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Historia Clnica Peditrica

Dr. Clever Salazar MorenoMEDICO PEDIATRAHNAAA-EsSalud-Emergencia PediatricaHospital Regional Docente Beln de Lambayeque

Es documento Mdico Legal, que registra los datos, de identificacin y los procesos relacionados con la atencin del paciente peditrico, en forma ordenada, integrada, secuencia e inmediata de la atencin.DEFINICIN

ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.

ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.

ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.

ES COMPLETA. Tiene un nmero variable de hojas formulario

Caractersticas HCP

Sirve para valorar la calidad del trabajo.

Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje.

Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una constante calidad de los servicios de salud prestados.

Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.

Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden medico legal.

Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron a la recuperacin o fallecimiento del nio

Utilidad HCPPapiros 400 a.c. con referencias a pacientesSt Bartholomews Hospital UK, 1123 d.c. Historia clinica formal, estructurada.St Marys Hospital 1907 Historia clnica con formato uniforme.Presbyterina Hospital New York 1916: Se implement oficialmente.Lawrence Weed en 1969 Historia clinica orientada a problemas.Perspectiva HistricaHABILIDADESEstablecer un clima de empataSabes escucharSaber observar con atencinSintonizar el estilo de comunicacin y captar su contenidoAdecuar el lenguaje a cada pacienteDar libertad al entrevistado para usar sus propias expresiones pero orientado cortezmente.Entrevista mdicaEl primer acto del tratamiento es darle la mano al paciente. Es importante manifestar afecto.Mostrarse tranquilo en la interrogacin. Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.Ceirse a un orden de acuerdo al esquema de una historia clnica.Estar llano a responder sus inquietudes , recordar que tenemos al frente diversos rasgos de personalidad y ello debemos entenderlo y manejarlo, mantener la calma.

Entrevista mdicaEstablecer los procedimientos y pasos que deber cumplir el alumno en el desarrollo de la Historia Clnica peditrica.Utilizar la Historia Clnica, como instrumento medico-legal muy importante en la prctica medica. .Saber realizar las preguntas respectivas pues en el caso del nio los datos se obtienen de los padres o personas encargadas de su cuidado..

Objetivos

Aprender durante la entrevista a detectar problemas psico - sociales.Aprender a hacer el registro de los datos en forma ordenada y sistemtica..El entrevistador debe dirigirse con calidez y simpata usando un lenguaje sencillo al progenitor..Objetivos

FiliacinEnfermedad actualRelato cronolgicoFunciones biolgicasSemiologa peditricaAntecedentes: Fisiolgicos, patolgicos, familiares, generalesExamen fsico: General, regional.

Confeccin de la HCPEs pertinente, establecer la relacin entre el nio y el informante (padre, madre, padre adoptivo, tutor, to, patrn, etc.) es til incluir la direccin y el nmero de telfono y el grado de instruccin del informante.Nombres y Apellidos:Edad:Fecha de Nacimiento:Lugar de Nacimiento:Domicilio:Nombre de la Madre:Grado de instruccin:Ocupacin: Nombre del Padre:Grado de instruccin:Ocupacin: Fecha de Ingreso:Filiacin: Enfermedad ActualTiempo de Enfermedad: nos determina cuanto tiempo tiene ese nio de enfermo es importante preguntar bien desde cuando para determinar los das exactos de enfermedad.Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o insidioso.Curso: determinamos si es progresivo o no

Enfermedad ActualSntomas Principales: Constituyen una breve exposicin de la razn por el cual el paciente acude a la consulta.Es frecuente que los sntomas expresados, no sean la realidad total de la visita medica, ya que en la mayora de los casos los datos obtenidos son indirectos.Los datos deben ser registrados con las propias palabras del informante o del paciente si est en capacidad de proporcionarlos.Es recomendable preguntar qu es lo que le preocupa de su nio? Esta pregunta permite al padre o informante enfocar mejor el problema

Relato CronolgicoEs el registro de los detalles de la enfermedad actual en orden cronolgico. Es til comenzar determinando el tiempo de la enfermedad, en pediatra muchas veces este dato es impreciso ya que con frecuencia los padres o personas que cuidan del nio detectan su enfermedad cuando los sntomas y signos ya son muy evidentes,.Una forma prctica de identificar el tiempo de enfermedad preguntar cmo estuvo el nio uno o dos das antes de identificada la enfermedad

Relato CronolgicoEs importante registrar las caractersticas de cada uno de los sntomas y narrarlos segn el orden de su aparicin en el tiempo no debe usar fechas ni nombres de los das de la semana debe hacerlo relacionndolo con el da que acude a la consulta ( ejemplo dos das antes de acudir se agrega dolor abdominal ) debe registrar adems la evolucin de las caractersticas de los sntomas en tiempo que dura la enfermedad ( ejemplo present fiebre desde el inicio de la enfermedad hasta dos das antes de acudir a la consulta).

