HISTORIA CLINICA PSICOLOGICACausa______________________________________Historia Clnica No.______________________Fecha _________________________________________________________________________________________________________

I DATOS DE IDENTIFICACIONNombres y Apellidos: __________________________________________________________________Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________ Edad________________Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos ____________Instruccin: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)Ocupacin actual_____________________________; Ttulo____________________________Domicilio ______________________________Religin __________________________________________________________________________________________________________________________II MOTIVO DE CONSULTAInforme Juez ( ) Programa teraputico ( ), otros ( )ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTAAnsiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusin ( ), Descontrol ( ),Desorientacin ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloracin ( ), Otros ( ); especifique_____________________________________________________________________________________

III ENFERMEDAD ACTUAL

IV HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICAAntecedentes familiares:_____________________________________________________________________________Alteraciones de personalidad ( ), drogadiccin ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ), neurosis ( ), trastornos convulsivos ( ), sicopatas ( ).Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ), estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( ), con los padres ( ), hermanos ( ).Otros ________________________________________________________________________________

V PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICAPadres juntos, SI ( ); NO ( );Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),con otros familiares ( ).Actitud de los padres:Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relacin inexistente ( ).Nmero de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),Lugar entre hnos. ( ),Relacin con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), aptica ( ), agresiva ( ), inexistente( ).Actitud del investigado (a):Independiente ( ), dependiente ( ), tmida ( ), expansiva ( ),agresiva ( ),controlada ( ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre ( ),conducta psicoptica ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ), a qu edad ( ), traumatismos craneoenceflicos ( ), sntomas neurticos ( ),problemas escolares ( ), otros ( );Especifique ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Niez, Adolescencia, Juventud y/o AdultezVida Social:De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), no tiene amigos ( ).Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( ), grupo sano ( ).

VI DATOS ESCOLARES:Desempeo escolar: ( ) Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ).Otros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII DATOS LABORALES:Desempeo escolar: ( ) Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ).Otros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII HISTORIA SEXUAL

IX EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICASConciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lcida ( )_Orientacin: Normal ( ), parcial ( ), desorientacin total ( )_Inteligencia: Normal ( ), terica ( ), prctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Lmite ( ).Pensamiento: Normal ( ), compulsivo ( ), inhibido ( ), otros ( ).Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),Angustia ( ), inferioridad ( ), depresin ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),Otros: _________________________________________________________________Atencin: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), antergrada ( ), retrograda ( ).Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patolgicas ( ).Psicomotricidad: Normal ( ), agitacin ( ), convulsin ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),tics ( ).Hbitos: Anorexia ( ), bulimia ( ), otros _____________________________________Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ).Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), disllico ( ), dislxico ( ), afsico ( ),verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________Datos complementarios__________________________________________________________________

X APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLGICOS____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________XI APRECIACION DIAGNOSTICA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________XII PLAN DE INTERVENCION (corto, mediano y largo plazo)._____________________________________________________________________________________