Jonathan A. Paredes Balladares

2012-2013

Cátedra de ClínicaGrupo 10 (especiales)

Historia clínicaInterrogatorio: Directo

Hospital: Luís Vernaza

Sala: San Antonio

Cama: 27

Fecha de Realización: 4/julio/2013

Hora: 10H35 am.

Preceptora: Dra. Lilia Toral

Datos de filiación del paciente

Nombres y Apellidos (completo): Casiano Miranda ZabalaLugar y Fecha de Nacimiento: Manabí, 24/marzo/1968Edad: 45 añosSexo: MasculinoEstado civil: Separado

2 hijosProfesión:

(Actual) Albañil (Anterior) Agricultor

Residencia:(Actual) Guayaquil(Anterior) Manabí, Parroquia 24 de Mayo (hace 25 años)

Instrucción (estudios realizados): Primaria

En caso de emergencia llamar:NOMBRE: Mariana Miranda Zabala (hermana)DIRECCIÓN: GuayaquilTELÉFONO: x-xxxxxx

Enfermedad actual

Fecha de ingreso:

19/junio/2013 (Ingresó por emergencia).

Motivo de consulta:

Disnea, palpitaciones.

Enfermedad propiamente dicha

Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, con antecedentede colecistectomía. Presenta un cuadro clínico, por primera vez,desde hace 6 semanas, caracterizado por disnea de apariciónaguda, progresiva de medianos a mínimos esfuerzos, continua,que se intensificó hace 1 semana, que exacerba con la actividadfísica, el decúbito e incluso estando sentado, y que no alivia conel reposo, por lo cual se acerca a un centro médico donde leadministran oxígeno.

Se acompañó de tos seca, palpitaciones súbitas, desordenadas,sin causa desencadenante en región precordial y cuello, dealteración de del estado de conciencia y gran sensación depesantez. Además de náuseas y vómitos inmediatos (durante lacomida) de aspecto líquido (varias veces en poca cantidad).

Refiere que 4 días después, presentó fiebre no cuantificada yescalofríos, que alivió utilizando compresas de agua tibia. Estecuadro se acompañó de pérdida de peso desde hace un mes.

Antecedentes patológicos personales

Patológicos: cardiopatía dilata, desde hace 3 años

Quirúrgicos: colecistectomía hace 2 meses

Traumático: no refiere

Transfusiones: no refiere

Alergia: no refiere

Antecedentes patológicos familiares

Madre: no refiere

Padre: no refiere

Hermanos: no refiere

Hijos: no refiere

Hábitos y encuesta socialAlimentación: 3 veces al día (en calle y casa)

Alcohol: ++ (comenzó: 18 años y dejó: hace 2 años)

Tabaco: ++ (4 por semana, comenzó: 18 años y dejó: hace 5 años)

Drogas: no refiere

Vivienda: cemento

Número de habitantes: 3personas

Servicios básicos: todos

Mascotas: no refiere

Signos vitales

Pulso: 60 lat./min

Presión arterial: 90/65 mmHg

Temperatura: 37ºc

Frecuencia respiratoria: 17 x min

Inspección somática general

Orientación: orientado en tiempo en tiempo y espacio

Actitud: pasiva electiva

Posición: ortopnea

Facie: pálida

Biotipo: leptosómico

Estado nutritivo: regular

Estado de hidratación: bueno

Inspección somática regional

Cabeza: normoencefalo, lipoma en región occipital

Mucosa: pálida y seca.

Cuello: móvil y simétrico

Presencia de latido carotideo en lado izquierdo y derecho

Tórax: asimétrico (más ancho de la izquierdo)

Abdomen: cicatriz de colecistectomía

Extremidades: Simétricas, uñas pálidas

Aparato afecto INSPECCIÓN

Choque de punta a nivel de 6 espacio intercostal a nivel de línea axilar anterior.

PALPACIÓNTécnica: Mano larga de Bard.

Se palpa latido apexiano a nivel de 6 espacio intercostal, (movilidad de 3cm con maniobra de pachón) choque en cúpula de Bard.

PERCUSIÓNTécnica: Digito digital de Gerald.

Matidez hasta 6 º espacio intercostal línea medio axilar

AUSCULTACIÓNInstrumento: Estetoscopio.

Desdoblamiento de 1 y 2 ruido

Examen de otros aparatos

Campos pulmonares: sibilancias

Abdomen: blando no doloroso

Ruidos hidroaereos: presentes

Impresión diagnosticaMiocardiopatía dilatada.

Plan Laboratorio CONTROL Rx de tórax EKG Tomografía Ecocardiograma

Indicaciones CSV C/8h

Control de PA

Oxigeno por mascarilla

Balance hídrico

Fluidos

DW 5% 1000 cc IV pasar 10ml/h

SS 0.9% 100cc. +2 amp dobutamina pasar 10ml/h

Medicación

Omeprazol 40mg IV QD

Astorvastatina TAB 40mg

Asa 100 mg VO QD

Clopidogrel 75mg VO QD

Clexane 40mg SC QD

Furosemida½ AMP QD

Exámenes de laboratorio

Exámenes de laboratorio

Exámenes de laboratorio

Electrocardiograma (EKG)

Ecocardiograma