuel se muestra receptivo y expectante muy colaborador ante la aplicación de la misma. Al finalizar se dialoga sobre la enfermedad (asma y rinitis) y se enseñan algunos hábitos saludables que se deben tener con él.

• Logros y Limitaciones

Logros Se pudo ahondar más en la vida psíquica del niño, descubriendo un

poco más de su mundo representacional, en el cual se encuentran

sus figuras paternas y contemporáneas.

Limitaciones del

Proceso

Se deberá remitir el informe a otro terapeuta ya que no se cuenta

con el tiempo necesario para la intervención familiar que se

requiere.