HISTORIA CLÍNICA N1 DR CHECA

CATEDRA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2012

HISTORIA CLÍNICA N°. 01

Nro. Cama: 13

I. ANAMNESIS a. FILIACIÓN1. Nombre y apellidos: Nohelia Ana Machaca Nina2. Edad: 25 Años.3. Sexo: Femenino.

4. Raza: Mestiza

5. Religión: Católica.

6. Idioma: Castellano

7. Estado civil: Conviviente.

8. Grado de instrucción: Superior.

9. Ocupación Actual: Estudiante

10. Lugar de nacimiento: Acora

11. Fecha de nacimiento: 25/07/2012

12. Lugar de procedencia Puno

13. Dirección: Jr. Pedro Ruiz Gallo Nro. 123

14. Responsable: -15. Fecha ingreso al hospital 25/07/12 Hora: 12:20 p.m.

16. Fecha elaboración de Historia

Clínica

30/07/12

17. Establecimiento referencia -

18. Informante (Fuente) Indirecto. Información confiable Si (X), No ( ).

19. Admisiones previas Si

20. Historia realizada por Estudiante Medicina Katherine Linda Arapa Apaza

b. ENFERMEDAD ACTUAL:

Signos y síntomas principales: (motivo de la consulta):

- Dolor abdominal.

- Sangrado Transvaginal.

- Perdida del sensorio

Tiempo de la enfermedad: 06 días


Inicio de la enfermedad: Insidioso

Curso: Progresivo.

RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere inicio de cuadro clínico el 24/07/2012 de 20 horas de evolución al momento del ingreso el 25/07/12, presentando dolor abdominal en región de hipogastrio tipo colico muy intenso, acompañado de sangrado transvaginal de color rojo oscuro concomitantemente perdidad el sensorio por 15 minutos, por lo cual acude a este nosocomio por para su diagnostico y tratamiento.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Sed: Conservada.

Apetito: Conservada.

Orina: Si. Conservado 3veces al día

Sueño: Conservado

Heces: 1 vez al dia

Peso: 60, 500 Kgc. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES PERSONALES:Inmunizaciones: Completas.

Alergias: Ninguna.

Transfusiones Sanguíneas: No refiere ninguna.

Alimentación: Variada. A predominio de carbohidratos.

Vestimenta: Acorde a tiempo y estación.

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOSParto: Eutócico a termino-hospitalario

Lactancia: Materna por 1 año

Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal, acorde a la edad


Inmunizaciones: Completas

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hospitalizaciones anteriores: No refiere

Enf. en la infancia, adolescencia, y adultez Ninguna de relevancia

Traumatismos anteriores 2009 refiere haber sufrido una caida de 8 gradas

Transfusiones sanguíneas Niega.

Intervenciones quirúrgicas Niega.

Hábitos nocivos: Alcohol (si ocasionalmente), Tabaco (- ), Café (- ), Té (- ), Coca (si), Otros (- )

1. DM: No.

2. HTA: No.

3. HIV -

4. HBV -

5. IRC -

6. TBC: No.

7. Uso de medicamentos y duración: 2011 uso de píldora del día siguiente

4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquía: 14 años R/C: Irregular 1ra R.S: 18 añosMAC: NO ( ) SI(X):

uso de píldora del dia siguiente 2011

I.T.S.: NO(X) SI ( ) P.A.P.: NO(X) SI ( )

Gestaciones: 0 Partos: 0 Abortos: 0 Hijos Varones:

..

Hijas Mujeres: 0 1er hijo: - 2do hijo: .. -N° PS 01

5. EMBARAZO ACTUAL

a. FUR: 21/06/2012


b. FPP: 25/03/13

c. Control Prenatal: No tiene

d. Ganancia de peso: 0

e. Variación de PA -

EXAMENES AUXILIARES

a. Ecografías: - Resultado:-

b. Hb: - c. Gs: -

d. Rh: - e. Vdrl: -f. RPR . g.

h. Glu: - i. HIV -

j. Sedimento urinario: - k. L: -l. Hematíes: -m. Intercurrencias: I Trimestre :

II Trimestre .III Trimestre :

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre 45 años, aparentemente en buen estado general.

