HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ECTOSCOPÍA: Paciente varón, de aproximadamente 3 años, aparentemente no grave

I. FILIACIÓN

Apellidos y nombres: V.C.L

Edad: 3 años y 6 meses

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Lugar de nacimiento: Lima

Procedencia: Lima – SJM

Dirección: XYZ

Religión: Católica

Informante: Madre

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 7 dias

Forma Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Síntoma(s) Principal(es): dolor abdominal, lesiones purpuricas, artralgias

Relato cronológico:

Madre refiere que niño hace 7 días comenzó con dolores en articulaciones poliartralgias no simétricos, hace 6 días comienza con lesiones purpuricas leves en miembros inferiores, por lo cual acude a posta donde es medicada con cetirizina y corticoides, luego estas lesiones maculares hipercromicas, continúan progresando en forma ascendente de distribución irregular, de distintos tamaños, acompañado de sintomatología dolorosa, por lo cual acude a HNMA.

Funciones Biológicas

Apetito: conservado

Sed: conservado

Deposiciones: sin alteraciones

Orinas: sin alteraciones

Sueño: sin alteraciones

III.ANTECEDENTES PERSONALES

III.1 FISIOLÓGICOS

PRENATALES

Edad de la Madre: 33 años Paridad: 02

Curso del embarazo: Sin complicaciones

Duración: 38 semanas

NATALES

Tipo de parto: Eutocico Atención: Hospitalaria

Sufrimiento Fetal: no Llanto al nacer: Presente Índice Apgar: no refiere

Peso: 3.800 kg Talla: 50cm PC: no refiere PT: no refiere

Hospitalizaciones: ninguna

POST NATALES

Alimentación

Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva los seis primeros meses, luego tomó fórmula maternizada hasta los dos años de edad.

Destete: 6 meses

Dieta actual: Comida que preparan para la familia (cuatro veces al día, en pequeñas cantidades).

Inmunizaciones recibidas:

Vacunas dosis

VCG + HVB Monodosis recibida

Pentavalente Recibió las tres dosis

completas

APO Recibió las tres dosis completas

Rotavirus Recibió las tres dosis completas

Antineumococo Recibió las tres dosis completas

Influenza Recibió dos dosis

Desarrollo psicomotor

Control cefálico: A los 3 meses de edad

Salta sobre su sitio, dibuja líneas, hace trazos

Desarrollo Adaptativo: construye torres de 6-7 cubos

Desarrollo Social: avisa para ir al baño, no utiliza pañal.

Motricidad: corre y sube escaleras.

Lenguaje: Forma oraciones

Juegos: juega con su hermano mayor.

III.2 PATOLOGICOS

Intoxicaciones: niega Alergias: niega

Accidentes: Niega

Transfusión Sanguínea: Niega

IV ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad Padre: 34 años Estado Salud: aparentemente sano

Edad Madre: 33 años Ocupación: ama de casa Estado Salud: Aparentemente sana

Abuelo paterno: TBC en tratamiento

V ANTECEDENTES GENERALES

Tipo de Construcción: paredes de material noble,

Agua: sí Desagüe: sí Luz Eléctrica: sí Recojo de Basuras: sí

Especificar si la madre trabaja: no trabaja actualmente

VI EXAMEN CLÍNICO PEDIÁTRICO

FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍAF.C: 114x min FP: 114x min F.R: 24 x min T°: 36.5 °C

EXAMEN GENERAL 1. Estado. General: bueno. Estado de Hidratación: adecuado, Estado Nutricional: EutróficoEstado de Conciencia despierto. Actitud: decúbito dorsal activo.Grado de actividad: adecuado

2. PIEL: Lesiones purpuricas en miembros inferiores tanto en región anterior como posterior, esta lesiones se presentaron de manera ascendente, no se presentó en abdomen ni miembros superiores, lesiones desaparecen a la vitropresion Color: trigueño Textura: lisa Signo Pliegue: negativoLlenado capilar: < 2 seg Huella BCG: presente Uñas: rosadas, recortadas, sin lesionesT.C.S: buena distribución, no presenta edemas.

