HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE ADMISIÓN: 29/02/2012 Hora: 11:00 am

FECHA DE EXAMEN: 01/03/2012 Hora: 10:30 am

1. INFORMANTE: La misma paciente. Digna de credibilidad.

2. FILIACIÓN:

Margarita Ramos Baltazar, mujer de 38 años de edad, separada, armadora de cajas

de cartón, religión Testigo de Jehová, raza mestiza, 2° de secundaria, nacida el 16 de

Noviembre de 1973 en la provincia de Santiago de Chuco, Distrito de Quiruvilca,

departamento de La libertad, procedente de Trujillo, con domicilio actual en calle 05 de

Abril Mz. K Lt. 02 Pesqueda - Trujillo.

3. PERFIL DEL PACIENTE

A) Modo de vida actual:

Paciente vive con su hija (11 años), padre (70 años), madre (69 años) y dos hermanos

( 35 y 31 años) con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.

Vive en casa de sus padres de 2 pisos, material de ladrillo y cemento y otra parte de

material rústico (adobe y techo de quincha y barro), el cual consta de 8

compartimientos (1 sala, 1 cocina, 4 dormitorios, 1 baño y 1 patio) tiene buena

ventilación, un corral en donde crían: cuyes, perros, conejos y palomas; cuenta con

servicios de Agua potable, Luz eléctrica, Desagü, el carro recolector de basura pasa

todos los días. Tiene un ingreso mensual de s/ 400.00. En años anteriores cuando

trabajaba en ventas manifiesta vivía estresada, con muchos problemas familiares, pero

ya en la actualidad, con su nuevo trabajo, refiere estar más tranquila, con lo que puede

salir a pasear con su hija

B) Hábitos

alimenticios:

- Desayuno: 1 taza (200 mL) de avena o quinua + 02 panes (huevo, queso,

mantequilla o palta)

- Almuerzo: un plato de arroz con menestras + 1 presa de pollo (al vapor) o

pescado (1 vez/semana)+ 1 plato de sopa de fideos (2-3 veces a la semana+ 1

vaso de jugo de maracuyá, carambola o piña (200 ml).

- Cena: 1 taza (200 mL) de avena + 03 panes.

Rara vez consume alguna fruta después del almuerzo o en el transcurso del día.

Niega consumo de café, alcohol, tabaco, drogas ilícitas.

Tiene sueño interrumpido, duerme 9 horas diarias (de 10pm – 7am); se baña a diario

4. DÍA RUTINARIO:

Se levanta a las 7 am, se asea, prepara el desayuno para su familia hasta las 7:30am,

hora en la que tiene que salir hacia su trabajo, al cual ingresa a las 8:00 am, en el

distrito de El Porvenir, trabaja desde las 8:00 am, hasta las 13:30 que almuerza en el

mismo centro de labores, el almuerzo es llevado por su hija, luego sigue trabajando

hasta las 19:00, luego se dirige a su casa a cenar, y ver Tv con los integrantes de su

familia, a las 21:00 realiza labores de limpieza u ordenamiento de cosas en su hogar,

luego conversa con su hija hasta las 22:00, que es hora en la que ambas se van a

dormir. No puede conciliar el sueño, después que aparece el dolor de cabeza.

C) DATOS BIOGRÁFICOS:

Nació el 16 de Noviembre de 1973 en la Provincia de Santiago de Chuco, Distrito de

Quiruvilca, de parto natural, en casa donde vivía. Su primaria y secundaria (2° año) la

estudió en Quiruvilca, refiriendo haber tenido una linda experiencia de esos años de

estudio, conocó grandes amigos; al terminar el 2° año de secundaria y en el año de

1988 vino con toda su familia a Trujillo. Estudió cosmetología y costura. Tuvo una

pareja que conoció en el barrio donde vivía, y con el cual tuvo una hija. Trabajo

posteriormente de vendedora en el Virrey, por tiempo aproximado de 11 años;

manifiesta haber recibido maltrato sicológico por parte de su esposo. Cuando su hija

tenía 6 años, su esposo viajo a Chile, para tener mejores ingresos económicos, pero

una vez allá, él no respondió y lo hace muy eventualmente hasta la actualidad, a lo

cual es ella sola quien se hace cargo de su hija, refiere haber vivido etapas muy

estresantes y con problemas familiares.

Actualmente en el trabajo de armadora de cajas de cartón para zapatos en El Porvenir

(hace 2 meses) no presenta estrés y puede compartir mas momentos con su hija.

4) MOTIVO DE CONSULTA:

Cefalea

5) ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 17 días. FI: Insidioso C: Progresivo.