Madre 47 años, aparentemente en buen estado general.

Hermanos 04 hermanos, 03 mujeres y un varón, aparentemente en buen estado general.

Conviviente 28 años, aparentemente buen estado general.

Hijos: -

7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

1. Vivienda: Alquilado

2. Servicios básicos: Agua, luz, desagüe,recojo de basuras

3. Numero de habitantes: 02

4. Numero de habitaciones: 01

5. Tipo de alimentación: Variada

6. Vestimenta: Acorde a la edad y estación7. Crianza de animales: No


8. NOCIVOS

Te No Café: No Alcohol: Si Tabaco:

No Coca: Si

EXAMEN FISICO

a. GENERAL1. Estado general: Regular2. Estado de hidratación: Regular3. Posición y actitud: Decúbito dorsal activo4. Deambulación: Normal5. Facies: Palida

6. Psiquis(Conciencia): Consciente, lucida orientada en tiempo espacio y persona7. Marcha: Normal8. Constitución y estado

nutricional:Breviliniea, en Regular estado de nutrición

9. Piel y faneras, tejido celular sub cutáneo:

Piel pálida, turgente, tibia,

10. Uñas: Llenado capilar mayor a 3 segundos

11. Pulso: 100 X´ 12. PA 70 / 40 mmHg

13. Temperatura: 36 ºC 14. Peso: 60 y 500

Kg

15. Frecuencia Respiratoria: 20 RPM

16. Talla.

1.60 m 17. IMC: -

b. REGIONAL Y POR SISTEMASI. CABEZA

1. Cráneo: Normocefalo, cabellos leicotricos, no se aprecian exostosis ni depresiones

2. Cara: Facies pálida, algica3. Ojos: Parpados con movimientos conservados, conjuntivas pálidas,

pupilas isocoricas4. Nariz: Pirámide nasal sin alteraciones, permeable5. Boca: Labios simétricos, mucosa oral palida6. Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo

permeableII. CUELLO: Cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías

III. COLUMNA: Adecuadamente alineada no se palpan exostosis ni depresiones

IV. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas móviles, con tono y trofismo conservado

V. EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas móviles, con tono y trofismo conservado

VI. TÓRAX:


1. Mamas: Inspección: Simétricos, voluminosas, pezón y areola hiperpigmentados y no se evidencian tumoraciones.Palpación: Mamas turgentes, con sensibilidad disminuida y no se palpan tumoraciones.

c. APARATO RESPIRATORIOa. Tipo de respiración: Costal inferiorb. Uso de músculos

accesorios:No

c. Semiología Hemitórax derecho Hemitórax izquierdoa. Vibraciones vocales Conservadas conservadasb. Sonoridad Conservada Conservadac. Murmullo vesicular Fisiológico Fisiológicod. Rales crepitantes - -e. Roncus - -f. Sibilancias - -g. Soplo tubario - -h. Frote pleural - -i. Otros: - -

d. APARATO CARDIOVASCULAR1. Inspección: -2. Palpación: -3. Percusión: -4. Auscultación: Ruidos cardiacos taquicardicos hiperfonéticos no se auscultan soplos

en ningún foco

e. ABDOMEN1. Inspección: Globulosos2. Palpación: Blando depresible, doloroso a la palpación en región de hipogastrio,

pasa de altura uterina 12cm3. Percusión: Matidez circunscrita en hipogastrio, que no se desplaza con el

decúbito lateral4. Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes conservados en frecuencia e

intensidad

f. GENITO URINARIOPuntos renoureterales superior y medio derechos (-), Puntos renoureterales superior y medio izquierdos (-)

g. VAGINALabios mayores separados, orificios abiertos, se observan escasos coagulos, al tacto vaginal cérvix posterir de 1.5cm, Al tacto vaginal: orificio cervical externo abierto, cervix no doloroso, al tacto bimanual anexo derecho sin particularidades, anexos izquierdos doloroso


h. SISTEMA NERVIOSO:Consciente, alerta, lucida orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15

DIAGNOSTICO

1. Hemorragia uterina anormal2. Anemia aguda3. D/C Aborto incompleto

EVOLUCION

Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 1 día de hospitalización

Metrorragia disfuncional

Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, concilia el sueño sin malestar alguno OT sin dolor abdominal ni sangrado.

