Historia Clinica Pediátrica Dr Espino

7/24/2019 Historia Clinica Pediátrica Dr Espino

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HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA

SEDE HOSPITALARIA : HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO : Emergencia.

I. ANAMNESIS:

1. DATOS DE FILIACIÓN:- Nm!re" # a$e%%i&": Joseph Jesús Gomez Hernandez- E&a&: 8 años y 1 mes- G'ner: masculino- Ra(a: Mestizo- Fec)a &e nacimien*: 14/08/00!- L+gar &e nacimien*: "ca- L+gar &e $rce&encia: "ca- Dmici%i ac*+a%: #alle $nri%ue &aredes '/(- Re%igi,n: #at)lica *la de los padres+- Gra&&ein"*r+cci,n: ,to primaria- Fec)a&eingre" a% )"$i*a%: 1/0/14- Fec)a&e e%a!raci,n &e %a )i"*ria c%-nica: 1,/0/014 Ti$ &e Hi"*ria C%-nica: mi.ta- In/rman*e:

Milly Hernndez Macedo *madre+cupaci)n: ma de casaGrado de instrucci)n: superior 2el3ono: 5!,,86

- E0amina&r: &ariona #cencho Juan Jos3

. DATOS DE ENFERMEDAD ACT2AL- M*i3 &e cn"+%*a:

- 7olor adominal9- alta de apetito9- 7eposiciones li%uidas9

- Tiem$ &e en/erme&a&: 1 d;as- Frma &e inici:rusca9 C+r": &ro<resi=o- Re%a* crn%,gic:

Madre de% paciente re>ere %ue hace un d;a su hi?o presento dolor de toda

la re<i)n adominal@ tipo c)lico@ de intensidad moderada@ sin irradiaci)n

y %ue no calmaa ni se e.aceraa con nin<una posici)n@ sin s;ntomasconcomitantes y con alta de apetito *la madre re>ere %ue su hi?o no

comi) durante todo ese el d;a+9 l transcurrir las horas el dolor se ue

e.acerandoA con una deposici)n l;%uida@ de apro.imadamente de dos

=asos@ de color amarillento@ sin san<re ni moco@ nie<a >ere@ =)mitos y

tos@ para el dolor la mam le dio un preparado con paico@ %ue le

disminuyo el dolor y nie<a haerle dado al<ún medicamento en el

transcurso de la enermedad9 $n la noche el dolor adominal se

e.acera asta tornarse insoportale@ moti=o por el cual acude a

emer<encia de este hospital a las 11: 45 pm9



- F+ncine" !i%,gica":o Ham!re: disminuidoo Se&: conser=ado9o Orina: - , =eces/d;a@ de caracter;sticas normales9o Hece": en el transcurso de la enermedad hizo una deposici)n

l;%uida@ de apro.imadamente un =aso@ sin san<re ni moco

o S+e4: #onser=ado antes de lle<ar a hospital

5. ANTECEDENTES

a. ANTECEDENTES GENERALES:A%imen*aci,n: =ariada *a predominio de calor;as+

o 7esayuno: leche con panes9o lmuerzo: menestras@ pocas =erduras@ carne de pollo , =eces a la

semana@ carne ro?a =eces a la semana9o #ena: lo mismo %ue el almuerzo

Vi3ien&ao Material : material nole9o &iso : cemento pulidoo 2echo : cemento pulidoo (úmero de haitantes : 5o (úmero de haitaciones : 4o <ua : sio 7esa<Be : sio Cona de la =i=ienda : uranao #rianza de animales : un perro * la crianza del perro es

en la azotea+

H6!i*" Nci3"o lcohol : nie<ao 2aaco : nie<ao 23 : s; o #a3 : s; o ?; : nie<ao 7ro<as : nie<ao 'edantes : nie<a

9Ve"*i&:Duen estado de hi<iene@ =iste de acuerdo a la estaci)n9

!. ANTECEDENTES PERSONALES FISOLÓGICOS:o Prena*a%e":

1. N7 &e cn*r%e" $rena*a%e":! controles. En/erme&a&e" en e% em!ara(: &reeclampsia a los 6

meses5. Me&icaci,n: no recuerda los medicamentos %ue tomo

para la preeclampsia98. E06mene" r+*inari":no re>ere9. Vac+na":completa

. S+"*ancia" *,0ica": (ie<a uso de sustancias t).icas9

o Na*a%e":



1. Par*: 7ist)cico9. L+gar &e% $ar*: hospital 3li. 2orreal=a Guti3rrez95. EG a% nacer:6meses y , semanas98. Ta%%a a% nacer:(o re>ere99. Pe" a% nacer:@0 <rs9. L%an*: no re>ere