16 d.a.i. Cuando se encontraba en su trabajo armando cajas para zapatos, aparece un

dolor opresivo en región frontal de intensidad leve (1/10) que se mantiene en el

transcurso de la semana y va aumentando de forma progresiva, conforme iba pasando

la semana, hasta hacerse una cefalea holocraneana de intensidad moderada (6/10),

no tenia fotofobia, no presentó vómitos, pero si nauseas.

11 d.a.i. La cefalea fue incrementando en intensidad llegando a una valoración de

8/10, durante la noche, a lo cual decide ir a la farmacia, administrándole: “Neurobion” y

“Migraccina”, calmando la cefalea por momentos, pero regresaba y con mayor

intensidad, con presencia de nauseas, No fotofobia ni vómitos, manteniéndose así por

4 días.

8 d.a.i. Acude nuevamente a farmacia y le indican 03 medicamentos, pero que no

recuerda el nombre de los mismos, amaneciendo al día siguiente con los mismos

síntomas: cefalea holocraneana, opresiva de intensidad 9/10, con nausea, sin vómitos,

por lo que deciden llevarla por emergencia al HBT.

7 d.a.i. Cuando llega a emergencia presenta cefalea intensa 10/10 holocraneana

asociada a nauseas, no vómitos, no fotofobia. Le administran Ketorolaco y una

ampolla que no recuerda el nombre, a los 15 min. Le calma el dolor y se va de alta con

medicación que no refiere y le indican que asista por consulta externa al servicio de

Neurología.

6 d.a.i. AAcude a consultorio externo de Neurologíacon cefalea moderada, tipo

opresivo, con nauseas y fotofobia. Le administran Tensodox y Flectadol, calmando el

dolor por medio día, se le pidió una TAC de cráneo sin y con contraste (23/02/2012).

Se mantuvo con el tratamiento, calmando la cefalea por momentos.

3 d.a.i. A la cefalea holocraneana moderada tipo presión, se añade escalofríos y alza

térmica, no cuantificada, manteniéndose presente nauseas, malestar general y

fotofobía.

d.i. Al asistir a consulta externa de Neurología, al examen neurológico resultado

normal, al examen de fondo de ojo, se encontró disminución de latido venoso

expontaneo. Se mantiene la cefalea holocraneana, no nauseas, no vómitos. Se decide

su hospitalización para estudio y tratamiento.

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido (las 3 comidas diarias, pero en menor cantidad)

Sed: Aumentada

Orina: Aumentada, coloración amarilla clara.

Deposiciones: Dejando 1 día.

Sueño: Aumentado.

6) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Niega alergias, intervenciones quirúrgicas, transfusiones sanguíneas, traumatismos.

No DM, HTA, TBC, no asma

7) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Generalidades: Nauseas, alza térmica, cefalea.

2. Oídos: Sin alteraciones

3. Ojos: Fotofobia.

4. Aparato respiratorio y cardiovascular: Sin alteraciones.

5. Sistema Musculo esquelético: hemihipoestesia, hemiparesia, rigidez de nuca.

8) ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre con fibrosis pulmonar, parkinson, alergia a la penicilina.

Madre con gastritis y osteoporosis.

Hermanos referidos como sanos.

Hija alérgica a la penicilina.

EXAMEN FÍSICO

1.- SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37 C

Pulso: 89 x

Frecuencia Respiratoria: 21 x

Presión Arterial: 98/60 mmHg

2.- SOMATOMETRÍA:

No evaluada.

3.- APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente despierta, en regular estado general; mucoso oral relativamente húmedo,

buen estado de higiene; en decúbito dorsal con vía permeable en mano derecha, al

examen se encuentra respirando espontáneamente. Paciente colaboradora.

4.- PIEL Y ANEXOS:

Piel: De color trigueña, temperatura normal, elasticidad y turgencia conservada. No

hay prurito, ni ardor.

Pelo: vello corto, de color negro, de regular cantidad; de distribución de acuerdo a la

edad y sexo.

Uña: de manos y pies cortas, de aspecto regular, bien adheridas al lecho ungueal, en

regular estado de higiene. Llenado capilar < 3’’. Engrosamiento de uñas de pies con

hiperpigmentación.

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De distribución uniforme a predominio abdominal. No se evidencia edemas.

6.- GANGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpan ganglios linfáticos

7.-CABEZA:

a. CRÁNEO: normocéfalo, sin eminencias, ni depresiones, hay dolor a la palpación; cuero

cabelludo higiénico, no húmedo y sin lesiones; cabello negro, en regular cantidad, largo,

lasio, grueso y de buena implantación.

b. CARA: color trigueña, fascies expresiva, cara redonda, simétrica, realiza movimientos

faciales simétricos.

