Historia Clnica1. Datos de filiacin

Nombre:Edad:Sexo:Raza: Fecha de nacimiento:Lugar de nacimiento:Lugar de residencia:Religin:Grupo sanguineo:

2. Antecedentes Heredo Familiares:a. Padre:Edad:Escolaridad:Profesin u oficio:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades actuales: SI / NOAlergias:

b. Madre:Edad:Escolaridad:Profesin u oficio:Quin cuida al nio:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Gestas: 0 1 2 3 4 5 6Paras: 0 1 2 3 4 5 6Abortos: 0 1 2 3 4 5 6Cesreas: 0 1 2 3 4 5 6Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:Alergias:c. d. Abuelos paternos:

ABUELOEdad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:ABUELAEdad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:

e. Abuelos maternos:

ABUELOEdad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:

ABUELAEdad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:

f. Hermanos:Edad:Sexo:Enfermedades: SI / NOAlergias:g. Otros familiares:Conviven en la misma casa:Enfermedades:Alergias: h.

3. Antecedentes Personales No Patolgicos:

Producto de que nm. De gestas:12345Complicaciones durante el embarazo:SI / NO ________________________________________Tomo algn medicamento o vitaminas:SI / NO ________________________________________Se tomaron ecografas o registros:SI / NO ________________________ Cuantas _______________Hubo sufrimiento fetal:SI / NO ____________________________________________________Culminacin: _______________________________________________________________________Semanas de gestacin:1____2____3____4_____Duracin del trabajo de parto: ____hrs.____DIASParto eutcico o distcico: Motivos de cesarea: __________________________________________________________________Lloro el producto: SI / NORespiracin del producto:NORMAL / ANORMALComplicaciones neonatales:SI / NO ___________________________________________________Se dio de alta junto con la madre:SI / NO ______________________________________________Da de onfalorrexis: ____ DIAS,Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________a. Alimentacin:Cuantas veces se alimenta al dia: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________Inicio de leche: __________________________________________________________________Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ mesesCuando hubo el cambio a leche entera o de transicin: Edad de ablactacin:_____ mesesCon que se ablacto: _______________________________________________________________Alimentacin actual: ______________________________________________________________Usa bibern o vaso: SI / NO ___ mesevaso ____: SI / NO ___ meses, chupn: ____: meses

Inmunizaciones y fechas de estasVACUNAFECHAVACUNAFECHA

BCG 0TRIPLE VIRAL (SRP) 1 6 aos

SABIN 0 2 4 6ANTISARAMPION

PENTAVALENTE 2 4 6Td 12 aos

DPT 2 4 aosHEPATITS B 2 4 6

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 mesesEdad de denticin: ________________________________________________________________Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________

b. c. Desarrollo psicomotor:Sonrisa social: _______________________Levantamiento de cabeza: ______________Sostenimiento de cabeza: ______________Se sent solo: _______________________Se par con ayuda: ___________________Gate: _____________________________Camin: ____________________________Inicio del lenguaje: ___________________Integracin del lenguaje: _______________Control de esfnteres: _________________Inicio al jardn de nios(as): ____________Primaria: ___________________________Aprovechamiento escolar actual: ________

d. Casa:Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________Servicios de AguaSI / NO LuzSI / NO GasSI / NO DrenajeSI / NO ventilacin:SI / NODonde tiran la basura: _________________Hay pavimentacin en la calle: SI / NO

Donde duerme el nio: ________________Con quin duerme el nio: _____________(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*Tiene peluches: SI / NOColchas de peluche: SI / NOMascotas: SI / NOAlfombras o tapetes: SI / NOCantidad de polvo en la casa: SI / NOCantidad de humedad en la casa: SI / NOPlagas: SI / NO4. Antecedentes Personales Patolgicos:Quirrgicos.Traumatismos.TransfusionalesAlrgicosInfecto-contagiosos.5. Motivo de consulta:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Padecimiento Actual:Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos:Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________Excreta acuosa: SI / NOFiebre: SI / NO __________________________________________________________________Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NODificultad respiratoria: SI / NO------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Evolucion;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Estado actual :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Inicio del padecimiento:(Semiologa de cada sntoma*)Dolor agudo o crnico:SI / NO ____________________________________________________ Sitio: __________________________________________________________________________Irradiaciones: ___________________________________________________________________Intensidad: ______________________________________________________________________Factores causales Factores atenuantes y exacerbantes:Medicamentos utilizados:Resultado de estos:

Sntomas Generales:Astenia:Adinamia:Hiporexia:Prdida de Peso:

6. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:

Respiratorio:Problemas al respirar:Respiracin rpida:Respiracin lenta:

Sonidos al respirar:Secresiones al respirar:Color de esputo:

Cardiovascular:Agitamiento: SI / NOCansancio:Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NOCianosis: SI / NO

Hipertensin: SI / NOHipotensin: SI / NOSoplos cardiacos: SI / NODetencin del crecimiento: SI / NO

Digestivo:Diarrea acuosa: SI / NO Color: SI / NOMoco: SI / NOSangre: SI / NODiarrea slida (estreimiento): SI / NOExcreta normal: SI / NOBilis en la excreta: SI / NOFrecuencia en evacuaciones: SI / NOVmitos: SI / NOForma de expulsar el vomito: Cantidad de vomito:Consistencia del vomito

Genitourinario:Poliuria: SI / NOPolaquiuria: SI / NODisuria: SI / NOSangre: SI / NOOlor: Color:Frecuencia al orinar:Tenesmo vesical: SI / NO Nervioso:Hiperactividad: SI / NOSomnolencia (horas de sueo):Irritabilidad: SI / NOFalta de movimiento: SI / NOPrdida de fuerza: SI / NOCefaleas: SI / NOParesias: SI / NOParestesiasis: SI / NO

Msculo esqueltico:Falta de movimientos: SI / NOMovimientos involuntarios y voluntarios: SI / NOContraccin continua de msculos: SI / NO

Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma como la fiebre): SI / NO

Piel y Faneras:Erupciones (ulceras, fstula, lesiones):Uas:Pelo:Dientes (color, formacin, deformidades):Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea): Glndulas:

Sntomas Generales:Astenia: SI / NO Adinamia: SI / NOAnorexia: SI / NOAtaque al estado general: SI / NOPrdida de peso: SI / NODetencin del crecimiento y desde cuando:Fiebre: SI / NO Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos:BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____ Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______ Cl , K , Na

Tratamiento Utilizado:Medicamentos:

Dosis:

Das de administracin:Alternativa de medicamentos homeopticos:Ultrasonido:Plantas medicinales:

Diagnsticos Previos:

De mdicos familiares del IMSS:

De mdicos de urgencias:De mdicos particulares:

O multitratado:

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES FC FR Temp. T.A. PESOTALLA

E.G. paciente masculino/femenino de ______que se ve en aparentes buenas condiciones de salud,afebril,estable hemodinamicamente, se encuentra conciente y alerta ,con una actitud normal no irritable en posicin decbito,prono,activo y reactivo a estimulos Piel y anexos; pacte q a la inspeccion no se encuentran signos de palidez,cianosis o rubicundez,piel normotermica.Cabeza: Normocefalica, cabello de implantacion normal.Ojos: Pcte con parpados y movimientos oculares sin alteraciones,pupilas isocoricas y normorreactivas, oidos.simetricos, no alteraciones en pabellones auriculares,Conductos auditivos permeables, sin secreciones,Nariz; No se observa desviacion del tabique nasal, no secreciones ni oclusiones nasal boca y faringe: Mucosa oral semihumeda,orofringe no congestivas,lengua humeda de coloracion rosacea con movilidad conservada.Cuello: Cuello movil,sin masas ni adenopatias,tiroides 0A,pulsos carotideosTorax y pulmones: movimientos respiratorios simetricos, expansibilidad conservada, extensibilidad y elasticidad adecuada murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos sin la presencia de soplos sobreaadidos Inspeccin : Simtrico.Palpacin : Expansibilidad y elasticidad conservada.Percusin : Sonoridad conservadaAuscultacin Cardiaca : Ruidos cardiacos rtmicos, regulares,no se auscultan soplos.Auscultacin Pulmonar : Murmullos vesicular conservado en ambos campos pulmonares.Abdomen: blando ,depresible, no doloroso a la palpacion profunda no presencia de masas ni visceromegalias,puntos dolorosos abdominales negativos,ruidos hidroareos presentes.Extremidades, simetricas,pulso perifricos palpables, buena movilidad y sensibilidad, sin presencia de edemas Neurologico; Paciente alerta,activo a estimulosMuscular, conservado

ANALISIS DE LOS SINTOMAS

ANALISIS DE LOS SIGNOS

FORMACION DE LOS SINDROMES

ELABORACIN DE UNA LISTA DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS NECESARIOS PARA CONFIRMAR LOS SNDROMES, Y ANLISIS DE DICHOS EXMENESDIAGNSTICO DIFERENCIAL POR EXCLUSINFORMULACIN DE UN ESQUEMA TERAPUTICO