EXAMEN REGIONAL3. CABEZA: Conformación: asimétrico, Fontanela anterior: No palpable, Fontanela posterior: no palpable Suturas: no cabalgamientoCuero cabelludo: negro, liso, de buena implantación y distribución.

4. TORAX: Inspección: simétrico, con respiración abdominalPalpación: piel tibia, no tumoraciones, frémito vocal adecuadoPercusión: diferidoAuscultación: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados

5. CORAZON: Inspección: no se observa choque de puntaPalpación: diferidoPercusión: diferidoAuscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

6. -ABDOMEN: Inspección: Simétrico, no globosoPalpación: Blando depresible, no dolorosoPercusión: timpánicoAuscultación: RHA presentes de buena intensidad

7. EXTREMIDADES:Inspección: Las lesiones purpuricas de tamaño irregular de distribución generalizada en miembros inferiores

VIII DIAGNOSTICO:

Listado de Problemas

Artralgias Lesiones purpuricas

Diagnóstico Sindrómico

- Síndrome Purpurico-

Diagnóstico Presuntivo

Por las lesiones purpuricas, se encuentra las Trombocitopenias y las No trombocitopenias

A) TROMBOCITOPENICAS

Por aumento de la destrucción:Congenitas: Se descarta esta posibilidad pues al nacimiento el niño no presentó ninguna patología relacionada a algún problema de este tipo.

Adquiridas: Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)Colagenopatías

Por disminución de síntesisCongenitas: Se descarta esta posibilidad pues al nacimiento el niño no presentó ninguna patología relacionada a algún problema de este tipo.

Adquirida: Aplasia medularB) NO TROMBOCITOPENIA

De causa vascular: Síndrome de Schonlein-Henoch, Poliarteritis nodosa

IX PLAN DE TRABAJO

Exámenes AuxiliaresHemograma, TTPa, TP, Urea Creatinia

Interconsultas Reumatologia, Dermatologia

X. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Purpura de Schonlein-Henoch

COMENTARIO

El paciente ingresa principalmente por las lesiones purpuricas, asociada a artralgias, por la cual tenemos un síndrome purpurico, hasta allí se puede sospechar en algún problema de función o en número de plaquetas, pero el niño no presento síntomas hemorrágicos ya sea una gingivorragia o epistaxis, con eso aleja la sospecha de un problema de coagulación, donde ya aleja un buen número de patologías, claro que esto se confirmaría con pruebas hematológicas.

Una característica de estas lesiones es que no desparecen a la vitropresion, sumado a las artralgias orientan a una purpura de Schonlein-Henoch, en donde puede tener como antecedente una infección respiratoria, pero este no fue el caso. El paciente concuerda con el perfilo de un paciente de este tipo de síndrome, ya que se presenta en pacientes jóvenes, varones. La artritis del paciente suele ser transitoria y no será erosiva ni dejara secuelas. Lo que si se debe descartar es que tenga alguna manifestación gastrointestinal o renal donde es ahí la gravedad, por ejemplo en la manifestación renal suele ser por lo común asintomática, donde se presentaría una hematuria y proteinuria, al paciente por eso se le solicita pruebas de función renal, las cuales resultaron negativas.

Por lo general es una patología autolimitada, que incluso sin tratamiento puede marchar bien, para lo cual el paciente continuaría solo con reposo sin necesidad de administrar prednisona, que en el caso que fuese grave se emplearía una dosis alta de 1mg /Kg. Además se debe estar atento a algún síntoma como dolor abdominal que podría sugerir que el caso se agrava.

El paciente se le solicita interoconsulta a dermatología, aunque por lo general esta lesiones tienden a desparecer sin dejar ninguna marca de lesión.

La interconsulta a reumatología, además hay pacientes en un porcentaje pueden presentra de nuevo la enfermedad

PRONOSTICO

Bueno

RESUMEN

Paciente de tres años sin antecedente de importancia ingresa por cuadro de lesiones purpuricas de distribución en miembros inferiores asociado a artarlgias, de pronostico bueno.

Bibliografía:

Atlas en color y sinopsis de Dermatologia Pediatrica. Kane. Mc Grill. 2004

www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13- purpura -SH.pd