O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades

A: Evolución favorable

P: 1. NPO hasa +/- 4 horas xxx/gotas/hasta culminar2. ClNa 9% 1000cc frasco3. Oxitocina 20UI4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/6h6. Metamizol 2gr c/dolor intenso7. Control de sangrado

Observando la fotografía de ecografía de ayer se puede llegar a la conclusión de que hay imágenes eco negativas sugestivas de retención de restos intrauterinos.

La paciente tiene una historia de sangrado irregular de aproximadamente 3 a 4 meses, no se puede determinar una fecha de última menstruación confiable, su test de embarazo es negativo por lo que se concluye con la impresión diagnostica de:

1. Aborto frustro

PLAN TERAPEUTICO: Se debe preparar a la paciente para legrado uterino

26/07/2012

Hora: 06:00 a.m.

PA: 80/40 mmHg

P: 80X¨

T°:37.5°C

26/07/2012

Hora: 10:00 a.m.


En su ecografía, se evidencian restos de aspecto mixto, imágenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.

Impresión diagnostica: Aborto incompleto

Plan terapéutico: preparación para legrado uterino

1. NPO2. Preparar para legrado uterino

POST- LEGRADO UTERINO

Se entrega muestra patológica obtenida de legrado a familiares para su respectivo estudio

1. NPO hasta +/- 3horas2. ClNa 9% 1000cc xxx/gotas/hasta culminar frasco3. Oxitocina 20UI4. Haemacel 500cc a goteo rápido5. Transfusion de paquete globular6. Control de funciones vitales7. Control de sangrado vaginal

EVOLUCION

Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 2 día de hospitalización y 1er dia pos operada de legrado uterino por

aborto incompleto

aborto frustro

Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, deambula y tolera dieta, concilia el sueño sin malestar alguno. Responde bien al legrado uterino realizado y a los 2 paquetes globulares transfundidos.

O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacion y regular estado de nutricion; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacion en region de hipogastrio, genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores con tono y trofismo conservados, móviles, sin particularidades

A: Evolucion favorable

P: 1. NPO hasa +/- 4 horas xxx/gotas/hasta culminar2. ClNa 9% 1000cc frasco3. Oxitocina 20UI

27/07/2012

Hora: 6:30 a.m.

PA: 90/60 mmHg

P: 84 X¨

FR: 21 X

T°:37.5°C

26/07/2012

Hora: 20:30

26/07/2012

Hora: 21:30


4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/6h6. Metamizol 2gr c/dolor intenso7. Control de sangrado

Paciente de 25 años de edad post legrado recibe orientación y consejería en planificación familiar e infecciones de transmisión sexual, optando por método oral combinado. Cita para el 27/08/12.

1. Dieta blanda hiperproteica2. ClNa 9% 1000cc en 15 gts3. Hb de control4. Sulfato ferroso 1tb5. Control de funciones vitales por turno

Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 3 día de hospitalización y 2do dia postoperada de legrado uterino:

Legrado uterino por aborto incompleto

Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.

O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaereos presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable

P: 1. Dieta completa2. Control de funciones vitales3. ClNa 9% 1000cc VIA4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/8h6. Reportar signos de alarma7. Ranitidina 300mg noche8. Ferramin 1tb c/dia

28/07/2012

Hora: 07:15 a.m.

PA: 90/60 mmHg

P: 78X¨

FR: 30 X

T°:36.8 °C

27/07/2012

Hora: -


Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 4to día de hospitalización y 3er dia postoperatorio de legrado uterino:

aborto incompleto

Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, no refiere dolor ni sangrado, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.