Funciones BiolgicasApetito:Sed:Heces:Sueo:Orina:Peso:Talla

Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al ao y lo cuadriplican a los dos aos.1 a 6 aos: Edad x 2 + 8,56 12 aos: Edad x 3 + 3Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)8 cm (2do semestre)A los 4 aos miden aproximadamente 1 metro.5 12 aos: 5 cm x ao

Semiologa Peditrica

Antecedentes fisiolgicosAntecedente Prenatal.Indagar sobre la salud de la madre durante el embarazo, en especial en relacin con infecciones, hemorragias vaginales, toxemia o antecedentes que puedan inducir la sospecha de TORCHS (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis).Debe registrarse el nmero de embarazos previos y sus resultados. Debe incluirse la tipificacin sangunea de la madre y el nio.

Antecedentes FisiologicosAntecedentes del Nacimiento.Es importante consignar la duracin de la gestacin, la facilidad o dificultad del parto, si fue espontneo o ayudado con frceps o cesrea, la forma de presentacin. Si se trata de un nacimiento mltiple, indicar el orden de nacimiento y el peso al nacer.Muchos informantes conocen los indicios de APGAR al nacer y a los cinco minutos, el aspecto anormal del nio como cianosis o distrs respiratorio.De no poder precisar los datos del Apgar se debe preguntar si hubo llanto inmediato al nacer o demor en llorar, precisando el tiempo que demor en llorar.

Antecedentes fisiolgicosAntecedente Neonatal.Se debe registrar la existencia de ictericia, anemia, convulsiones, estados dismrficos o anomalas e infecciones congnitas o adquiridas en esta etapa.Consignar si necesit tratamientos especiales como ex sanguneo transfusin, fototerapia o respiracin mecnica asistida.

Antecedentes fisiolgicosAntecedente PostnatalAntecedente de la Alimentacin.Registrar si el nio recibi o recibe lactancia materna, si es o fue exclusiva, mixta o artificial (sucedneos de la leche materna); evaluar la tcnica de la lactancia materna empleada, si no recibe lactancia materna preguntar el motivo, si fue lactancia artificial preguntar por el tipo de la formula y la cantidad y horario durante 24 horas.Tambin debe investigarse, problemas asociados a la alimentacin como vmitos, regurgitacin, clicos, diarreas.

Registrar la edad y el mtodo del destete, as como problemas asociados a ste.Registrar la edad en que se introdujeron los alimentos slidos, los mtodos de alimentacin, la calidad, cantidad y frecuencia de las comidas.Si se trata de un nio mayor, solicitarle que indique algunos menes del desayuno, almuerzo y cena.

Antecedentes de Inmunizaciones.Como parte de la historia deben registrarse los tipos y el calendario de inmunizaciones, incluyendo su nmero y fechas.Indicar si el dato obtenido fue verbal o demostrado con la cartilla de control de crecimiento y desarrollo.En caso de que el esquema de inmunizacin est incompleto considerar completarlo al momento del alta del paciente.

Antecedentes del Crecimiento y Desarrollo.En la historia del crecimiento es importante tratar de establecer el peso a los 6 meses, 1,2,5 y 10 aos, igual de importante es registrar la talla. Este dato se podra obtener de la cartilla de control del nio sano.Las edades de las principales pautas de desarrollo contribuyen a detectar desviaciones de lo normal. Algunas de estas pautas son: la edad en que mantuvo erguida la cabeza, empez a seguir a una persona con los ojos, sonrer en respuesta, mantenerse sentado sin ayuda, gateo, caminar con apoyo y en forma independiente, decir las primeras palabras y frases y erupcin de los primeros dientes.Adems debe indicarse la edad del inicio del control esfinteriano y vesical, inicio de la edad escolar y el rendimiento y desempeo escolar.

