HISTORIA CLINICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Edad:

Fecha de nacimiento Sexo:

Raza: Religión: Natural: Procedencia: Domicilio: Teléfono:

Ocupación

Colegio Grado de instrucciónFecha de ingreso: F. Realización HC:

Realizada por: Melany Esteban Barzola Tipo de historia: Persona Responsable: Informantes:

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:

Síntoma (s) Principal (es):

Historia de la Enfermedad (Relato):

FUNCIONES BIOLÓGICASApetito: Sed: Deposiciones: Orina: Sueño:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOSPRENATALES:Edad de madre:Educación: Gesta-Paridad:Número Controles prenatales: Lugar: G. sanguíneo de la madre: Alimentación: Enfermedades: Medicación: Otros: NATALES: Tipo de parto:

Eutócico Distócico # de semanas: Peso al nacer: Talla al nacer: Perímetro cefálico:

Atención: Lugar de atención:

Llanto al nacer:

APGAR: no precisa Reanimación: NOComplicaciones: Hospitalización: Alta con la madre: G. sanguíneo del hijo: POSTNATALES:L. Materna Exclusiva: L. Artificial: L. Mixta: Destete: Inicio de ablactancia:

Que comió y cantidad: Que come ahora

Tipo alimentación: Inmunizaciones:

BCG: HvB: Pentavalente (DPT+ Influenza tipo B+ HvB)

o 1ra, 2da y 3ra dosiso DPT: 1er y 2do refuerzo

Rotavirus: 1ra, 2da dosis Polio: 1ra, 2da y 3ra dosis Antineumocócica: 1ra, 2da y 3ra dosis Influenza 1ra y 2da dosis SPR: 1ra dosis y refuerzo Antiamarilica: 1ra dosis Influenza+ Antineumocócica: en el 2do 3er y 4to año

Desarrollo psicomotor: o Cuando sostuvo la cabeza: o Cuando se sentó: o Cuando camino: o Cuando sonrió: o Cuando habló:

Control esfínter anal vesical: PERSONALES PATOLOGICOS

E. Diarreica: I. Respiratoria: Otras enfermedades:

Intoxicaciones: Alergias: Operaciones: Accidentes:

Hospitalizaciones previas:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad Padre: Ocupación: Estado salud: Edad Actual de la Madre: Ocupación: Estado salud: Otros familiares:

Tipo de vivienda: Personas/dormitorio: Recolección de basura: Estado Socio Económico: Otros:

Crianza de mascotas: Servicios: Agua ( ) Desagüe ( ) Luz ( )

EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA1. ESTADO GENERAL E. Hidratación: E. Nutricional:

E. Conciencia:

Facies: Posición:

P. Arterial: F. Cardiaca: F. Respiratoria: Peso:

Talla: P. Braquial: P. Cefálico: P Abdominal:

P. Torácico: Temperatura: S. Corporal: Oximetría:P/E: Normal T/E: P/T: IMC:2. PIEL

Color: Mestizo Temperatura: Tibia Textura y grosor: delgada y lisa

TCSC: sin alteraciones Edema: No S. Pliegue: Negativo

Llene capilar: <2s Huella BCG: Presente Uñas: sin alteracionesOtros: ---

3. CABEZA Conformación: Normocefalo Fontanela anterior: cerradaCabello: Buena implantación de distribución y cantidad de acorde a la edad. No alopecia, no fragilidadCara: sin alteracionesOtros

4. OJOS Simétricos: SiMóviles : SiEstrabismo: NOTono ocular: sin alteraciones Escleróticas: palidez Conjuntivas: sin alteracionesPupilas:

Izquierda: reflejo fotomotor normal

Derecha: normal, reflejo fotomotor normal

Otros

5. NARIZConformación: Mesorrino Aleteo: No Secreciones: NOOtros: ---Pirámide nasal:

6. OIDOS

Conformación: sin alteraciones

Otoscopía: ---

Implantación: sin alteraciones

Otros:

S. Trago: negativo

7. BOCA

Simétrica: si Móvil: sin alteraciones Labios: sin alteraciones

Lengua: sin alteraciones

Encías: sin alteraciones

Mucosas: hidratadas

8.FARINGE Congestiva: NO Amígdala: sin alteraciones

Úvula: sin alteraciones Otros:---

10. TORAXInspección: Sin alteraciones, no estrías, no circulación colateral ni tirajes, tipo de respiración:____Palpación: vibraciones vocales _____ en _____Percusión: ____ _____________en _____Auscultación: Murmullo vesicular ______ en bases de __________

11. CORAZÓN Inspección: __________, pulso:______

Palpación: ________ se palpa choque de puntaAuscultación: sin alteraciones, no ruidos agregados12. ABDOMEN Inspección: sin alteraciones

Palpación: sin alteracionesPercusión: Matidez en cuadrante superior derecho e inferior izquierdoAuscultación: ruidos hidroaereos presentes13. GENITALES Inspección: sin alteracionesOtros

14. RECTAL Inspección: Otros

15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Inspección: sin alteraciones

Palpación: sin alteracionesM. Ortolani: negativo Asimetría de pliegues: no16. LINFÁTICOS Región: sin alteracionesNúmero: --

Tamaño: --

Movilidad: - Consistencia: -Adhesión: -

Color de piel: --

17 .NEUROLÓGICO Apertura ocular: 4Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6 Glasgow inicial: 15

Reflejos: hiporeflexia en rodilla izquierda Sensibilidad: sin alteracionesParesia / plejia : no Mov. Involuntarios: no

Rigidez cervical: no Signos meníngeos: no

Alteración de pares craneales: 1. Olfatorio2. Óptico3. Motor ocular común4. Patético5. Trigémino6. Motor ocular externo7. Facial8. Vestíbulo coclear o estato acústico9. Glosofaríngeo

10. Vago o neumogástrico11. Espinal12. Hipogloso

Otros18. MADUREZ SEXUAL

Diagnostico Sindromico:

Diagnóstico Patológico:

Diagnósticos diferenciales:

Diagnóstico Nutricional: