HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL ORIENTADA AL

PROBLEMAPROBLEMA

Dra. Denissa Pajuelo GarcíaDra. Denissa Pajuelo García

Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas

UNPRGUNPRG

“El estudiante de medicina será el medico del mañana, y por esta razón debe saber que su tarea será de un detective médico. Obtendrá información de toda fuente posible, que le permita desentrañar el misterio de la enfermedad de un sujeto determinado”.

“…estará a la caza del delincuente, que es la enfermedad”…”Después que el testigo , en este caso el enfermo, a su manera a relatado su historia, … formulará preguntas intencionadas para obtener información que podría pasar inadvertida”…”incluir información de la familia y amigos”…

“El cuerpo del delito en este caso el mismo paciente, será sometido a un examen minucioso en todas las formas posibles con que cuenta el médico”…”examenes auxiliares etc”…

“Sólo después que ha reunido todos los datos … puede comenzar el análisis. Con un claro raciocinio basado en la informacion acumulada …puede identificar en forma precisa la enfermedad, el origen del problema y recurrir al remedio mas eficaz posible”.

John A. Prior (1972)

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Llamada también:

Registro medico orientado al problema

Sistema POR (problem oriented record)

Sistema POMR (problem oriented medical record)

Sistema Weed.

Fue creado por Lawrence Weed.1969.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Comunicarnos entre nosotros

Organizar y recordar la información

Documentar las molestias del paciente y los hallazgos físicos

Documentar el razonamiento clínico

Documentar el curso de la enfermedad.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Comunicarnos con otros profesionales de la saludMiembros del equipo involucrados en le

cuidado del pacienteConsultantesAsesoresTransferencia de paciente a otros médicos.

Usado para garantizar la calidad del cuidado del sistema de salud

Usado en la investigación

El paciente puede desear ver su historia

Usado como documento legal.

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Es un sistema destinado a organizar y desplegar la información , ideas y acciones pertenecientes a la atención médica.

Consiste esencialmente en: Identificar, listar y numerar todos los problemas del paciente y luego estructurar la información clínica alrededor de los mismos.

LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)

Estructura:

1.Información básica

2.Lista de problemas

3.Planes para cada problema

4.Anotaciones sobre la evolución de paciente.


1. La Información Básica : incluye

Anamnesis: síntoma principal, perfil del paciente y sus datos sociales, enfermedad actual, antecedentes patológicos y revisión de sistemas.

Examen clínico completo

Datos básicos de laboratorio.

2. Lista de Problemas : tanto presentes como pasados

3. Planes Iniciales para cada problema encaminados a:

Precisar el diagnóstico

Decidir la terapia apropiada y

Educar al paciente acerca de sus problemas de salud.

…///…


4. Anotaciones sobre la evolución del paciente:

Son de tres tipos.

• Notas narrativas : representa la parte mas crucial del registro. El médico describe los resultados de sus acciones en forma estructurada: Subjetiva, Objetiva, de Análisis y de Plan (SOAP) para cada problema.

• Hojas volantes : contienen los parámetros predeterminados en constante cambio sobre problemas en los que el curso es rápido y se necesita relacionar múltiples variables.

• Resumen de alta : Nota retrospectiva sobre cada uno de los problemas del paciente previa al alta.

LA LISTA DE PROBLEMAS

¿QUÉ ES UNA LISTA DE PROBLEMAS?

Es el registro de todos los problemas del paciente, incluyendo los diagnósticos claramente establecidos como los hallazgos inexplicados que son una manifestación no clara de un diagnostico especifico tal como un hallazgo físico o síntoma anormal.

La “lista de problemas” no es estática en su composición, si no mas bien tiene un contenido dinámico, que debe ser actualizado en el tiempo.

Inherente al HCOP, la organización de los datos va seguido del análisis cuidadoso y el respectivo seguimiento de cada problema, como queda revelado en las notas de evolución, requiriendo propiedad en la recolección y las conclusiones así como lógica y relevancia.

¿QUÉ DEBE IR EN LA LISTA DE PROBLEMAS?

Los problemas incluir puede ser:

Médicos

Psicológicos

Sociales

Demográficos.

¿CÓMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Los problemas son identificados cualquiera sea su nivel de refinamiento de los datos obtenidos .

Así los problemas pueden ser definidos en cualquiera de los siguientes niveles:

• Diagnóstico:Diagnóstico:Adenocarcinoma de colonEnfermedad de arteria coronaria

•Hallazgos Físicos:Obstrucción intestinalInsuficiencia cardiaca congestiva


Síntoma:Constipación y dolor abdominalDolor toráxico y fatiga

Hallazgos físicos anormales:Masa abdominalSonido cardiaco S3 y rales pulmonares


•Hallazgo de laboratorio anormal:

Anemia y sangre oculta en heces

EKG y Rx de tórax anormal

•Problema social:

Orfandad

Violencia doméstica


•Problema demográfico:

Factores de riesgo específicos

Mantenimiento para cuidado de salud

En el tiempo la definición de un problema puede moverse de

uno más general y pobremente definido a otro más específico en

términos de diagnóstico.

¿CÓMO ES ORGANIZADA LA LISTA DE PROBLEMAS?

A.Una lista de problemas maestra vs una lista de problemas de trabajo.

A cada problema se asigna un número que es usado en la historia.

En la práctica es mas probable tener una lista de problemas maestra que contenga los principales problemas.

B. Problemas inactivos o resueltos, problemas temporales.

Los problemas inactivos o temporales , están inactivos en el momento de construir la base de datos, pero son potencialmente activos y pueden requerir un plan de trabajo.

Ejemplo: mastectomía, colecistectomía, apendicectomía .

La lista de problemas debe ser fluida de ser activos pueden pasar a ser inactivos o resolverse.

Fecha de inicio del Problema

Problemas ActivosProblemas Inactivos

2 / 27 / 76

Nº1: Cardiopatía coronaria ateroesclerótica a) Angina de pecho estable

2 / 27 / 76

Nº2: Anemia 2 / 28 / 76 Anemia Microcítica Hipocrómica 3 / 5 / 76 Ca de colon

2 / 27 / 76

Nº3: Derrame pleural derecho

2 / 27 / 76

Nº4: Diabetes Mellitus tipo2a)Arteriopatíab)Neuropetía

2 / 27 / 76

Nº5: Alergia a PNC

BASES DEL PROCESO DIAGNOSTICO

Elementos del proceso diagnóstico:

Recolección de datos

• Anamnesis

• Exploración física

• Pruebas complementarias

• Observación del curso de la enfermedad

…///…

Información Información médicamédica

Recolección de datos

Evaluación crítica de los

datos

Vigilancia de la evolución

Modificación del tratamiento

Planteamiento de una “lista

Problema final”

Estudios adicionales y tratamiento inicial

Planteamiento de una “lista problema inicial”

Selección y agrupamiento

de claves

cortocircuitos

Elementos del proceso diagnostico

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Sensibilidad de una manifestación (dato) para una enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje con la que dicha manifestación está presente en esa enfermedad.

En otras palabras:

Prevalencia de un síntoma dentro de una enfermedad o positividad de un examen complementario en una entidad concreta.

Ejemplo:

Si asumimos que prácticamente todos (99%) los pacientes con pancreatitis aguda presentan dolor abdominal , concluimos que este síntoma es altamente sensible para esta enfermedad.

Sin embargo, es evidente que se trata de un a manifestación escasamente específica, ya que puede deberse a otras múltiples causas.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Especificidad de una manifestación (dato) para una enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje con la que dicha manifestación está ausente en el resto de las enfermedades.

Ejemplo:

La presencia de tofos en los pabellones auriculares puede considerarse una manifestación altamente especifica de gota puesto que en el 100% de los casos no se observan tofos en otras enfermedades que no sea la gota ( a pesar de ser un signo poco frecuente en los enfermos gotosos y por tanto poco sensible)

BASE DE

DATOS

1. Historia medica subjetiva

2. Hallazgos del examen físico

3. Datos de laboratorio

LISTA DE

PROBLEMAS

1. ------------------

2. ------------------

3. ------------------

4. ------------------

PLAN PARA CADA

PROBLEMA

Problema #1

Diagnostico

Terapéutico

Educación.

Problema # 2

…

NOTAS DE EVOLUCIO

N

Notas narrativas:

Problema #1

S

O

A

P

Hojas volantes

Notas de alta.

…

JUICIO O RAZONAMIENTO CLINICO

RETROALIMENTACION

Valor de los datos para el Valor de los datos para el diagnósticodiagnóstico

Interrogatorio ACUCIOSO : Interrogatorio ACUCIOSO : 56 al 62 % 56 al 62 %

El examen físico: 17 %El examen físico: 17 % Exámenes Exámenes

complementarios:20 al 23 %complementarios:20 al 23 %

Los trabajos de Sandler, en 1979; de Young y colaboradores, en 1983 y de Rich y colaboradores en 1987, concluyeron que :

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS D

IAG

NÓ

STIC

O

¿Qué reglas y preceptos exige el arte¿Qué reglas y preceptos exige el artedel interrogatorio?del interrogatorio?