Antecedentes PatolgicosSe debe registrar todos los antecedentes patolgicos en orden cronolgica de aparicin, para evitar obviar algunos, as como los tratamientos recibidos, especificando dosis, y tiempo de uso, especialmente en los de uso prolongado, ejm. anticonvulsivantes.Registrar si necesit hospitalizacin o intervencin quirrgica.Las preguntas con respecto a las alergias incluyen la existencia de alergias alimentarias, reaccin a medicamentos, etc.Deben registrarse los accidentes, lesiones o intoxicaciones.

Antecedentes FamiliaresEs importante el registro de los antecedentes de la familia porque proporcionan evidencias para considerar enfermedades heredo familiares as como infecciones o enfermedades genticas.Debe incluirse a los padres, hermanos y abuelos con sus edades, si existen problemas genticos preguntar acerca de todos los familiares conocidos.Debe incluirse el estado de salud y la causa de muerte en caso de algn fallecimiento. Los bebes nacidos tambin deben ser registrados.Consignar los hbitos nocivos, especialmente de los padres.

Antecedentes GeneralesDebe incluir detalles como el nmero de personas del hogar y si hay algunas personas que cuiden al nio.Tambin es importante registrar, el ingreso familiar y si la madre y/o padre trabajan fuera del hogar.Es pertinente registrar datos sobre higiene de la vivienda como el nmero de habitaciones, si cuentan con servicios de agua potable, desage, luz, etc. La crianza de animales, mascotas tambin debe ser incluidas.Indagar sobre los posibles contactos y fuentes de infeccin que haya tenido el paciente o que se estn presentando en su localidad y que podran estar asociados con su patologa.En nuestro medio no debe faltar el antecedente de contacto con tuberculosis, por la alta tasa de incidencia y prevalencia de esta enfermedad.

Examen Fsico.El examen fsico del lactante y del nio pequeo comienza con la observacin, y este se extender de acuerdo al estado del nio. Es conveniente crear un clima clido y de simpata y completar primero la parte del examen que requiere la cooperacin del nio, en caso de nios ms grandes y adolescentes el examen puede comenzar por la cabeza y terminar en las extremidades, los procedimientos desagradables deben ser postergados hasta el final del examen. Si el nio llora es preferible que el padre lo sostenga durante el examen.

Examen Fsico.Dado que debe examinarse por completo al nio es necesario quitarle la ropa pero no toda al mismo tiempo, solo se debe descubrirse la parte que se va a examinar, que luego se volver a cubrir, debe respetarse el pudor del nio y/o adolescente, hacerle sentir lo ms cmodo posible.Si el paciente es de sexo femenino es preferible la presencia de uno de los padres o personal auxiliar de preferencia femenino durante el examen.

Signos Vitales.Deben registrarse la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, presin sangunea, adems debe figurar peso, talla, circunferencia ceflica (en lactantes).

Aspecto general.Registrar el grado de alerta, si hay presencia de distrs respiratoria, estado de hidratacin (evitar el hacer descripciones subjetivas) y nutricin. El nio que permanece quieto mirando el vaco, puede estar gravemente enfermo. El nio que permanece quieto pero que se vuelve irritable cuando la madre lo carga puede tener meningitis o dolor frente al movimiento.En lactantes es importante describir las caractersticas del llanto, ejm: enrgico, apagado, dbil., as como la presencia de quejido.

Piel Cianosis:Generalizada: problemas cardio-respiratorios.Localizada Palidez:Anemia, pre-choque, hipoxia grave, sncope, desnutricin, hipotiroidismo, intoxicaciones.

PielIctericia:Fisiolgica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.Otras alteraciones: eritema txico, hematomas, petequias, equimosis, manchas monglicas, vermix caseoso, lanugo, manchas caf con leche.

Edema: Temperatura:La ms confiable es la ticaFiebre: > 37,2 C Axilar> 37,6 C Oral> 38 C Rectal

Semiologa Peditrica PielLinfticosAdems de los Ganglios linfticos del cuello, palpar los Ganglios en todas las regiones. Normalmente los ganglios inguinales pueden llegar tener 1 centmetro de dimetro: los de otras regiones no son palpables o tienen menos de 0.5 centmetros de dimetro. Los ganglios de mayor tamao o dolorosos son patolgicos.