O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable

P: 1. Dieta blanda2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA3. Ampicilina 1gr c/6hs EV4. Gentamicina 80mg c/8hs EV5. Control de funciones vitales6. Deambulación7. Ranitidina 300mg noche

Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 5to día de hospitalización y 4to dia postoperada de legrado uterino:

aborto incompleto

Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.

O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Piel palida, turgosr y elasticidad conservadas, llenado capilas de 4 segundos.Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos, conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos sin restos hemáticos, sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable

P: 1. Dieta blanda

29/07/2012

Hora: 07:00a.m.

PA: 100/60 mmHg

P: 88X¨

FR: 20 X

T°:37.4 °C

30/07/2012

Hora: 07:15 a.m.

PA: 90/60 mmHg

P: 80 X¨

FR: 21 X

T°:36.5 °C


2. ClNa 9% 1000cc Via3. Amoxicilina 1gr VO c/124. Gentamicina 160 mg IM c/24h5. Control defunciones vitales6. Deambulación

EXAMENES AUXILIARES

HEMATOLOGIA Examen del 27/07/12

Hemoglobina: 8.6 gr%Hematocrito 26

REGISTRO DE TRANSFUSION SANGUINEA

Solicitado por: Dr: Roldan

FECHA: 26/07/12 nro. De unidad 494

FECHA :26/07/12 Nro de unidad 495 HORA 23:40 P.M

HEMATOLOGIA Examen del 25/07/12Leucocitos: 8 800 /mm3Plaquetas: 257 000/mm3Neutrofilos 91 %Abastonados 00 %Segmentados 91 %Eosinofilos 00%Basofilos 00%Linfocitos 09%Monocitos: 00%Grupo sanguíneo: “O”Factor Rh: positivoFibrinogeno: 35mg/dlHemoglobina: 6.1 gr%Hematocrito 18Tiempo de Sangria: 2 30 segTiempo de coagulación: 2 24 segVCM 64.1CHCM 34.4HCM 21.9

ANALISIS DE ORINA


ANALISIS FISICO 25/07/12VOLUMEN: --cc COLOR: amarillo claroREACCION: Acida ASPECTO LímpidoDENSIDAD: 1020 HEMOGLOBINA: negativoANALISIS QUIMICOGLUCOSA: Negativo C. CETONICOS: NegativoPROTEINA: Negativo Nitritos: NegativoUROBILINA: Negativo Hemoglobina: NegativoBILIRRUBINAS: PositivoSEDIMENTOLEUCOCITOS: 4-6 x campo

GERMENES: cocos (+)

HEMATIES: - - CILINDROS: -PIOCITOS - CRISTALES: -C. EPITELIALES: 2-4 x campo OTROS: -

ECOGRAFIA

INFORME ECOGRAFICO

Examen solicitado: Ecografía transvaginal

25/07/12 Hallazgos: Útero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm

Fondo de saco libre

Anexos sin alteraciones evidentes, de caracteres normales

Dx.: Metrorragia disfuncional

REPORTE OPERATORIO

FECHA: 26/07/12

HORA: INICIO 20:45 TERMINO: 20:52

Anestesiologo Dra. Cornejo

Dx de ingreso 1. Aborto incompleto

Dx de egreso: Confirmado

Operación realizada: Legrado Uterino

Hallazgos operatorios: Útero de 11cm, Histerometria 10 cm, orificios abiertos se extraen mas o menos 5 gr de restos membrano corionicos


Descripcion técnica y Procedimiento utilizado : 1. Paciente en posición litotomía2. Asepsia y antisepsia3. Colocación de valva posterior4. Pinzamiento anterior del cuello uterino5. Histerometria 13cm6. Extracción de restos con cureta de wallis7. Escobillonaje, revisión y hemostasia8. Paciente tolera acto quirúrgico9. No intercurrencias10. Recuento de instrumental e insumos quirúrgicos utilizados completos

Estado de la paciente: ESTABLE

DIAGNOSTICO

4. Aborto incompleto5. Anemia aguda

PLAN TERAPEUTICO

26/07/12 1. Dieta blanda

10:20 a.m. 2. Cl Na 9/00 1000cc en 15 gotas X¨

3. Transfusión 02 Paquete s globulares

4. Misoprostrol 02 tb.

5. Guante quirúrgico 71/2 04 pares para legrado uterino

6. Poligelina 500cc en fco

7. Equipo de transfusión

8. Control de funciones vitales

26/07/12

20:30 p.m. 1. NPO

2. Preparar para legrado uterino

26/07/12 POS LEGRADO

21:10 p.m.