1.1. Primero:Primero: saber escuchar. "El médico, -decía Osler- saber escuchar. "El médico, -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de lo que habla".lo que habla".

2.2. Segundo:Segundo: individualizar al enfermo. La enfermedad individualizar al enfermo. La enfermedad es lo general y como tal se aprende teóricamente en es lo general y como tal se aprende teóricamente en los libros de patología médica, pero sólo podemos los libros de patología médica, pero sólo podemos verla y estudiarla en un enfermo particularverla y estudiarla en un enfermo particular

3.3. Tercero :Tercero : buena comunicación, mostrar un buena comunicación, mostrar un interés interés real por su problema, generar un ambiente de real por su problema, generar un ambiente de confianza y confianza y respetorespeto mutuo, tratarlo con mutuo, tratarlo con humanidadhumanidad y y no hacer iatrogenia malano hacer iatrogenia mala..

Preceptos del arte en la anamnesisPreceptos del arte en la anamnesis

1.1. Dejar al enfermo expresarse libremente y sólo Dejar al enfermo expresarse libremente y sólo después dirigir el interrogatorio, comprensible y después dirigir el interrogatorio, comprensible y pertinente.pertinente.

2.2. Definir todos los síntomas y signos de la enfermedad.Definir todos los síntomas y signos de la enfermedad.

3.3. Obtener la mayor semiografía posible de éstos.Obtener la mayor semiografía posible de éstos.

4.4. Ordenarlos cronológicamente (cronopatograma), Ordenarlos cronológicamente (cronopatograma), precisando en el tiempo los hitos fundamentales. precisando en el tiempo los hitos fundamentales.

5.5. Determinar las condiciones de aparición del Determinar las condiciones de aparición del padecimiento. padecimiento.

Preceptos del arte en la anamnesis que Preceptos del arte en la anamnesis que constituyen una especie de decálogoconstituyen una especie de decálogo

6.6. Duración total del cuadro clínico.Duración total del cuadro clínico.

7.7. Consultas médicas, análisis y tratamientos Consultas médicas, análisis y tratamientos recibidos.recibidos.

8.8. Conocer a qué atribuye el enfermo sus Conocer a qué atribuye el enfermo sus molestias.molestias.

9.9. Relación del cuadro clínico con funciones Relación del cuadro clínico con funciones fisiológicas.fisiológicas.

10.10. Relación del cuadro clínico con actividades, Relación del cuadro clínico con actividades, hábitos, situaciones afectivas y socio-hábitos, situaciones afectivas y socio-familiares.familiares.

Problemas comunes en la HCProblemas comunes en la HC Se interroga poco y se interroga mal.Se interroga poco y se interroga mal. La relación médico-paciente está signada por un paternalismo.La relación médico-paciente está signada por un paternalismo. "La mayor parte de las historias tienen 2 defectos"La mayor parte de las historias tienen 2 defectos : : demasiado demasiado

cortas y no se insiste lo suficiente en los puntos cortas y no se insiste lo suficiente en los puntos principalesprincipales".".

AnamnesisAnamnesis sonson telegráficastelegráficas, , agravado porqueagravado porque susu redacciónredacción es es muy deficientemuy deficiente, con, con faltas de ortografía, letras ilegibles, faltas de ortografía, letras ilegibles, exagerado uso de abreviaturas y ausencia o mal uso de los exagerado uso de abreviaturas y ausencia o mal uso de los signos de puntuación.signos de puntuación.

¿Lugar dónde se desarrolla la ¿Lugar dónde se desarrolla la entrevista?entrevista?

El lugar y las circunstancias donde se El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de adecuados. Es necesario disponer de algún grado de algún grado de comodidadcomodidad, , privacidadprivacidad, , silenciosilencio, e , e iluminacióniluminación. .

Actitud y preparación profesional.Actitud y preparación profesional.

Actitud de servicioActitud de servicio y tener la y tener la serenidadserenidad y y tranquilidad necesarias para ofrecer su tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. atención en las mejores condiciones.

Integridad y honestidadIntegridad y honestidad deben ser para deben ser para un médico aspectos muy importantes en un médico aspectos muy importantes en su persona. su persona.