OJOS: cejas de forma arqueada, de regular cantidad, color negro y de igual distribución

en ambos lados. Las pestañas están curvas hacia afuera alejándose de los ojos, no

presenta alopecia. Glándula lacrimal visible en su ubicación normal, pero no palpable ni

dolorosa, puncta visible pero sin secreción anormal; la superficie del ojo se encuentra

húmeda. Lesiones eritematosas en borde de párpado superior en región interna.

Las conjuntivas húmedas.

Globos oculares de forma almendrada, movibles, sin tensión ocular a la palpación. La

cornea es lisa, clara y transparente, de curvatura convexa; iris de color marrón y de

forma redonda; pupila de forma redonda. No se evaluó fondo de ojo por no contar con el

equipo.

OIDOS: El pabellón auricular en ambas orejas simétricas, son elásticas y firmes, no se

observa la vascularidad y no hay lesiones en la piel. Canal auditivo no evaluado por no

contar con el equipo.

NARIZ: corta, con orificios nasales permeables, mucosas rosadas, con una pequeña

cantidad de moco seco, son visibles los cornetes inferiores, no hay lesiones ni presencia

de masa ni cuerpos extraños.

No hay dolor a la palpación de los senos frontales ni maxilares, prueba de

transiluminacion positiva.

BOCA: Labios delgado, un poco rosados, simétricos, de humedad conservada, la

comisura bucal no presenta heridas, la mucosa yugal es rosada sin ninguna lesión,

mucosa gingival rosada sin ninguna lesión. La lengua es blanda, con movimientos libres.

No presenta lesiones en el paladar ni agrandamiento de amígdalas.

8.- CUELLO:

Tamaño normal, delgado, simétrico, de posición central, sin alteraciones en su movilidad.

No hay masas ni tumoraciones. No se evidencia alteraciones ni dolor a la palpación de la

glándula tiroides.

9.-TORAX:

A. Pared y Caja Torácica:

Simétrica, no hay dolor la palpación superficial ni profunda, con el diámetro

anteroposterior menor que el transversal.

B. Aparato Respiratorio.

A la inspección: respiración tóraco abdominal, movimientos respiratorios simétricos,

con una frecuencia de 21 respiraciones por minuto, rítmicos.

A la palpación: expansión torácica conservada, frémito vocal conservada en ambas

bases pulmonares.

A la auscultación: murmullo vesicular conservado.

A la percusión: resonancia conservada.

C. Aparato Cardiovascular:

A la inspección y palpación: no se aprecia choque de punta, pulso simétrico, rítmico,

se palpa choque de punta.

A la auscultación: ruidos cardiacos regulares, con frecuencia de 89 latidos por minuto,

rítmicos, de intensidad leve.

10.- ABDOMEN:

Piel lisa, no hay cambios en la coloración de la piel, no presenta estrías, ausencia de

vello. Abdomen plano, simétrico. Blando, depresible, no dolor a la palpación

superficial y profunda.

11. RECTO Y APARATO GENITAL:

Recto no evaluado por incomodidad del paciente.

12. SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO:

1) Columna vertebral: Columna vertebral central, de superficie regular.

2) Extremidades:

Superiores: Conformación normal, simétricas, con buen desarrollo muscular.

Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de

superficie lisa y no dolorosos a la palpación.

Inferiores: Conformación normal, simétricas, con regular desarrollo muscular.

Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de

superficie lisa y no dolorosos a la palpación.

3) Articulaciones:

Movimientos normales.

13. Sistema Nervioso:

Conciencia: Paciente lúcida. Comprensión de órdenes, con adecuada ejecución

de los movimientos solicitados, sin demoras ni confusiones.

Facies: Simétrica y expresiva. Gesticulaciones automáticas y voluntarias

conservadas.

Actitud, bipedestación y marcha: Paciente en posición decúbito dorsal.

Función motora:

a. Voluntaria: Conservada en miembros superior e inferior izquierdos.

Movimientos con amplitud y destreza disminuidos en miembros derechos.

Pruebas de Juramento y Mingazzini negativas.

b. Involuntaria:

-Tono muscular: Conservado.

- Reflejos superficiales y profundos :Reflejo rotuliano ligeremante

aumentado en extremidad inferior derecha. No hay presencia de reflejos

patológicos. Babinsky y sucedáneos negativos, Hoffman y clonus

negativos.

Función Sensitiva:

-Superficial: Tacto superficial conservado en lado izquierdo. Disminuido en lado

derecho.

-Profunda: Conciente: Batiestesia, barestesia, barognosia: Conservadas

Coordinación:

o Axial: Bipedestación y marcha no evaluadas.

o Segmentaria: Coordinación de movimientos rápidos y alternantes conservada,

precisión de movimientos durante las pruebas dedo-dedo y dedo-nariz,

movimientos veloces, armónicos y regulares.