1. NPO hasta +/- 3horas2. ClNa 9% 1000cc xxx/gotas/hasta culminar frasco


3. Oxitocina 20UI4. Haemacel 500cc a goteo rápido5. Transfusion de paquete globular6. Control de funciones vitales7. Control de sangrado vaginal

27/07/12

1. Dieta blanda hiperproteica2. ClNa 9% 1000cc en 15 gts3. Hb de control4. Sulfato ferroso 1tb5. Control de funciones vitales por turno

27/07/12

12:00

1. Ketorolaco 600mg IM condicional a dolor2. Doxiciclina 500mg c/8h EV

28/07/12

1. Dieta completa2. Control de funciones vitales3. ClNa 9% 1000cc VIA4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/8h6. Reportar signos de alarma7. Ranitidina 300mg noche8. Ferramin 1tb c/dia

29/07/12 1. Dieta blandaHora: 9:42 am 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA

3. Ampicilina 1gr c/6hs EV4. Gentamicina 80mg c/8hs EV5. Control de funciones vitales6. Deambulación7. Ranitidina 300mg noche

30/07/12

Hora: 9:45 a.m.

7. Dieta blanda8. ClNa 9% 1000cc Via9. Amoxicilina 1gr VO c/1210. Gentamicina 160 mg IM c/24h11. Control defunciones vitales12. Deambulación

Tratamiento para alta medica

1. Gentamicina 160 mg IM c/24 x 02 dias


2. Amoxicilina 1g/c12h x 5 dias

3. Control por onsultorio externo en 07 dias

q

EPICRISIS

HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISISMINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA

Duración del Internamiento:

Más de 24h Menos de 24h

1. Fecha y hora de ingreso: 25/07/12 Hora: 12:20 p.m

2. Vía de admisión: Servicio de emergencia

3. Nro. de Cama: 13

4. Servicio: Gineco-Obstetricia

5. Diagnostico de ingreso:

Hemorragia uterina anormal Anemia aguda .

ANAMNESIS:

Nohelia Ana Machaca Nina de 25 años de edad, conviviente, de ocupación ama de casa, procedente de la ciudad de Juli

Fecha de Ingreso al Hospital: 25/07/12 Motivo de Hospitalización: Dolor abdominal, sangrado transvaginal y perdida del sensorio Tiempo de Enfermedad: 20 horas Forma de Inicio: Insidioso Evolución: Progresivo Relato Cronológico: Paciente acude a servicio de emergencia con cuadro clínico de

aproximadamente 20 horas en forma insidiosa, presentando dolor abdominal en hipogastrio tipo cólico intermitente no progresivo, no irradiado, y sangrado transvaginal rojo oscuro con coágulos en aproximadamente 03 oportunidades de aproximadamente 100cc cada uno, además perdida de consciencia en 03 oportunidades, niega otra sintomatología.

Funciones Biológicas.Apetito: Conservada Sed: Conservada

Sueño: Alterado Orina: Si, 1 vez al dia

X


Deposiciones: Si una vez al dia

Antecedentes Gineco-obstétricos.Menarquía: 14 años R/C(Regimen Catamenial: irregular en estos últimos

4 meses

1ra R.S: 18 años P.A.P.: NO(X) SI( )

I.T.S.: NO(X) SI( ) Anticoncepción: NO( ) SI(X): Pastilla del día siguiente

M.A.C.: NO(X) SI( )

G: x0 P: 0 AB: 0 HV: HM: 0

1er hijo: - 2do hijo:

Embarazo actualF.U.R: 27/02/2012 F.P.P. 04/11/2012

C.P.N: NO(X) SI()

P.A.: 100/60mmHg PESO: 60.500 Kg.

