Historia Clinica Recomendaciones
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“ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y SU IMPLICANCIA MEDICO-LEGAL EN LA
CONSULTA EXTERNA”
““HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA”
Carlos Hugo Escudero
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “JOSE M. PENNA”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“La historia clínica irregularmente confeccionada,
resulta un medio de prueba de escasa eficacia
frente aun cuadro general de graves, precisas y
concordantes presunciones de conducta omisiva y
deficiente del servicio de salud brindado por la
entidad sanatorial demandada.”
SALA II –CCIV Y COM SAN ISIDRO 4/5/90 “A.Y.C/SSL”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“El descuido, la desprolijidad, la ilegibilidad y lo
incompleto de los registros de una historia clínica,
crean forzosamente, en presencia de un daño
cierto, una presuncion de culpa”
SALA G CNCIV 25/6/81 “A.O.C/S”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“Se sustrae al imperativo legal de obrar "con prudencia
y pleno conocimiento de las cosas" (art. 902 del C.C.) el
profesional médico que no satisface las exigencias que
debe contener una historia clínica limitándose sólo a
reflejar en ella la atención del paciente.”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“La historia clínica no es el simple relato, la decisión
de una enfermedad aislada; comprende además el
comentario, las consideraciones del médico al
terminar de analizar el enfermo y valorar los datos
recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa,
completa y metódicamente realizada y su confección
incompleta constituye presunción en contra de la
pretensión eximitoria del profesional.”
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“Ante una historia clínica bien confeccionada, que
da cuenta de las secuencias médicas acaecidas y
que no ha sido impugnada por los accionantes, no
cabe sino atenerse a lo allí expresado y rechazar
así la responsabilidad médica que imputan los
actores en base a la mala praxis en la práctica de
parto.”
SALA I – CCIV Y COM LDZ 3/9/91
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION
“Para determinar la existencia de responsabilidad
médica por daños ocasionados al paciente es
necesario no aferrarse a la historia clínica, pues
por el sólo hecho de que ciertos datos no consten
en ella, no significa ineludiblemente que se obró
con negligencia”
SALA D – CNCIV 30/9/81
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
3º CONGRESO INTERN. DERECHO DE DAÑOSMAYO DE 1993
“OBLIGATORIEDAD DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA:
COMPLEJIDAD
LEGIBILIDAD
VERACIDAD
INTEGRALIDAD
TEMPORALIDAD
SIN SIGLAS Y/O ABREVIATURAS
FIRMA Y ACLARACION
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
REGIMEN LEGAL
1. CONST. NAC.: ART 43 – HABEAS DATA – LEY 25326/2000
2. CODIGO CIVIL – CODIGO PENAL
3. LEY 22914/83 INTERN. SALUD MENTAL
4. LEY 17132/67 - DEC. REGL. 6216/67
5. LEY 153/99 – DEC. 208/2000 C.A.B.A.
6. LEY 448/2000 (ART.12 INC. E)
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
REGIMEN LEGAL
7. RESOL. 648/86 MSYAS
8. DEC. 4182/85 CAP. FED.
9. LEY 25506/2001 FIRMA DIGITAL
10. LEYES PROVINCIALES – ANALOGIA
11. CODIGOS DE ETICA
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS
"En la generalidad de los casos el médico se limita a satisfacer una
obligación de medios, ya que se compromete a una conducta
diligente, cuidadosa, prudente y científica, apuntada a la cura o al
mejoramiento del enfermo. Pero en los de excepción -que no son
pocos- el profesional médico debe garantizar un resultado que
importe la obligación de obtener una finalidad determinada,
precisamente, con anterioridad a la intervención. Ello, sería el caso
de los anatomapatólogos, laboratoristas de análisis,
intervenciones quirúrgicas simples y especialmente las que
integran la cirugía plástica, comprensiva de la reparadora y
estética“ CNC., Sala I, LL.,1991-A-14
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS
"La obligación del hospital de extraer las secreciones a un niño
recién nacido, es una obligación de resultado, al margen del
diagnóstico y tratamiento, que seria de medios.“
C.N.C.C.F., Sala 1ra., 27/9/90, G., J. y otra C/ HMC y otros, Jurispr.
Argent., 9/12/92
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
RECONOCER1. EDAD DE LOS PACIENTES
A. INFANCIA: Se hace lo que se puede y no se hace lo que
no se puede – PATERNALISMO
B. ADOLESCENCIA: Se hace lo que no se quiere y no se hace
lo que se debe
C. ADULTEZ: Se hace lo que se quiere y no se hace lo que no
se debe
D. VEJEZ: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se
puede – RESPETO DE LA AUTONOMIA
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
RECONOCER
2. OBSTACULOS EN LA RELAC. MEDICO - PACIENTE
A. INFANCIA: Los padres
B. ADOLESCENCIA: La madre y la rebeldía
C. ADULTEZ: Estupidez del médico y del paciente
D. VEJEZ:
PACIENTE: Convertirse en expertos en resignación
MEDICO: Convencerse que la inmortalidad no existe
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RECONOCER
3. LENGUAJE DE LOS PACIENTES:
VERBAL – GESTUAL
“ El dato más importante se da cuando se está despidiendo”
4. ANAMNESIS PLAGADA DE DATOS SECUNDARIOS
5. TRATAR DE SABER CUAL HA SIDO EL MOTIVO Y LA INTENCION DE LA CONSULTA
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
1.Consigne el diagnóstico presuntivo y por lo
menos dos opciones probables, y
fundamente científicamente su
presunción.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
2. Fundamente el pedido de cada práctica
diagnóstica o terapéutica.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
3. Fundamente cada cambio de tratamiento.
Si se trata, por ejemplo, del uso empírico
de un antibiótico, explique por qué no se
pudo recuperar el germen causal y el por
qué de la rotación de antibióticos.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
4. Indique si está adoptando las normas de
un protocolo o guía de diagnóstico y
tratamiento, o las pautas de un consenso
(nacional, internacional o multicéntrico).
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
5. Fundamente el uso de medicamentos de
alto costo. Tenga a mano la bibliografía
científica adecuada para cuando deba
discutir el tema con el médico auditor
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
6. Conozca el costo de las prácticas que
solicita y de los medicamentos que indica.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
7. Anote todas las demoras en las conductas
imputables al financiador (demora en la
provisión de autorizaciones, prótesis,
traslados del paciente, etc.). Anote día y
hora en que formuló el pedido y a quién, y
continúe anotando en la historia las
sucesivas respuestas sobre el tema.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
8. Anote clara y detalladamente las
indicaciones médicas, repítalas diariamente
y no escriba «iguales medicaciones».
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
9. Justifique la repetición de un estudio
diario aunque parezca obvio
(p. ej. glucemia en un diabético).
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
10. No use corrector blanco. Si ha cometido un
error táchelo con una línea fina que
permita leer lo que está escrito debajo,
consigne fecha y hora de la corrección y
firme al lado de la corrección. Luego
escriba y firme a continuación la indicación
correcta.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
11. Evite escribir «alta probable», «se espera
interconsulta», «sin novedad», «alta
mañana».
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
12. Evite abreviaturas y siglas, excepto las de
uso muy generalizado. (No use por ejemplo
TEP a causa de TVP, para expresar
tromboembolismo pulmonar a causa de
trombosis venosa profunda).
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
13. Anote dia y hora en que solicita una
interconsulta. Anote sus discrepancias con
los interconsultores
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
14. Lea todo lo que escribe el medico
residente y firme la historia clínica.
Registre conclusiones de ateneos.
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
CONFECCION - CONSEJOS
15. Si la internación se prolonga justifique en
la historia clínica