Trofismo: Masas musculares con tono muscular conservado y simétricas,

consistencia adecuada y elasticidad conservada.

Signos meníngeos: Hay presencia de rigidez de nuca, signo de Kerning negativo,

signo de Brudzinski negativo.

Nervios Craneanos:

I. Olfatorio: identificación y discriminación de olores conservada bilateralmente

II. Óptico: Agudeza visual ligeramente disminuida para ver de lejos como de

cerca.

III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos fotomotor,

directo y consensual conservados. Movimientos oculares conservados.

Movimiento de apertura completo en ambos parpados.

V. Trigémino: Sensibilidad de la cara conservada bilateralmente. Tono y fuerza

muscular de maseteros conservada en ambos lados de la cara, reflejos

corneales presentes en ambos ojos.

VII. Facial: Rasgos faciales simétricos a cualquier movimiento, no presenta

desviación de las comisuras labiales. Movimientos de apertura y cierre de los

parpados completos, en ambos ojos. Fuerza muscular conservada en cara y

cuello.

VIII. Vestíbulo-Coclear: Agudeza auditiva conservada a las pruebas de cuchicheo

y de reloj. Niega vértigos o tinnitus.

IX: N. Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso conservado. Deglución conservada.

X. Neumogástrico: Paladar blando y úvula simétricos y centrales, no presenta

dificultad para deglutir. Reflejo nauseoso conservado. Tonalidad de la voz

conservada.

XI. Espinal: Músculos trapecio y esternocleidomastoideo alineados y simétricos,

con adecuada fuerza muscular en ambos lados, movimientos conservados.

XII. Hipogloso: Lengua simétrica tanto fuera como dentro de la boca.

Movimientos conservados, fuerza muscular conservada hacia ambos lados.

Funciones cerebrales superiores:

o Lenguaje: Espontáneo, articulado correctamente y fluido.

o Praxia: Movimientos elementales, expresivos y descriptivos conservados.

o Gnosis: Gnosis visual, auditiva y perceptiva conservadas

PROBLEMAS DE SALUD

Cefalea secundaria Hemihipoestesia derecha Hemiparesia derecha Rigidez de nuca Nauseas Alza térmica

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Dx Positivo(a): Cefalea secundaria a Encefalitis Viral DxAnatómico: Masa encefálica DxEtiológico: Infección por herpes Dx Diferencial: Meningoencefalitis bacteriana

Meningitis aguda

o Diversos virus comparten la tendencia única a afectar en particular el sistema

nervioso humano. En este grupo se incluyen los virus de la inmunodeficiencia

humana (HIV-1 y HIV-2), herpes simple (HSV- 1 y HSV-2), herpes zoster o

virus de la varicela zoster (VZV), virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus

(CMV), poliovirus, rabia y otros virus estacionales transmitidos por artrópodos.

Algunos de los anteriores son neurotropos y muestran afinidad por ciertos tipos

de neuronas: virus de la poliomielitis y neuronas motoras, VZV y neuronas

sensoriales periféricas, virus de la rabia y neuronas del tallo cerebral. En

muchos de los otros virus neurotropos la afinidad es menos selectiva porque

afectan a todos los elementos del sistema nervioso, es decir, son

neurohistiopáticos. Por ejemplo, el virus del herpes simple puede devastar las

partes mediales de los lóbulos temporales y destruir neuronas, células gliales,

fibras nerviosas mielinizadas y vasos sanguíneos, y el HIV, la causa del

síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), puede inducir múltiples focos

de necrosis tisular en la totalidad del encéfalo.

o Los efectos clínicos iniciales de las meningitis bacterianas agudas son fiebre,

cefalea intensa y rigidez de cuello (resistencia al movimiento pasivo al flexionar

la cabeza hacia delante), algunas veces con crisis convulsivas generalizadas y

un trastorno de la conciencia (es decir, somnolencia, confusión, estupor y

coma). La flexión a nivel de la cadera y la rodilla como reacción a la flexión del

cuello hacia delante (signo de Brudzinski) y la incapacidad para extender por

completo las piernas (signo de Kernig) tienen el mismo significado que la

rigidez del cuello, pero se inducen de manera menos consistente.

PLAN DIAGNÓSTICO

Punción lumbar y recolección de LCR para estudio de LCRo Tinción tinta china

o Gram

o PCR para Herpes

TAC de cráneo Hemograma, perfil lipídico, bilirrubina completa

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

Curso: Neurología

Alumnos:

RODRIGUEZ ARANDA, HENRY DEIVIDRODRIGUEZ BASILIO LUIS ALEXANDERRODRIGUEZ CASTILLO, JUAN CARLOSROMERO BALTODANO, CRISTIAN ERIC

Año: 5° año

Trujillo – Perú2012