;. Cm$%icacine" en e% $ar*: &arto por cesrea por la

preeclampsia9

o P"*na*a%e":1. Lac*ancia ma*erna e0c%+"i3a # a %i!re

&eman&a.Madre re>ere %ue la lactancia e.clusi=a ue

asta los ! meses y tomo leche materna asta los años. Inm+ni(acine": completa9

c. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

o En/erme&a&e" an*erire":ron%uiolitis a los añoso N7 &e )"$i*a%i(acine": nin<unoo O$eracine" <+ir=rgica":(ie<ao A%ergia": (ie<ao Tran"/+"ine": (o re>ere9

&. ANTECEDENTES FAMILIARES:o Ma&re: Ei=a@ de , años@ nie<a enermedades9 Grado de

instrucci)n superior *$nermera+@ su ocupaci)n actual es ama de

casa9o Pa&re: &alo G)mez #oronado@ de 40 años@ nie<a enermedades9

Grad) de instrucci)n superior *dont)lo<o+9o Herman": 2iene hermanos@ actualmente sanos9 $l mayor es

al3r<ico a la eritromicina9o A!+e%" $a*ern": allecieron9 Fos dos padecieron de

hipertensi)n9o A!+e%" Ma*ern": =i=os9 uela tiene diaetes y el auelo es

hipertenso9

II. E>AMEN F?SICO:

1. F2NCIONES VITALES: 2$M&$2: ,69, I $#$(#" #7"#: 5lat/min &F': ,lat/min &$'"( 2$"F: 10/60mmh< $#$(#" $'&"2": ,resp/min9 'M2M$2":

o &eso actual: 4K<ro 2alla actual: 1,8 cmo &eso ideal: 5@5 K<ro 2alla ideal: 16@4 cm9



o &/$: 1!4@8o 2/$:108@6o &/2: 1,9 oesidad9

. ECTOSCOPIA&aciente de se.o masculino%ue no aparenta su edad cronol)<ica@ se

encuentra lúcido y orientado en tiempo@ espacio y persona@ en re<ular

estado <eneral@ en re<ular estado de hidrataci)n en re<ular estado de

nutrici)n9 $n actitud decúito dorsal acti=o@no eril@ %ue?umroso9

Pie% # /anera": 2ur<encia@ elasticidad@ temperatura e hidrataci)n

conser=ada@ no presenta si<no del plie<ue9 &resenta uñas cortas de pies

y manos@ sin estr;as@ super>cie re<ular con caracter;sticas conser=adas@

no presenta irre<ularidades@ llenado capilar menor a se<undos9

Te@i&ce%+%ar"+!c+*6ne :

umento de te?ido deposo con distriuci)n uniorme y sim3trica@ sin

alteraciones

Si"*ema%in/6*ic: (o presenta adenopat;as9

Si"*emam="c+%e"<+e%'*ic: uerza *LLL/LLL+ y tono muscular

conser=ados9 2ro>smo conser=ado9 Mo=imientos articulares conser=ados9

5. E>AMEN REGIONAL:o

Ca!e(a: #rneo normoc3alo@ posici)n central9 "mplantaci)n decaello adecuada@ cantidad de caello moderada9

o O@":• &upilas:sim3tricas@ isoc)ricas de mm de dimetro9• #e?as: de color ne<ro no presenta alteraciones9• &rpados con piel elstica@ mo=ilidad conser=ada@ no

presenta alteraciones ni edema9• &estañas de color ne<ro@ no presenta alteraciones9• #on?unti=as: rosadas9 (o se e=idencia palidez con?unti=al9• Músculos e.traoculares: mo=ilidad conser=ada9• Gloo ocular: c)rneas rillantes sin alteraciones@ escleras

lan%uecinas9• "ris de color marr)n oscuro9 ee?o otomotor conser=ado9

ee?o consensual conser=ado9 ee?o de acomodaci)n

conser=ado9o Nari(:'im3trica9 &ermeailidad nasal@ mucosa rosada y húmeda

con presencia de =ellos9 leteo nasal ausente9 (o presenta

des=iaciones9o O-&": "mplantaci)n adecuada y sim3tricos@ conducto auditi=o

permeale@ memrana timpnica inte<ra9 (o presenta alteraci)n

de audici)n9o ca:



• Faios: sim3tricos y sin alteraciones si<ni>cati=as9• Fen<ua: de tamaño normal sin lesiones@ húmeda y de color

rosada9• roarin<e: am;<dalas normales@ super>cie lisa rosada@ sin

secreciones@ sin tumoraciones9o C+e%%: orma re<ular y sim3trico9 Mo=ilidad conser=ada9 no se

palpan adenopat;as ni tiroides9o A$ara* re"$ira*ri:

1. In"$ecci,n: 2)ra. de constituci)n normal9 7imetros

antero posterior y trans=erso conser=ados9 usencia de

tira?e9 espiraci)n de tipo costal superior9 recuencia

respiratoria: ,resp/min9 Fa amplitud est conser=ada9

etracciones ausentes9. Pa%$aci,n: Eiraciones Eocales #onser=adas9 (o presenta

alteraci)n95. Perc+"i,n: 'onoridad en amos campos pulmonares9 (o se

aprecia zonas de matidez98. A+"c+%*aci,n: Murmullos =esiculares normalespasa ien en

amos campos pulmonares9 (o se escucha ruidos

a<re<ados9

o A$ara* car&i3a"c+%ar.1. In"$ecci,n: (o se aprecia cho%ue de punta9. Pa%$aci,n: (o se palpa cho%ue de punta95. Perc+"i,n: Matidez cardiaca conser=ada98. A+"c+%*aci,n: uidos cardiacos r;tmicos y re<ulares@ de

intensidad moderada9 recuencia de 5lat/min9 usencia

de rote9

o A$ara* &ige"*i3:1. In"$ecci,n: 7istenci)n adominal@ #icatriz umilical

central sin alteraciones9 (o se e=idencia circulaci)n

colateral9. A+"c+%*aci,n: uidos hidroa3reos: 45 . minuto95. Pa%$aci,n: la palpaci)nsuper>cial y prounda hay dolor

moderado en toda la re<i)n adominal@ sin ocalizaci)n del

dolor9 'in presencia de tumoraciones ni hernias9 (o se

palpa reorde heptico9 (o se palpa esplenome<alia9

8. Perc+"i,n: 2impanismo adominal9 Matidez heptica

conser=ada9

o A$ara* Geni*+rinari:1. Geni*a%e" e0*ern":test;culos descendidos9 (o >mosis. Pa%$aci,n: &untos renoureterales: 'uperior * -+ Medio *-+

5. Perc+"i,n: &uño percusi)n lumar ne<ati=o9



o Si"*ema ner3i":1. Ni3e% &e cnciencia: lúcido y despierto9. E"ca%a &e G%a"gB: 15/1595. E3a%+aci,n &e %a /+nci,n m*ra: uerza muscular de

miemros superior conser=ada *LLL/LLL+9 $n miemros

ineriores: uerza muscular conser=ada *LLL/LLL+9ee?os osteotendinosos presentes y conser=ados9

8. E3a%+aci,n &e %a "en"i!i%i&a&: #onser=ada99. E3a%+aci,n &e $are" cranea%e": 'in alteraciones9. Sign" men-nge": usentes9

III. DIAGNÓSTICOo S-n*ma".

1. alta de apetito9

. 7eposici)n l;%uida@ de apro.imadamente de un =aso@ sinsan<re ni moco

o Sign".1. 7olor adominal diuso moderado a la palpaci)n9. 7istenci)n adominal5. uidos hidroa3reos aumentado98. 2impanismo adominal

o Diagn,"*ic "in&r,mic:S-n&rme &%r" a!&mina%.S-n&rme &iarreic.

o Diagn,"*ic $re"+n*i3:

Ga"*ren*eri*i"o Diagn"*ic &i/erencia%

EDAS A%ergia A%imen*aria. In*%erancia a %a %ac*"a. A$en&ici*i"

o P%an &e *ra!a@:-&aciente en oser=aci)n-#ontrol de unciones =itales-#ontrol de unciones iol)<icas9

o E06mene" A+0i%iare"• Hemo<rama completo• $.amen en resco de heces@ #oproculti=o@ Gram de

heces9• rea@ creati=ita• 2ira radioacti=a• $lectrolitos s3ricos• Glucemia

o Tra*amien*.49 limentaci)n: dieta sin restricci)n59 2erapia de ehidrataci)n oral: durante 4 a ! horas!9 F;%uidos a aportar: caseros: a<ua de arroz@ sopa de cereales y pollo

69 ': !0 me% de (a9 7ar tra<os recuentes despu3s de cada e=acuaci)nli%uida dar 100 a 00 ml de a<ua



89 &rei)ticos: lactoacillus@ saccharomyces oulardii9 Fa dosis m;nima es

10I! 10I # al d;a durante 5 d;as9 ntiem3ticos: ondansetr)n@ metroclopramida109 "nhiidores del peristaltismo: Foperamida *contraindicado en menores de

! años+

119 li<oelementos: zinc 0m<19 ntii)ticos dependiendo del a<ente etiol)<ico9

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