Historia clinica pediatría
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UNIVERSIDAD “SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
CURSO : PEDIATRÍA I
ANAMNESIS
FECHA: .......................
HORA : ............................
1. FILIACIÓN :
NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................
EDAD: .............................................
SEXO :…………………………………………….
LUGAR DE NACIMIENTO:…………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ..........................
NOMBRE DEL PADRE: .............................................................................................
NOMBRE DE LA MADRE: ..............................................................................................
DIRECCIÓN: ..................................................................................................................
PROCEDENCIA: ............................................................................................................
TELEFONOS: .............................
2.- INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................
PARENTESCO: ..................................................
EDAD: ...................................................
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ..................................................................................
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: (Colocar los síntomas o signos en orden de importancia y aparición)
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3.2. RELATO CRONOLÓGICO: (El relato debe representar un corte longitudinal del síntoma o signo principal desde el inicio hasta la fecha del interrogatorio, insertando en el tiempo y de manera longitudinal los otros síntomas o signos que han ido apareciendo desde su inicio hasta la fecha del interrogatorio. No colocar nombres de medicamentos sino solo tipo de medicamentos a fin de no perder la secuencia del relato)
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MEDICACIÓN RECIBIDA : (Colocar nombre genérico o comercial con dosis recibidas y tiempo)
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FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: ......................................................................
SED: .................................................
ORINA: .............................................................
DEPOSICIONES: .........................................
SUEÑO.................................................
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: ..................sem. CPN: Si ( ) No ( ) ............. veces
VACUNAS: ..................................................................................................................
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: ....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: ...........................................................................................................................
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: ............................................................................
4.1.2. NATALES:
TIPO DE PARTO: ............................................................................
LUGAR: ............................... ATENDIDO POR: ............................
FÁRMACOS USADOS: ...................................................................
PESO: ................Kg. TALLA:..............cm PC: ...............cm
PT:...........cm APGAR: 1’ ( ) 5’ ( )
LLANTO: .........................................OTROS: .........................................................................................
4.1.3. POST NATALES:Investigar y describir detalladamente:
CIANOSIS ICTERICIA CONVULSIONES TEMBLORESVOMITOS ANOMALIAS CONGENITAS OTROS......................CAIDA DEL CORDÓN: ...................................días.
DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad de logro:
Motor grueso: sostiene la cabeza ( ) se voltea ( ) se sienta con apoyo ( )se sienta solo ( ) se incorpora ( ) gatea ( )se para ( ) camina ( )
sube escaleras ( ) patea pelota ( ) salta ( )
Motor fino: agarra el objeto con toda la mano ( ) se pasa el objeto de una mano a otra ( ) coge un objeto en cada mano ( )coge el objeto con pulgar e índice( )
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve ( ) sigue objetos con lamirada ( ) dirige mirada a un objeto lejano ( ) voltea hacia un sonido ()reconoce a distancia la voz de la madre ( ) se alegra con al música ( ) coge ytoma su biberón ( )
Personal social: sonríe ( ) bebe de una taza ( ) usa cuchara ( ) se desviste ( )ayuda a vestirse ( ) se viste solo ( )controla esfínter vesical ( )controla esfínter anal ( )
Lenguaje: gorjeo ( ) balbuceo ( ) repite silabas ( ) primeras palabras ( ) Dice 2 o 3 palabras ( ) junta dos palabras ( ) dice oraciones simples ( )Utiliza el “tu” y el “yo” ( )
ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna: .....................................................................................................
Alimentación complementaria: ..................................................................................
Alimentación actual: ...................................................................................................
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INMUNIZACIONES: ( PAI )
BCG:
HvB:
POLIO : 1D................ 2D............... 3D.....................
PENTAVELENTE : 1D................ 2D.................. 3D.....................
NEUMOCOCO: 1D................ 2D.................. 3D.....................
INFLUENZA : 1D................ 2D.................. 3D.....................
4D................ 5D.................. 6D..................... 7D................
8D……………… 9D………………………
ROTAVIRUS : 1D................ 2D..................
SPR: 1D................ R……………
AMA: 1D................
DPT: 1D................ 2D.................. 3D..................... 4D................
HPV: 1D................
dT: 1D................
OTRAS VACUNAS: ...........................................................................
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Mostró tarjeta de inmunizaciones: Si ( ) No ( )
4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :(Colocar todas las enfermedades que ha padecido el niño, especialmente las más severas o prolongadas o que pudieran tener alguna relación con la enfermedad actual)
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5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Padres, hermanos, abuelos y todos los miembros de la familia u otras personas que vivan con el niño y que pudieran padecer enfermedades de carácter hereditario o infectocontagioso)
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6. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:
Vivienda: Material: ................................. Nº habitaciones (Dormitorios):..............................
Nº de personas que la habitan: .........................................
Servicios básicos: Luz eléctrica: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Agua potable: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Desagüe: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................
Crianza de animales domésticos o mascotas: ..........................................................................
Ocupación del padre: .............................................................................................................
Ocupación de la madre: ...........................................................................................................
Ingreso familiar aproximado o promedio: ..............................................................................
II.-EXAMEN FÍSICO
1. FUNCIONES VITALES:
FR: .............. FC: ............. PA: ................ Tº axilar: .................
2. SOMATOMETRIA:
PESO: ..............gr. TALLA: ..................cm. PC:................ cmPT:............... cm PA: .....................cm. SC: …………m2
P/E:.......................% T/E: ......................% P/T:......................%
3. APRECIACIÓN GENERAL:
Estado general: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) agudo ( ) crónico ( )
Facies: .............................Actitud: ...........................Tipo constitucional: .................Estado de conciencia: ....................................................................Estado de nutrición: ....................................................................Estado de hidratación: ......................................................................
4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS:.................................................................................................................. ..........................................................................................................................................TCSC:........................................................................................................................................................................................................................................................................... SISTEMA GANGLIONAR:.................................................................................................. ..........................................................................................................................................CABEZA:
Craneo:.............................................................................................................................Fontanela: anterior: ............................................. posterior:.........................................
Cara:..................................................................................................................................Ojos:.................................................................................................................................
Oídos:................................................................................................................................
Nariz:.................................................................................................................................
Boca:.................................................................................................................................
Faringe:.............................................................................................................................
CUELLO:.......................................................................................................................................................................................................................................................................
TORAX:
Aparato respiratorio:
Inspección:........................................................................................................................
Palpación:..........................................................................................................................Percusión:..........................................................................................................................Auscultación:.....................................................................................................................
Aparato cardiovascular:
Pulsos periféricos:..............................................................................................................
Corazón:
Inspección:........................................................................................................................
Palpación:..........................................................................................................................
Percusión:..........................................................................................................................
Auscultación:.....................................................................................................................
ABDOMEN:
Inspección:........................................................................................................................
Palpación:..........................................................................................................................
Percusión:..........................................................................................................................
Auscultación:.....................................................................................................................
SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: .................................................................
Inspección...................................................................................................................................................................................................................................................................
Palpación.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO : ..............................................................................
Inspección...................................................................................................................................................................................................................................................................
Palpación.....................................................................................................................................................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Función sensitiva............................................................................................................
Función motora..............................................................................................................
Reflejos osteo tendinosos...............................................................................................
Pares craneales..............................................................................................................
Funciones nerviosas superiores………………........................................................................
Otros...........................................................................................................................................................................................................................................................................
III. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS PROBLEMAS DE SALUD
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
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III. PLAN DE TRABAJOA. PLAN DIAGNÓSTICO:
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B. PLAN TERAPÉUTICO
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IV.-ANÁLISIS Y COMENTARIO DEL CASO CLÍNICO
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