ANAMNESISANAMNESIS

a)a) Filiación y perfil del pacienteFiliación y perfil del paciente

b)b) Síntoma o molestia principalSíntoma o molestia principal

c)c) Enfermedad actualEnfermedad actual

d)d) Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

e)e) Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiares

f)f) Revisión por aparatos y sistemasRevisión por aparatos y sistemas

Regla nemotécnica para tener describir un guión para síntomas o signos

(Seidel. Manual de exploración física. Quinta edición 2003)

ALGUNOS CONSEJOS ÚTILES

1.1. Nada sustituye lo que se asimila en el Nada sustituye lo que se asimila en el contacto directo con el paciente: una contacto directo con el paciente: una buena anamnesis, un examen clínico buena anamnesis, un examen clínico minucioso y la perspicacia clínica que minucioso y la perspicacia clínica que resulta de la experiencia. resulta de la experiencia.

2. La buena práctica médica es trabajosa y 2. La buena práctica médica es trabajosa y exige dedicaciónexige dedicación. No es posible atender . No es posible atender apresuradamente a nuestros pacientes apresuradamente a nuestros pacientes siguiendo horarios rígidos. siguiendo horarios rígidos. Exponga Exponga claramente la realidad al paciente o a la claramente la realidad al paciente o a la familia durante el tiempo que sea familia durante el tiempo que sea necesarionecesario. .

3. Sea optimista: 3. Sea optimista: muchas enfermedades son muchas enfermedades son autolimitadas y aliviadas sin mucha autolimitadas y aliviadas sin mucha interferencia del médicointerferencia del médico (el resfrío común (el resfrío común es un buen ejemplo, frecuentemente es un buen ejemplo, frecuentemente tratado de forma exagerada)tratado de forma exagerada). .

4. 4. Sea pacienteSea paciente. Un período de . Un período de observación es, en ciertas ocasiones, el observación es, en ciertas ocasiones, el único camino para un diagnóstico único camino para un diagnóstico correcto. No trate de impresionar a su correcto. No trate de impresionar a su paciente o a sí mismo con una cantidad paciente o a sí mismo con una cantidad innecesaria de exámenes innecesaria de exámenes complementarioscomplementarios. .

5. No sea demasiado sabio. Recuerde 5. No sea demasiado sabio. Recuerde que que las enfermedades más comunes las enfermedades más comunes ocurren con mayor frecuenciaocurren con mayor frecuencia, piense , piense primero en ellasprimero en ellas. .

6. No realice en sus pacientes ningún 6. No realice en sus pacientes ningún examen que usted no haría en sí mismo, examen que usted no haría en sí mismo, o en sus familiares en idénticas o en sus familiares en idénticas circunstancias. circunstancias. No indique exceso de No indique exceso de exámenes que eventualmente puedan exámenes que eventualmente puedan colocar a su paciente en riesgo de colocar a su paciente en riesgo de complicaciones iatrogénicascomplicaciones iatrogénicas. .

7. Conózcase a sí mismo: sus fortalezas y 7. Conózcase a sí mismo: sus fortalezas y debilidades, extraiga frutos de su insatisfacción debilidades, extraiga frutos de su insatisfacción con el trabajo, cultive su curiosidad acerca de con el trabajo, cultive su curiosidad acerca de las enfermedades, pero las enfermedades, pero trate tan bien al trate tan bien al enfermo como a la enfermedadenfermo como a la enfermedad. Cuando tenga . Cuando tenga dudas, consulte a los más experimentados, dudas, consulte a los más experimentados, cultive el sentido del humor y el verdadero cultive el sentido del humor y el verdadero sentido de la humildadsentido de la humildad. No permita que la . No permita que la admiración de los pacientes influya en su admiración de los pacientes influya en su raciocinio y conducta.raciocinio y conducta.

8. Cultive la 8. Cultive la discrecióndiscreción en relación en relación con nombres de enfermedades con nombres de enfermedades delante de pacientes, familiares y delante de pacientes, familiares y sus amigossus amigos. .

9. 9. Saque una lección a partir de sus Saque una lección a partir de sus erroreserrores: equivocarse ocasionalmente es : equivocarse ocasionalmente es humano, pero cada error deberá humano, pero cada error deberá transformarse en una enseñanza, y transformarse en una enseñanza, y obviamente jamás ser repetidoobviamente jamás ser repetido. .

Gracias

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