Ecografía: NO( ) SI(X) Resultado: Aborto incompleto (25/067/12)

Ex. auxiliares: NO( ) SI(X) Resultado: Hemograma: LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr%

Pregnosticon: NO() SI( X) Resultado: Negativo

Mov. Fetales: Gananc. Peso: -

EXAMEN CLÍNICO:

Estado general del pacienteFunciones Vitales:

Temperatura: 36.5 °C, Frecuencia Respiratoria: 24 rpm Frecuencia Cardiaca: 92 Latidos x´ Presión Arterial: 100/60 mmHg


Examen físico general:

Regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación. Lúcida, de facies pálida. Decúbito dorsal activo. Tipo constitucional: Normolínea.

Examen físico preferencial.ABDOMEN:

Inspección : Simétrico, móvil a la respiración, globuloso a expensas tejido celular subcutáneo,

Palpación : .doloroso en forma difusa.Percusión : Sin particularidad.Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes en regular intensidad y frecuencia.

APARATO GENITO-URINARIO:

Puntos renoureterales superior y medio izquierdos negativos, Puntos renoureterales superior y medio derechos negativos, puñopercusion lumbar derecho negativo puñopercusion lumbar izquierdo negativo Órganos sexuales femeninos, de conformación normal. Se aprecian restos hematicos con coagulos, a nivel de labios mayores y vestíbulo. Útero en AVF, Cervix posterior, útero de 1.5 cm, Orificio cervical externo (OCE) abierto, cérvix dolorosos a la movilización, anexo izquierdo dolorosos, anexo derecho sin particularidades, fondo de saco libre.

EXTREMIDADES: S/P Edema: No Varices: No

EXÁMENES AUXILIARES (solo datos positivos):

HEMOGRAMA (25/07/12) LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Hto 18.0 Grupo sanguíneo: “O” Factor RH: Positivo VCM: 64.1 CHCM: 34.4 HCM: 21.9

INFORME ECOGRAFICO (25.07.12) Ecografia Transvaginal 25/07/12 Hallazgos: Útero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm.

Endometrio 74mm Anexos sin alteraciones evidentes CONCLUSION: Metrorragia disfuncional

26/07/2012 Hora: 20:30 En su ecografía, se evidencian restos de aspecto mixto, imágenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.

Impresión diagnostica: Aborto incompleto

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Aborto incompletoEVOLUCIÓN:Paciente de 25 años, con el diagnostico de aborto incompleto Y Anemia AgudaPA: 100/60 P : 80x´ Tº : 36.5 ªC F.R.: 20x´Al interrogatorio no refiere presentar molestias. Al examen preferencial: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP. Conjuntivas palpebrales palidas, mucosa oral húmeda, mamas simétricas , abdomen blando depresible no doloroso a la palpación profunda , restos Hemáticos en escasa cantidad sin mal olor distribuidos por labios mayores y menores. Miembros inferiores sin particularidades.EVOLUCIÓN FAVORABLE

6. Tratamiento recibido durante la hospitalización:

Nombre genérico

DosisVía administración

Frecuencia Días de tto.

Oxitocina 20 UI VEV 01

Haemacel 500cc EV 30 gotas X¨ 01

Ampicilina 1gr EV c/6h 02

Gentamicina 80mg EV c/8h 03

Diclofenaco 75mg EV Condicional a dolor

01

Amoxicilina 1gr VO c/12 01

Gentamicina 160mg IM C/24 01

7. Procedimientos Quirúrgicos de diagnostico o tratamientos importantes:

1. Legrado uterino Fecha 26/07/12 Hora de legrado 20:45 p.m

2. Transfusión 02 PG (paquete globular) Fecha 26/07/12

DATOS DE EGRESO DEL SERVICIO:

8. Fecha hora de Egreso: 30/07/2012. Hora: 4:30 p.m.9. Estadía total: 5 días10. Tipo de alta: Medica 11. Condición de alta: Curado12. Pronóstico: Bueno13. Diagnostico principal: ABORTO INCOMPLETO I

ANEMIA AGUDA

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