Sistema LocomotorDesarrollo muscularMialgia agudaAbscesos DermatomiositisPoliomielitisArtralgiasArtritis

Sistema LocomotorCADERAS: - Displasia de la Cadera en Desarrollo- Maniobras de Barlow y Ortolani

Huesos y articulacionesInspeccinForma y posicin de los huesos de los miembros. Aspecto y movilidad de las articulacionesColumna vertebralDesvos patolgicosCifosis (curva dorsal)Lordosis (curva lumbar)Escoliosis (desvo lateral)

Sistema Locomotor

Anormalidades congnitas del esqueleto

Sistema LocomotorPi chapnPi plano: falta la curvatura normal de la plantaHasta los 3 aos: normal

PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cmLa cabeza es grande con respecto al cuerpoAlteraciones:MacrocefaliaMicrocefaliaSemiologa PeditricaCrneoCrneo

Fontanelas:Posterior: TringuloAnterior: Rombo Suturas, cabalgamientos, seos, craneosinostosis.Cefalohematomas, caput sucedaneum.

OjosPrpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis. Vas lagrimalesEstrabismo fisiolgico hasta los 4 a 6 meses. Microftalmia, exoftalmia.Cambios pupilares.La ausencia de parpadeo indica lesin del nervio trigmino o facial.

OdosVer la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Otoscopia: Traccionar el pabelln auricular hacia abajo.el tmpano debe ser de color gris perla y cncavo.

Nariz.Debe registrarse las deformidades del tabique, hemorragias o secreciones. La mucosa nasal normal es de color rosado claro. La obstruccin de algunas de las fosas nasales acompaado de mal olor puede sugerir presencia de cuerpo extrao.

NarizSecrecinObstruccin de las vas nasalesEpistaxisGolpear suavemente sobre los senos maxilares y frontales para detectar dolor, si este est presente puede indicar sinusitis

ENCASSe registran las deformidades o infecciones alrededor de los labiosGingivitis (inflamacin).Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantona.Tumores: pulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.Abscesos (de origen dentario).

DIENTES.Cronologa de la erupcin dentaria_______________________________________________________Caduca Permanente_______________________________________________________MaxilarIncisivo central6 mesesIncisivo central7-8 aosIncisivo lateral7 mesesIncisivo lateral8-9 aoscanino 18 mesescanino 11-12 aosPrimer molar20 meses1er bicspide10-11 aosSegundo molar24 meses2 bicspide11-12 aosPrimer molar6-7 aosSegundo molar12-13 aosTercer molar17-21 aosCuelloEn lactantes y nios pequeos detectar la presencia de mal posiciones que pueden estar asociadas a tortcolis congnito.Cuello corto: hipotiroidismo. Sustentacin de la cabeza: 3 meses.Quiste tirogloso.Palpar el cuello para detectar los ganglios linfticos, que normalmente no son dolorosos y tienen un tamao no menor a 1 centmetro

TraxObservar la forma y la simetra del trax, la respiracin es predominantemente abdominal hasta alrededor de los 6 aos en el que se vuelve torcica.Observar las retracciones supraesternales, intercostales, subcostal que son signos de dificultad respiratoria. La tumefaccin de las uniones costocondrales indican raquitismo, el edema de la pared torcica puede observarse en la obstruccin de la vena cava superior.

Sistema RespiratorioInspeccin: Simetra, movilidad, malformaciones, tiraje, retracciones, aleteo nasal.Palpacin: Frmito, pasaje MV.Percusin: Matidez, resonancia.Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos, sibilancias ( broncoespasmo), roncus, soplo tubario.

Sistema CardiovascularInspeccinPalpacin PMIDesvos: cardiopatas.Auscultacin: FC normal 140 en RN, 120 lactantes, 110 preescolares 80 en escolares.

Soplos funcionales: Inocente. Sistlicos. Sin lesin orgnica significativa. Soplos patolgicosRoce pericrdico: pericarditisPulsos: radial, carotdeo, femoral. Coartacin de aorta pulso femoral dbil o ausente y pulso radial vigoroso. Llenado capilar menor de 2 3 segundos.

Sistema CardiovascularAbdomenInspeccin: Mismo nivel que la pared torcica, pudiendo ser un poco ms sobresaliente.DistensinDistensin sbita: perforacin del intestino enterocolitis necrotizante.Depresin acentuadaRespiracin diafragmtica: PeritonitisDistasis de los msculos rectos abdominalesCirculacin colateralOndas peristlticas: obstruccin

Palpacin: Hiperestesia cutnea: peritonitis.Hepato o esplenomegalia.Rigidez de pared: peritonitis, ttanos. Dolor localizado. Defensa muscular Ascitis.Ano perforadoPercusinAuscultacin: Peristaltismo.

Abdomen Genitales masculinosPene: forma/tamao/colorPene oculto: nios obesos. Micropene: raroEreccin ocasional y comn (vejiga llena)Priapismo: ereccin dolorosaEsmegmaFimosis: hasta los 3 aos, normalHipospadiaCriptorquideaHidrocele

Genitales femeninosExamen fsico: nia en decbito dorsalPrematura: labios mayores mal desarrolladosRN primeros das: Secrecin blanca o hemtica (Hormonal)Sinquias: finas adherencias entre los labios menoresHimen imperforadoVulvovaginitis

Sistema NerviosoExamen neurolgicoEstado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)Analice los pares craneanosMotilidadVerificar si el individuo es capaz de realizar movimientos voluntarios correspondientes a los diversos msculosParlisis: abolicin funcional de un msculo o grupo de ellosEl signo de Kerning (incapacidad de extender la pierna con la cadera flexionada) y el signo de Brudzinski (flexin del cuello) con la resultante flexin de la cadera y de la rodilla son signos de irritacin menngea.

Sistema Nervioso Hipotona muscular Hipertona muscular Reflejos Tendinosos Profundos Reflejos transitorios: Moro, succin, bsqueda, prensin.

DIAGNOSTICOLuego de elaborada la Anamnesis y el examen fsico, se realiza el planteamiento de la probable patologa.Es recomendable plantear el diagnstico en orden de importancia con relacin al riesgo de compromiso de la vida del paciente, en pediatra adems se debe plantear el diagnstico del estado de nutricin, hidratacin y el estado del desarrollo psicomotor (la evaluacin del desarrollo es aconsejable hacerla al alta ya que la enfermedad puede influir de manera negativa para evaluar algunos tems.Con los exmenes auxiliares de laboratorio o de imgenes pertinentes el diagnstico ser confirmado.

DiagnsticoDIAGNOSTICO NOSOLOGICODIAGNOSTICO NUTRICIONALDIAGNOSTICO DE HIDRATACIONDIAGNOSTICO DESARROLLO PSICOMOTOR

El objetivo es observar como es la evolucin de los sntomas y signos, as como el estado general del paciente, con la finalidad de tomar decisiones en bien del mismo.La evolucin diaria en Pediatra debe ser muy exhaustiva y detallada, evaluando integralmente al paciente por ello es recomendable seguir cierto orden al realizarlo; se sugiere seguir el esquema que se usa para la evaluacin de pacientes adultos, temiendo en cuenta algunas consideraciones.EVOLUCIONSubjetivo.En pediatra el paciente en la mayora de las veces no puede manifestar sus molestias, por ello esta informacin se obtendr directamente de los familiares acompaantes o de las anotaciones del personal de enfermera, donde se anota cmo evolucionan da a da los sntomas o signos agregados, ejemplo como evolucionan las diarreas si se agrega sangre.

Objetivo.Consiste en realizar un examen fsico resumido pero completo, iniciando por la toma de funciones vitales, incluyendo el peso diario, el examen del aparato preferencial (afectado), debe ser profundo consignando las caractersticas y evolucin de los diferentes signos, ejemplo: persiste el murmullo vesicular abolido desde el tercio medio del hemitrax derecho. Cuando el diagnstico no es muy claro como por ejemplo en caso de fiebre persistente de origen desconocido es necesario buscar signos nuevos en el transcurso de los das, por ejemplo presencia de adenopatas que no existan al ingreso.

Apreciacin.Esta informacin se obtiene como producto del anlisis de los tems anteriores y mediante este se podr concluir si el diagnstico y el tratamiento es acertado, lo que se traducir en una buena evolucin del estado general, de lo contrario el paciente puede permanecer igual o peor, lo que indicara que se debe reevaluar el diagnstico y por lo tanto el tratamiento.Plan.Significa como se va a proceder y est en relacin a los datos obtenidos en los items anteriores, por ejemplo si el paciente no va bien y se hace re-evaluacin del diagnstico, se plantearn los exmenes auxiliares y las interconsultas que ayuden a aclarar el problema, tambin puede plantearse cambio de terapetica (antibitico por ejemplo).

GRACIAS